祝貴州 李玉紅 何銳 丁倩男 茹國美

低血容量時中心靜脈壓（CVP）下降，而快速輸注液體可引起CVP上升。因此，CVP曾長期作為反映心血管系統(tǒng)充盈壓的經(jīng)典指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。然而，近年來，患者的臨床結(jié)局更受關(guān)注，研究顯示：容量負(fù)荷后，心臟每搏輸出量（SV）增加≥10%，稱之為容量治療有反應(yīng)性，反之為容量治療無反應(yīng)性，而容量治療有反應(yīng)性是容量治療的前提[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，CVP預(yù)測容量治療反應(yīng)性的價值有限，SV預(yù)測容量治療反應(yīng)性更為可靠[4-8]。另一項研究表明，容量治療中，當(dāng)CVP增加超過3mmHg時需要減少液體輸入[4]。近10年來，雖然CVP作為容量治療的經(jīng)典指標(biāo)受到質(zhì)疑[9]，但是，目前不能確定是否可以作為SV的輔助指標(biāo)。除了SV，還有其它指標(biāo)也可以預(yù)測容量治療的反應(yīng)性，研究顯示心臟每搏輸出量變異（SVV，即心臟在每個呼吸周期中每次心跳時心臟輸出量的變異），其值超過13%表明患者容量不足，可能對容量治療有反應(yīng)性[10-12]。筆者選擇全麻下胃腸外科腫瘤手術(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)后給予3次膠體容量負(fù)荷，比較SV、SVV和CVP值的變化，探討CVP聯(lián)合SV作為容量治療反應(yīng)性預(yù)測指標(biāo)的臨床價值，同時探索SVV與SV對容量反應(yīng)預(yù)測的一致性，為臨床容量治療監(jiān)測指標(biāo)的選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年7月至2013年3月?lián)衿谠谌橄滦形改c惡性腫瘤根治術(shù)患者80例，男52例，女 28 例，年齡 37～75（56±13）歲，體重 42～76（60±8）kg，BMI 18～25，ASAⅠ～Ⅱ級。排除凝血功能障礙、慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及房顫患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會討論通過，所有患者或者監(jiān)護(hù)人并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食，術(shù)前不用藥，均為早晨第1臺手術(shù)。入手術(shù)室后面罩吸氧（2～4L/h），靜脈置管用于輸注液體和靜脈給藥，橈動脈置管用于血流動力學(xué)監(jiān)測。在局麻藥和咪唑安定鎮(zhèn)定下給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于CVP監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：利多卡因0.1mg/kg、芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.1mg）3～5μg/kg、丙泊酚（意大利阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：500mg）由微量泵 Graseby 3500（內(nèi)含 Marsh 藥代動力學(xué)參數(shù)，英國Graseby公司）靶控輸注，選擇血漿靶濃度3～4μg/ml、肌松藥笨磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：40 mg）0.2mg/kg緩慢靜脈注射，誘導(dǎo)5 min后置入氣管導(dǎo)管。機(jī)控呼吸參數(shù)：潮氣量8 ml/kg、呼氣末正壓（PEEP）3cmH2O、呼吸頻率 12次/min、吸呼比 1∶2、維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于 36～44mmHg。麻醉維持藥物以1%～2%七氟烷、丙泊酚靶控輸注2～3μg/ml、芬太尼0.10～0.20 μg/（kg·min），肌松藥根據(jù)需要間斷靜脈注射，麻醉深度維持BIS值40～60。維持體溫35.5～36.5℃。

