陳旭峰 葉柳青 周國明 蔡磊 惠曉亮

肺癌的發(fā)生是一個多因素、多階段發(fā)展的復(fù)雜過程，其發(fā)病機制尚未明確[1]。隨著吸煙人數(shù)的增加，大氣污染的加重，肺癌的臨床發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，已位于所有癌癥死亡患者的首位[2]。超過80%的肺癌患者為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其病理類型主要包括腺癌和鱗癌[3]。NSCLC的預(yù)后與腫瘤的局部擴散程度以及組織病理學(xué)類型相關(guān)，且早期與肺部良性病變較難鑒別，病情隱匿，故常錯過治療最佳時期。因此，對NSCLC的早診斷、早治療就顯得尤為重要。血清腫瘤標志物與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定的相關(guān)性，其異常變化往往早于影像學(xué)表現(xiàn)，且檢測標本易獲得，可重復(fù)檢測，并且適當?shù)穆?lián)合檢測可以提升檢測的靈敏度與特異度。筆者通過聯(lián)合檢測肺部腫瘤患者血清細胞角蛋白 19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）、糖鏈抗原125（CA125）和糖鏈抗原19-9（CA19-9）水平的表達，旨在尋找NSCLC常見病理亞型的血清標志物組合，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至10月首診于浙江省腫瘤醫(yī)院且住院治療的490例原發(fā)性NSCLC患者（NSCLC組），其中男306例，女184例，年齡23～81歲，中位年齡61歲。腺癌340例，鱗癌150例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，且排除嚴重肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、其他部位原發(fā)惡性腫瘤。臨床分期：Ⅰ期156例，Ⅱ期78例，Ⅲ期122例，Ⅳ期134例。另選浙江省腫瘤醫(yī)院同期住院治療的133例肺部良性病變患者作為良性對照組，其中男74例，女59例，年齡25～78歲，中位數(shù)年齡60歲。肺部良性腫瘤58例（肺錯構(gòu)瘤56例，纖維瘤1例，軟骨瘤1例），肺部炎癥75例（肺炎性假瘤53例，肺結(jié)核22例），所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢測確診。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 采集受檢者入院次日（治療前）清晨空腹靜脈血5ml，于室溫靜置30min后以3 000r/min離心10min，并及時分離血清，采用羅氏公司的COBAS e601型自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測CYFRA21-1水平；采用雅培公司的i4000發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測CEA、SCC、CA125和CA19-9水平。嚴格按照說明書操作。正常參考值：CYFRA21-1≤3.3ng/ml、CEA≤5ng/ml、SCC≤1.5ng/ml、CA125≤35U/ml、CA19-9≤37U/ml。同時比較NSCLC患者在不同病理亞型和不同臨床分期間的各個腫瘤標志物的表達水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，單樣本K-S檢驗提示計量資料呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)M（25%～75%）表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。計算各指標單獨及聯(lián)合檢測診斷NSCLC及其不同病理亞型的靈敏度、特異度和準確度。對各指標診斷價值作ROC曲線分析，單個指標直接作ROC曲線；多項指標聯(lián)合診斷先通過logistic回歸形成聯(lián)合預(yù)測因子，再根據(jù)聯(lián)合預(yù)測因子構(gòu)建ROC曲線，獲得AUC。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9表達水平的比較 NSCLC組血清CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9表達水平均明顯高于良性對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9表達水平的比較

2.2NSCLC患者不同病理亞型中CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9表達水平的比較 腺癌患者血清CEA的表達水平高于鱗癌患者，鱗癌患者血清CYFRA21-1和SCC中位表達水平明顯高于腺癌患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。血清CA125和CA19-9的表達水平在腺癌患者和鱗癌患者之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 NSCLC患者不同病理亞型中CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9表達水平的比較

2.3 CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及 CA19-9單獨及聯(lián)合檢測診斷NSCLC及其不同病理亞型的靈敏度、特異度和準確度分析 CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9聯(lián)合檢測診斷NSCLC的靈敏度為74.90%，特異度為84.96%，準確度為77.05%，優(yōu)于各指標的單項檢測。單項檢測中，CYFRA21-1和CEA對肺腺癌的診斷價值較佳，CYFRA21-1聯(lián)合CEA檢測診斷肺腺癌的靈敏度達到60.59%，高于各指標的單項檢測，且接近5項腫瘤標志物聯(lián)合檢測（67.65%）；而CYFRA21-1和SCC對肺鱗癌的診斷價值較佳，CYFRA21-1聯(lián)合SCC檢測診斷肺鱗癌的靈敏度達到88.67%，極接近5項指標的聯(lián)合檢測（91.33%）。見表3。

表3 5項腫瘤標志物單項和聯(lián)合檢測診斷NSCLC及其對不同病理類型的靈敏度、特異度及準確度（%）

2.4 不同分期 NSCLC患者 CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9表達水平的比較 Ⅲ+Ⅳ期NSCLC患者血清 CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及 CA19-9中位表達水平均明顯高于Ⅰ+Ⅱ期NSCLC患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表4。

表4 不同分期NSCLC患者CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9表達水平的比較

2.5 CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及 CA19-9診斷肺腺癌ROC曲線分析 因變量為二分類變量，良性對照標記為0，肺腺癌標記為1，自變量為血清SCC、CYFRA21-1、CA125、CA19-9、CEA 水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單項檢測時血清CYFRA21-1和CEA診斷肺腺癌的AUC（均為0.693）高于其余標志物，CYFRA21-1和CEA聯(lián)合檢測診斷肺腺癌的AUC（0.745），接近于5項聯(lián)合檢測（AUC為0.771）。見表5、圖1。

