阮璐雅 戴志娟 周盈盈 錢掩映 吳朝明

Gitelman綜合征（簡(jiǎn)稱GS）是以低血鉀、低血鎂、低尿鈣、代謝性堿中毒、高腎素-血管緊張素-醛固酮以及正常或偏低的血壓等為臨床特點(diǎn)的腎小管性疾病。該疾病為常染色體隱性遺傳，主要是由編碼噻嗪類利尿劑敏感鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)子（NCCT）的SLC12A3基因突變所致[1]。筆者報(bào)道2例年輕男性GS患者，通過分析其臨床特點(diǎn)并對(duì)患者及部分家族成員進(jìn)行SLC12A3基因進(jìn)行檢測(cè)分析，以提高對(duì)該病的理解和認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究包括2例在我科住院的年輕男性GS患者（分別以A、B來表示），該2例患者的父母均非近親結(jié)婚，除患者外家族其他成員無(wú)類似癥狀。2例患者均無(wú)長(zhǎng)期服用緩瀉劑、利尿劑和乙醇等藥物。

患者A，男，16歲，學(xué)生；既往有乙肝病史。因“乏力頭暈1年余”于2013年7月4日入院。患者1年前無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)全身乏力，尚能自主活動(dòng)，稍有頭暈，無(wú)頭痛及視物旋轉(zhuǎn)，未重視。后因“肝病”在其他醫(yī)院住院時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉀偏低（1.8mmol/L），經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀后乏力稍好轉(zhuǎn)，之后仍反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈，曾多次測(cè)定血鉀，波動(dòng)于2.68～2.8mmol/L，予口服氯化鉀緩釋片，由1.0g/d加量至3.0g/d，現(xiàn)患者自覺乏力改善不明顯，要求住院診治，遂擬“低鉀血癥”收住。入院查體：血壓145/73mmHg，身高 170cm，體重 73.5kg，BMI 25.4kg/m2，生命體征穩(wěn)定，心肺聽診無(wú)殊，心率92次/min，呼吸20次/min，四肢肌力正常，無(wú)向心性肥胖，未見水牛背及滿月臉。

患者B，男，26歲，工人；既往乙肝“小三陽(yáng)”病史3年。因“反復(fù)乏力10余年，再發(fā)2d”于2014年4月29日入院?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力，以雙下肢明顯，伴四肢僵直、疼痛，伴有多汗乏力及心悸，持續(xù)數(shù)小時(shí)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液治療（具體不詳）后患者乏力癥狀更加明顯，無(wú)法行走，數(shù)小時(shí)后乏力癥狀自行緩解。10年來患者每年均有類似癥狀發(fā)作，均未正規(guī)治療。2d前患者無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)雙上肢乏力，伴肢體僵直、疼痛，多汗、心悸，持續(xù)約2h，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。昨日下午患者再發(fā)雙上肢乏力，呈持續(xù)性僵直，遂至我院急診，查急診血鉀2.58mmol/L，血氯 96.2mmol/L，血鈣 2.21mmol/L，血鈉139.2mmol/L，予補(bǔ)鉀對(duì)癥處理，復(fù)查提示血鉀3.40mmol/L，血鎂 0.61mmol/L，血鈣 2.20mmol/L。為求進(jìn)一步診治，擬“低鉀血癥”收住入院。入院查體：血壓92/60mmHg，身高 162.5cm，體重 51kg，BMI 19.31kg/m2，神志清，精神稍軟，心肺聽診無(wú)殊，心率84次/min，呼吸18次/min，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。

1.2 觀察項(xiàng)目 搜集2例患者入院時(shí)一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等結(jié)果，包括血肌酐、血尿酸、血糖、血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平、血?dú)夥治觥⒛騪H、24h血尿同步電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、鎂），以及超聲、CT檢查雙腎及腎上腺情況。