1.2.2 容量治療方法 麻醉誘導(dǎo)前和誘導(dǎo)期間無液體輸注，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后穩(wěn)定10min開始第1次容量負(fù)荷，每例患者實施3次容量負(fù)荷，每次7min內(nèi)恒速輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比有限公司，規(guī)格：500ml）或乳酸林格液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格：500ml）3ml/kg。容量負(fù)荷期間患者保持平臥位，不進(jìn)行任何操作，除了輸注麻醉藥物，無其它液體輸注。治療期間，若收縮壓＜65mmHg，予靜脈注射麻黃堿 5～10mg；心率（HR）＜50 次/min，給予靜脈注射阿托品0.5mg。試驗結(jié)束后開始外科手術(shù)。效果判斷：容量負(fù)荷的目標(biāo)是患者的容量狀態(tài)位于Frank-Starling曲線的頂端，因此容量負(fù)荷后，SV增加≥10%表明患者對容量治療有反應(yīng)性，而SV增加＜10%表明患者對容量治療無反應(yīng)性[10]。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) FloTrac換能器（美國愛德華公司）連接到橈動脈，信息傳遞到Vigileo監(jiān)護(hù)儀（軟件版本3.6，美國愛德華公司），通過采集動脈波形自動計算SV和SVV。其它測量指標(biāo)包括CVP、心電圖（ECG）、HR、脈搏氧飽和度（SpO2）和有創(chuàng)血壓（IBP）等。CVP值在麻醉誘導(dǎo)前校準(zhǔn)零點，零點位置位于腋前線與第四肋間隙交叉處。血流動力學(xué)指標(biāo)通過麻醉機(jī)工作站監(jiān)護(hù)儀（荷蘭Detex-Ohmeda公司）獲得，所有監(jiān)測指標(biāo)分別在麻醉誘導(dǎo)前后、第1次容量負(fù)荷之前、每次容量負(fù)荷完畢后5min采集并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.5統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)（α）為0.05。以SV為參照標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線計算CVP和SVV預(yù)測患者對容量治療有反應(yīng)性的靈敏度和特異度，預(yù)測強(qiáng)度以ROC曲線AUC表示。SVV與SV預(yù)測容量治療有反應(yīng)性的一致性采用Cohen’s kappa分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 容量負(fù)荷期間SV和CVP的變化特征 3次容量負(fù)荷SV增加分別為15.2%、10.4%和3.5%，CVP相應(yīng)變化值分別為+0.6、+0.7和+0.9mmHg。3次容量負(fù)荷后，SV增加≥10%的患者分別占67.4%（54例）、46.5%（38例）和23.3%（18例）。

2.2 容量負(fù)荷期間CVP和SVV變化特征 隨著液體輸注，CVP值和SVV變化趨勢相反，前者增加，后者下降。對第1次容量負(fù)荷有反應(yīng)者麻醉誘導(dǎo)前CVP明顯低于無反應(yīng)者（4.2mmHg vs 5.6mmHg，P＜0.01）；并且對每次容量負(fù)荷有反應(yīng)者，其CVP均低于無反應(yīng)者（P＜0.05），見圖1；完成3次容量負(fù)荷后，對容量有反應(yīng)者CVP值也明顯低于容量無反應(yīng)者（7.2mmHg vs 5.6mmHg，P＜0.01）。所有患者3次容量負(fù)荷之前的SVV 值分別是（15.8±5.8）%、（12.0±4.1）%和（9.7±3.2）%；并且對每次容量負(fù)荷有反應(yīng)者，其SVV值均高于無反應(yīng)者（P＜0.05）；完成3次容量負(fù)荷后，有反應(yīng)者SVV值仍然顯著高于無反應(yīng)者（15.1%vs 10.4%，P＜0.01）。見表1。

圖1 3次容量負(fù)荷中對容量負(fù)荷有反應(yīng)者與無反應(yīng)者CVP比較

2.3 容量負(fù)荷有反應(yīng)者與無反應(yīng)者CVP變化值的比較對第2次容量負(fù)荷有反應(yīng)者，麻醉誘導(dǎo)前與第1次容量負(fù)荷后的ΔCVP低于無反應(yīng)者（1.3mmHg vs 2.1mmHg，表2中A和C合并與B和D合并比較，P＜0.05）。對第1次容量負(fù)荷有反應(yīng)者中，對第2次容量負(fù)荷有反應(yīng)者其麻醉誘導(dǎo)前-第1次容量負(fù)荷后以及麻醉誘導(dǎo)前后的ΔCVP顯著低于無反應(yīng)者（均P＜0.01），見表2。對第2次容量負(fù)荷無反應(yīng)者，而對第3次容量負(fù)荷有反應(yīng)者麻醉誘導(dǎo)前、第2次容量負(fù)荷后以及第2次容量負(fù)荷前后的 ΔCVP 高于無反應(yīng)者（C1 vs D1，P＜0.05或 0.01），見表3。