2.6 CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及 CA19-9診斷肺鱗癌ROC曲線分析 因變量為二分類變量，良性對照標記為0，肺鱗癌標記為1，自變量為血清SCC、CYFRA21-1、CA125、CA19-9、CEA 表達水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單項檢測時血清CYFRA21-1和SCC診斷肺鱗癌的AUC（分別為 0.910和 0.891）高于其余標志物，CYFRA21-1和SCC聯(lián)合檢測診斷肺鱗癌的AUC（0.942），接近于5項聯(lián)合檢測（AUC為0.946）。見表6、圖2。

表5 肺腺癌組與良性對照組各項指標檢測的AUC

圖1 肺腺癌患者血清CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9單項或聯(lián)合檢測的ROC曲線

表6 肺鱗癌組與良性對照組各項指標檢測的AUC

3 討論

圖2 肺鱗癌患者血清CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9單項或聯(lián)合檢測的ROC曲線

特異性血清腫瘤標志物對惡性腫瘤患者的早期診斷具有重要作用[4]，但迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)針對肺癌的特異性血清腫瘤標志物，臨床上通常采取多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測以提高診斷的靈敏度和特異度，從而達到早診斷、早治療，提高患者的生存率。Hur等[5]分別檢測了139例NSCLC和55例肺良性疾病患者血清和細針穿刺液中CYFRA21-1、CEA、SCC水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NSCLC組血清及細針穿刺液中的CYFRA21-1、CEA、SCC水平均高于良性組，且3項腫瘤標志物在細針穿刺液中均高于血清，說明肺癌細胞產(chǎn)生大量的CYFRA21-1、CEA、SCC，并釋放入血。本研究結(jié)果也顯示，NSCLC患者血清CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125 及 CA19-9 中位表達水平均顯著高于良性對照組，且腫瘤分期越晚，該5項腫瘤標志物的血清水平越高，與殷和等[6]和Chu等[7]的報道一致。

CYFRA21-1即細胞角質(zhì)素，分子量40 000。有文獻報道，CYFRA21-1在NSCLC中的水平高于小細胞肺癌[8]。另有文獻報道，肺鱗癌患者CYFRA21-1血清濃度明顯高于肺腺癌[8-9]，本研究支持這種結(jié)論。由此可見，CYFRA21-1對NSCLC，特別是肺鱗癌，具有較高的診斷價值。SCC是目前國內(nèi)外最常用的鱗狀細胞癌的診斷和監(jiān)測指標，1977年由Kato等[10]首先從人鱗狀細胞癌組織中分離出來。同時本研究發(fā)現(xiàn)，血清SCC在肺鱗癌中呈高表達，而其在肺腺癌中的陽性率并不高。CEA是一種廣譜的腫瘤標志物，在正常人血清中含量級微，當機體存在腫瘤細胞時，CEA水平明顯增加，但CEA對肺癌的診斷靈敏度不佳，且在吸煙等情況下也呈陽性表達，因此單項檢驗CEA診斷肺癌的能力有限。但近年來大量的臨床觀察顯示，CEA對于肺腺癌的臨床診斷有較高的價值[11-12]。

Okamura等[13]通過回顧性分析655例肺癌患者和237例良性肺病患者血清CYFRA21-1和CEA的表達水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清CYFRA21-1診斷肺癌的靈敏度和特異度分別為43%和89%，本研究結(jié)果與此類似；而血清CEA診斷肺癌的靈敏度和特異度分別為69%和68%，與本研究的結(jié)果（靈敏度39.59%、特異度91.73%）存在一定的出入，筆者認為這與Okamura等設(shè)定CEA的cut-off值（3.2ng/ml）偏低有關(guān)，而本研究采用的是國際上通用的5ng/ml，故相對靈敏度低而特異度高。另有一項大樣本的前瞻性研究結(jié)果顯示，血清CEA、CA153、SCC、CYFRA21-1、NSE及PROGRP聯(lián)合檢測診斷肺癌的靈敏度高達88.5%，優(yōu)于各指標的單項檢測[14]。本研究對NSCLC的不同病理類型進行了進一步的深入分析，發(fā)現(xiàn)血清CYFRA21-1和SCC對肺鱗癌的診斷靈敏度較高（88.67%），接近于 CYFRA21-1、SCC、CEA、CA125及CA19-9的5項聯(lián)合檢測的結(jié)果（91.33%），因此認為可以采用CYFRA21-1聯(lián)合SCC替代5項指標的聯(lián)合檢測，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者經(jīng)濟負擔；同時也發(fā)現(xiàn)CYFRA21-1與CEA聯(lián)合檢測對肺腺癌的診斷靈敏度（60.59%） 亦接近于 CYFRA21-1、SCC、CEA、CA125 及CA19-9的5項聯(lián)合檢測的結(jié)果（67.65%），同樣也可以替代5項指標的聯(lián)合檢測。同時本研究進一步采用logistic回歸和ROC曲線分析，結(jié)果顯示，CYFRA21-1和CEA聯(lián)合檢測診斷肺腺癌的ROC曲線AUC接近于5項聯(lián)合檢測的結(jié)果，而CYFRA21-1和SCC聯(lián)合檢測診斷肺鱗癌的ROC曲線AUC也接近于5項聯(lián)合檢測的結(jié)果。

綜上所述，筆者認為血清CYFRA21-1、CEA、SCC、CA125及CA19-9有助于NSCLC的臨床診斷，其中血清CYFRA21-1和CEA是診斷肺腺癌的理想組合，而血清CYFRA21-1和SCC則是診斷肺鱗癌的理想組合。

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