徐曉作 李素蘋 項光博 金珍木 陳楊暢 章麗和 方榮偉

維生素D作為脂溶性維生素，不僅調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，而且具有免疫調(diào)節(jié)的作用。有研究表明，維生素D通過與細(xì)胞表面的維生素D受體（VDR）結(jié)合發(fā)揮抗增殖和免疫抑制作用，可能參與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的發(fā)病[1]；而多項研究表明在SLE患者中，尤其是狼瘡活動的患者，體內(nèi)維生素D的水平較非狼瘡活動以及正常人明顯降低[2-3]，提示維生素D可能與SLE的發(fā)病相關(guān)。SLE患者中，普遍存在維生素D的缺乏，但是維生素D缺乏或不足是否與病情活動度、臟器損害相關(guān)，目前國內(nèi)外的研究仍有爭議。血清中維生素D的主要循環(huán)形式是25-羥基維生素D（25-OH-D），常被用來判定個人體內(nèi)維生素D的水平[4]。因女性患者更易發(fā)生SLE，筆者測定女性SLE患者血清25-OH-D水平，分析其與SLE疾病的相關(guān)性，探討25-OH-D在SLE疾病發(fā)生、發(fā)展中可能的作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院風(fēng)濕免疫科2015年1月至2017年1月收治的女性SLE患者75例，年齡20～66（35.75±15.75）歲；病程1～23年，中位數(shù)為5年。診斷均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除合并其它自身免疫性疾病、營養(yǎng)不良和近3個月應(yīng)用骨化三醇、鈣劑的SLE患者。采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）評分方法將患者病情分為3個等級[6]：非活動組（SLEDAI≤4）20例（26.67%），輕度活動（SLEDAI 5～9）25例（33.3%），重度活動（SLEDAI≥10）30例（40%）。選取我院同期體檢的健康女性70例作為健康對照組，年齡20～69（33.26±14.56）歲。兩組間年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 收集研究對象的年齡、病程、使用激素的時間和劑量以及是否使用羥氯喹；常規(guī)方法檢測補(bǔ)體C3（C3）、補(bǔ)體 C4（C4）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺素（PTH）、24h尿蛋白定量。25-OHD檢測方法：所有研究對象在收集齊基本資料的當(dāng)天上午 8：00～9：00 空腹肘部抽取靜脈血 4ml，分離血清，-80℃保存。實驗報告當(dāng)天取出，血清在室溫平衡至25℃，采用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，按Roche Diagnostics GmbH公司25-OH-D檢測試劑盒說明書操作，血清25-OH-D的水平分為3個級別：＜10ng/ml定義為缺乏、10～29ng/ml為不足、≥30ng/ml為正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；危險因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間血清25-OH-D水平的比較 SLE組25-OH-D水平為（15.51±8.97）ng/ml，較健康對照組[（23.15±7.75）ng/ml] 明顯低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0003）；SLE 組中25-OH-D不足或缺乏的比例占84.0%，其中不足43例（57.3%），缺乏20例（26.7%）。

2.2 不同血清25-OH-D水平女性SLE患者激素等藥物使用情況的比較 25-OH-D水平與治療之間的關(guān)系見表1。表1提示，25-OH-D的水平越低的患者，激素使用的劑量越大（F=5.69，P=0.03），時間越長（F=3.51，P=0.04），使用羥氯喹者所占比例趙低（P＜0.05）。

表1 不同血清25-OH-D水平女性SLE患者激素等藥物使用情況的比較

2.3 女性SLE患者中25-OH-D水平與其他因素的相關(guān)性分析 結(jié)果提示C3、C4、血清P、ALP、PTH與25-OH-D水平均無相關(guān)性（均P＞0.05）；SLEDAI評分的疾病活動程度和血清25-OH-D水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.61，P＜0.05），骨代謝指標(biāo)中Ca和25-OH-D水平呈正相關(guān)（r=0.247，P＜0.05）；24h尿蛋白定量與 25-OH-D 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.37，P＜0.05）；使用激素的劑量、時間和25-OH-D水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.68、-0.74，均P＜0.05）；羥氯喹的使用與25-OH-D水平無相關(guān)性（r=0.67，P＞0.05）。詳見表 2。

表2 女性SLE患者中25-OH-D水平與其他因素的相關(guān)性分析

2.4 不同25-OH-D水平和SLEDAI的分析 logistic回歸分析顯示女性SLE患者中25-OH-D不足組與25-OH-D正常組相比，SLE活動較非活動發(fā)生的概率無統(tǒng)計學(xué)意義；25-OH-D缺乏組與25-OH-D正常組相比，SLE活動較非活動發(fā)生概率明顯增加，將年齡、病程、激素使用與否引入logistic回歸方程校正后仍有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 不同25-OH-D水平和SLEDAI的分析（例）