表1 3次容量負(fù)荷中對容量負(fù)荷有反應(yīng)者與無反應(yīng)者CVP、SVV值比較

表2 第2次容量負(fù)荷期間CVP變化值的比較

表3 第3次容量負(fù)荷期間CVP變化值的比較

2.4 CVP對容量治療反應(yīng)性的預(yù)測作用 對每次容量負(fù)荷之前的CVP值繪制ROC曲線，其中第1次容量負(fù)荷之后的CVP值為5.5mmHg，AUC 為0.64（95%CI：0.52～0.77），第2次容量負(fù)荷之前的CVP值6.5mmHg，AUC 為 0.74（95%CI：0.63～0.85），而第 3 次容量負(fù)荷之前的 CVP 值為 7.5mmHg，AUC 為 0.64（95%CI：0.50～0.78），見圖2。對前一次容量負(fù)荷無反應(yīng)性，“CVP值不變”對下一次容量負(fù)荷有反應(yīng)性的預(yù)測概率顯著高于“CVP值升高”（48%vs 9%，P＜0.01）；此時單純依賴“SV”對下一次容量負(fù)荷沒有反應(yīng)性的預(yù)測概率顯著低于“SV＋CVP”（75%vs 91%，P＜0.01）。而對前一次容量負(fù)荷有反應(yīng)性，CVP對下一次容量負(fù)荷反應(yīng)性預(yù)測沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

圖2 容量負(fù)荷前不同的CVP值對容量負(fù)荷反應(yīng)預(yù)測的ROC曲線

表4 CVP聯(lián)合SV與單獨(dú)SV對下一次容量負(fù)荷反應(yīng)性預(yù)測概率的比較

2.5 SVV與SV對容量治療反應(yīng)性預(yù)測作用的一致性對每次容量負(fù)荷之前的SVV值繪制ROC曲線：第1次容量負(fù)荷之后的SVV值為13.5%，AUC為0.72（95%CI：0.61～0.83），第2次容量負(fù)荷之前的SVV值11%，AUC 為 0.74（95%CI：0.55～0.78），而第 3 次容量負(fù)荷之前的 SVV 值為 9%，AUC 為 0.77（95%CI：0.65～0.90），見圖3。經(jīng)過Cohen’s kappa分析SV與SVV對容量治療反應(yīng)性，得出兩者一致性為kappa系數(shù)為0.28。kappa分析是基于假設(shè)所有患者在容量負(fù)荷之前的SVV＞10%的基礎(chǔ)之上。

圖3 每次容量負(fù)荷前不同的SVV對容量負(fù)荷反應(yīng)性預(yù)測的ROC曲線

3 討論

本研究中，麻醉誘導(dǎo)后給予患者容量負(fù)荷，根據(jù)容量負(fù)荷后SV增加≥10%定義患者對容量治療有反應(yīng)性，結(jié)果顯示有反應(yīng)者CVP的值較低，因為此時患者的容量狀態(tài)處于Frank-Starling曲線的上升陡峭部分[13]。本研究還揭示：在連續(xù)容量負(fù)荷時，前一次容量負(fù)荷的CVP的變化值可以預(yù)測患者對下一次容量負(fù)荷是否有反應(yīng)性，即前一次容量負(fù)荷CVP值變化小可以預(yù)測對下一次容量負(fù)荷有反應(yīng)性。另外，對前一次容量負(fù)荷無反應(yīng)者，容量負(fù)荷前后CVP的差值可以協(xié)助預(yù)測下一次容量負(fù)荷是否有反應(yīng)性；相反如果患者對前一次容量負(fù)荷有反應(yīng)，那么容量負(fù)荷前后的CVP的變化值不足以預(yù)測下一次容量負(fù)荷是否有反應(yīng)性?；颊咔耙淮稳萘控?fù)荷雖然沒有反應(yīng)，但是如果容量負(fù)荷前后CVP值沒有變化，對再追加一次容量負(fù)荷很可能有反應(yīng)；相反，如果容量負(fù)荷前后CVP值上升，對再追加一次容量負(fù)荷有反應(yīng)性的可能性降低。因此當(dāng)給予患者容量負(fù)荷后，SV的變化介于0～10%，此時臨床醫(yī)生可以參考容量負(fù)荷結(jié)束后的CVP變化。此時CVP的變化可以協(xié)助判斷患者的容量狀態(tài)處于Frank-Starling曲線的位置，即判斷患者的容量狀態(tài)。

CVP值作為評估患者容量狀態(tài)的主要指標(biāo)已歷經(jīng)多年，盡管其評估價值受到質(zhì)疑，目前CVP監(jiān)測依然廣泛用于危重患者。對于CVP的臨床價值最近也有學(xué)者發(fā)表與本研究具有共識的論文[14-15]。那么CVP是否可以評估容量狀態(tài)呢？很顯然，只有假設(shè)心臟停止活動，CVP才能代表此時的容量狀態(tài)；然而實時監(jiān)測得到的CVP值受到諸如：胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、跨胸壁壓以及血管壁的張力[3]等因素的影響。本研究中麻醉誘導(dǎo)期間CVP值增加，可能因為麻醉誘導(dǎo)，面罩通氣致跨胸壁增加，盡管全麻藥物產(chǎn)生血管擴(kuò)張所致CVP的降低效應(yīng)，仍然未能抵消跨胸壁壓所致的CVP增加效應(yīng)（表1）。

心輸出量主要取決于靜脈回流，但是靜脈回流的驅(qū)動力不是CVP而是體循環(huán)平均充盈壓與CVP的差值。在完整的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，體循環(huán)平均充盈壓是無法直接測量，只能通過CVP、平均動脈壓和心輸出量等變量通過復(fù)雜的經(jīng)驗算法間接獲得[13]。本研究顯示CVP是一個有用的血流動力學(xué)指標(biāo)，參考CVP值可以改善容量治療方案，比如，患者容量治療前CVP值處于高限或者容量負(fù)荷前后CVP值增加，表明患者的容量狀態(tài)位于Frank-Starling曲線的上段，對繼續(xù)容量負(fù)荷很可能沒有反應(yīng)性，不足之處體現(xiàn)無論CVP高值還低值，均依賴液體輸注量（圖1）。另外本研究顯示CVP對容量負(fù)荷沒有反應(yīng)者更具有參考價值。