3 討論

維生素D作為類固醇激素，人體中維生素D的來源主要是皮膚中的D3在B型紫外線照射下轉(zhuǎn)換成維生素D3，通過肝腎的相關(guān)酶轉(zhuǎn)換成具有生物活性的維生素D；活性的維生素D通過與VDR結(jié)合，在調(diào)節(jié)Ca、P代謝同時，還可參與免疫應(yīng)答，通過抑制DCs和Th1細(xì)胞分化，抑制自身免疫，增加T調(diào)節(jié)細(xì)胞，減少自身抗體產(chǎn)生，減少炎癥調(diào)節(jié)介質(zhì)釋放，重建免疫耐受，抑制自身免疫性疾病的發(fā)生[7-8]；目前認(rèn)為SLE的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、激素和免疫因素等有關(guān)，維生素D缺乏可能是其中一個重要的因素；Suzan等[9]報道維生素D在SLE患者中明顯降低，Abaza等[3]亦研究顯示SLE患者中維生素D明顯降低，不僅和SLE活動相關(guān)，還與臟器的損傷相關(guān)；本研究顯示，25-OH-D水平在女性SLE患者中較正常人更低，SLE組中25-OH-D不足或缺乏的比例占84%，與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致[2，10]。SLE中維生素D明顯降低的可能影響因素有：（1）狼瘡患者的光敏及應(yīng)用防曬霜或穿防曬衣；（2）腎功能不全影響維生素D的活化；（3）維生素D自身抗體的產(chǎn)生；（4）激素的應(yīng)用；可能是維生素D缺乏的因素[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在SLE活動組中，25-OH-D水平與SLEDAI呈負(fù)相關(guān)，25-OH-D缺乏組和25-OH-D正常組相比，增加SLE活動的風(fēng)險，約6倍，在回歸方程中引入年齡、激素、羥氯喹的使用等，發(fā)現(xiàn)25-OH-D為狼瘡活動獨(dú)立的危險因素，提示25-OH-D水平可能和SLE活動相關(guān)，25-OH-D在SLE發(fā)病機(jī)制中可能扮演著重要角色。本研究發(fā)現(xiàn)25-OH-D不足組和正常相比在SLE活動上無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究僅將狼瘡分為活動與非活動導(dǎo)致的分層差異有關(guān)，這與Abaza等[3]研究基本一致，但Redlich等[13]發(fā)現(xiàn)在狼瘡患者和對照組中25-OH-D水平無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與其選擇的實驗組僅為輕度活動有關(guān)；Michelle等[14]研究表明，補(bǔ)充維生素D能減少SLEDAI評分，并減少尿蛋白定量，也說明補(bǔ)充維生素D可能對狼瘡有益；研究表明，在10：00～15：00 間 2 次/周，每次約 5～30min 的日光照射能滿足人體維生素D的合成[15]。維生素D參與SLE發(fā)病的可能機(jī)制為：患者存在自身免疫性疾病發(fā)生的遺傳易感性，在維生素D缺乏下，VDR表達(dá)減少，導(dǎo)致對Th1CD4T細(xì)胞、細(xì)胞因子和樹突狀細(xì)胞分化的抑制減少，對IFN的信號表達(dá)抑制減少，導(dǎo)致免疫耐受的缺失，B細(xì)胞和IFN過度激活，產(chǎn)生大量自身抗體，導(dǎo)致組織損傷和出現(xiàn)相應(yīng)的 SLE 臨床癥狀[1，16]。

本研究結(jié)果顯示，C3、C4等和25-OH-D水平無相關(guān)性，與Abaza[3]研究顯示的C4是25-OH-D的負(fù)相關(guān)因素不一致，可能與研究方法及選擇的人群不一致有關(guān)，也提示補(bǔ)體及相關(guān)骨代謝指標(biāo)和SLE中25-OH-D水平的相關(guān)性還有爭議；本研究發(fā)現(xiàn)24h尿蛋白定量、使用激素和25-OH-D水平均呈負(fù)相關(guān)。有研究表明，激素能誘導(dǎo)骨質(zhì)破壞，抑制骨生長，阻止骨細(xì)胞增殖，激活破骨細(xì)胞，影響骨代謝，糖皮質(zhì)激素引起骨丟失的基本病因可能與糖皮質(zhì)激素直接抑制骨形成和間接影響腸鈣吸收和尿鈣排泄以及趨鈣激素的水平有關(guān)[17-18]。雖然糖皮質(zhì)激素和維生素D代謝的關(guān)系尚有爭議，但大部分研究認(rèn)為激素對維生素D有負(fù)性調(diào)節(jié)作用，Godschalk[19]發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可降低VDR數(shù)目，提示這可能是糖皮質(zhì)激素抗維生素D作用的機(jī)制；本研究顯示24h尿蛋白定量與25-OH-D水平呈負(fù)相關(guān)，腎臟損傷時，維生素D賴以激活的1-α羥化酶位點(diǎn)減少，導(dǎo)致活化維生素D減少，提示缺乏維生素D可能加重SLE的腎損傷，Michelle等[14]對1 006例SLE患者，隨訪128周，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的SLE患者尿蛋白肌酐清除率減少了2%。

本研究為橫斷面研究，難以確定因果關(guān)系，且樣本量較小，選取的對象為女性，可能存在一定的偏倚；SLE是免疫性炎癥為主要表現(xiàn)的一種彌漫性結(jié)締組織病，維生素D作為一種免疫抑制因子，可能參與SLE的發(fā)病及疾病活動，25-OH-D可能和使用激素、腎臟損害相關(guān)，25-OH-D水平的下降可能預(yù)示SLE的活動程度，但25-OH-D是否是SLE的病因尚需將來選取初治的SLE的大樣本人群，并將SLE活動度分層，排除應(yīng)用鈣、激素以及影響維生素D吸收及活化的因素、光照、飲食等因素后進(jìn)一步研究。

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