目前很多學(xué)者和臨床醫(yī)生采用不同的方法預(yù)測容量治療反應(yīng)性，F(xiàn)loTrac/Vigileo通過記錄來源于動脈波形信息計算SV，并假設(shè)計算的SV與收縮壓波形下面積成比例關(guān)系。與LiDCO和PiCCO監(jiān)測技術(shù)區(qū)別在于后者必須對每例受試者進(jìn)行校準(zhǔn)，而FloTrac/Vigileo是通過內(nèi)置特制軟件完成計算，不要校準(zhǔn)。SVV值可以通過脈搏波形系統(tǒng)計算，即通過SV最大值和最小值的差值計算獲得，與呼吸周期的平均SV值相關(guān)。SVV作為容量負(fù)荷反應(yīng)性指標(biāo)是因為隨著膠體輸入量增加，SVV值越來越小，與CVP變化方向相反。關(guān)于SVV對于容量治療反應(yīng)性的指導(dǎo)價值，不同研究者有不同的認(rèn)識，Cecconi等[14]研究結(jié)果表明，SVV可以指導(dǎo)容量治療。Triepte等[10]納入24例術(shù)后患者，給予患者羥乙基淀粉進(jìn)行容量治療，研究結(jié)果顯示SVV的ROC圖AUC為0.72，而本研究中將所有的SVV繪制ROC圖，AUC為0.60；而Davies等[15]研究中應(yīng)用食管超聲獲得SVV值，發(fā)現(xiàn)SVV預(yù)測容量治療反應(yīng)性的ROC圖的AUC僅僅只有0.57。然而Preisman等[16]研究中比較心臟超聲和PiCCO兩種方法監(jiān)測獲得SVV，其預(yù)測容量治療反應(yīng)性AUC為0.80。盡管如此，既往大部分研究發(fā)現(xiàn)SVV方法與對照研究方法（SV）具有很好的相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)SVV與SV對容量治療反應(yīng)性的預(yù)測存在一致性，但是其一致性不強(qiáng)。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道存在不一致肯能與實驗設(shè)計、測量誤差以及單中心等因素有關(guān)。

Cohen’s kappa分析廣泛用于評價兩種評估標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗[17]，是與相關(guān)性檢驗完全不同的概念，當(dāng)測試一個新的評估標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，統(tǒng)計學(xué)要做的事情是與金標(biāo)準(zhǔn)比較是否一致，而不是新標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性。因此本研究在探索SVV是否可以作為預(yù)測容量治療反應(yīng)性的可靠指標(biāo)，采用計算兩者的kappa系數(shù)。kappa系數(shù)在-1和+1之間取值，取決于排除偶然機(jī)會之后兩個評估標(biāo)準(zhǔn)一致或不一致的程度，kappa系數(shù)值為1表示兩種標(biāo)準(zhǔn)完全一致；當(dāng)兩種評估標(biāo)準(zhǔn)一致比不一致多，那么kappa系數(shù)是正值；相反，kappa值是負(fù)值。kappa值在0.21～0.40范圍內(nèi)被認(rèn)為是“可以接受”，在0.41～0.60被認(rèn)為是“中等”，0.61～0.80被認(rèn)為是“較大”，而＞0.81被認(rèn)為是“幾乎完美”的一致性[18]。本研究中kappa值為0.28，在可接受范圍的低限，因此認(rèn)為SVV指標(biāo)與SV指標(biāo)之間有一致性，但是一致性不夠理想。本研究不足之處在于FloTrac/Vigileo監(jiān)測局限性，SV可以在清醒患者自主呼吸模式下測得，而SVV必須在控制呼吸模式下才可以測得。另外本研究是在麻醉誘導(dǎo)后，沒有任何手術(shù)操作下進(jìn)行，其價值僅僅局限于糾正術(shù)前的低血容治療具有指導(dǎo)作用，而在手術(shù)過程中，由于手術(shù)操作，體位等因素的影響，CVP值的指導(dǎo)價值需要重新考慮。另外在臨床實際中，患者狀況、手術(shù)類型、血管緊張度、手術(shù)體位以及呼吸情況等均對CVP、SV和SVV產(chǎn)生影響，因此麻醉醫(yī)生必須全面綜合評估。

終上所述，CVP的低值表明患者的容量狀態(tài)在Frank-Starling曲線的位置低于其它動力學(xué)指標(biāo)所指的位置；在對容量負(fù)荷無反應(yīng)者，CVP可以作為SV的輔助指標(biāo)指導(dǎo)判斷是否對下一次容量負(fù)荷有反應(yīng)性的準(zhǔn)確性；但是對有容量負(fù)荷有反應(yīng)者沒有指導(dǎo)意義。另外，SVV對容量負(fù)荷反應(yīng)性與SV存在一致性，但是一致性不強(qiáng)。對于具體病例需要根據(jù)患者的病情、手術(shù)等具體情況綜合評估。

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