1.3 基因檢測(cè) （1）人外周血細(xì)胞基因組DNA提?。汉炇鹬橥鈺?，并抽取2例患者及患者A父親、患者B母親、患者B妹妹的血液標(biāo)本，采用QIAampDNA Blood Mini Kit（德國(guó)QIAGEN公司）按說明書操作提取基因組DNA。（2）PCR擴(kuò)增：應(yīng)用Primer5.0軟件設(shè)計(jì)引物2對(duì)（見表1），由上海華大基因公司合成。PCR擴(kuò)增條件：94℃5min 預(yù)變性，94℃ 30min 變性，60℃ 30min 退火，72℃1.5min延伸，共30個(gè)循環(huán)，終末延伸72℃5min，4℃保存。（3）PCR產(chǎn)物電泳：PCR擴(kuò)增產(chǎn)物通過瓊脂糖電泳鑒定，片段大小與預(yù)期結(jié)果相符。（4）DNA測(cè)序：PCR產(chǎn)物送至北京六合華大基因科技有限公司上海分公司進(jìn)行雙向測(cè)序。

表1 SLC12A3基因l～26號(hào)外顯子引物序列

2 結(jié)果

2.1 2例患者實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果 2例患者均表現(xiàn)為不同程度的低血鉀、低血鎂、低氯性代謝性堿中毒以及低尿鈣、高尿鉀。醛固酮、血管緊張素Ⅱ和血漿腎素活性值測(cè)定均提示升高，而血鈉、血鈣、血磷、血糖、血肌酐均正常范圍。2例患者的24h尿液檢查提示腎性失鉀、低尿鈣，見表2。2例患者心電圖檢查均提示正常?；颊逜腹部超聲檢查提示雙腎正常，患者B提示雙腎多發(fā)囊腫。2例患者腎上腺CT檢查均無(wú)異常表現(xiàn)。

2.2 2例患者治療及隨訪結(jié)果 2例患者先后給予氯化鉀緩釋片、門冬氨酸鉀鎂針、安利鈣鎂片等治療，治療后癥狀均有所緩解。住院期間及出院后監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂、血氯，提示反復(fù)有波動(dòng)，較難維持正常。患者A治療劑量較大，口服氯化鉀12g/d（含鉀6.28g/d）?；颊連口服氯化鉀6g/d（含鉀3.14g/d）。2例患者均口服鈣鎂片3片/d（含鎂205mg/d）?；颊逜隨訪28個(gè)月，監(jiān)測(cè)血鉀波動(dòng)于2.74～4.25mmol/L，血鎂 0.54～0.59mmol/L，血氯 91.4～100.2mmol/L。患者B隨訪20個(gè)月，監(jiān)測(cè)血鉀波動(dòng)于2.49～3.16mmol/L，血鎂 0.51～0.55mmol/L，血氯 91.8～95.3mmol/L。

2.3 基因檢測(cè)結(jié)果 本研究中共發(fā)現(xiàn)SLC12A3基因的3個(gè)突變位點(diǎn)，分別位于3號(hào)、4號(hào)和22號(hào)外顯子上，分別為 Thr163Met、Gly196Val、Arg871His?；颊?A 有 2個(gè)雜合突變基因?yàn)門hr163Met、Arg871His，患者B有1個(gè)純合突變基因?yàn)镚ly196Val（見圖1）。研究中進(jìn)行了患者A父親、患者B母親、患者B妹妹的SLC12A3基因檢測(cè)，結(jié)果顯示無(wú)突變。

圖1 SLC12A3基因測(cè)序結(jié)果（左側(cè)為患者的結(jié)果：a：3號(hào)外顯子上C.488 C＞T雜合突變；b：22號(hào)外顯子上C.2612 G＞A雜合突變；c：4號(hào)外顯子上C.593 G＞T純合突變；其中圖a、b代表患者A的突變基因，圖c代表患者B的突變基因；右側(cè)為野生型對(duì)照組）

3 討論

1966年，Gitelman等[1]首次報(bào)道了3例22～47歲臨床表現(xiàn)類似Bartter綜合征，但同時(shí)伴有低血鎂、低尿鈣的女性患者。隨后，這一系列異常被稱為GS。國(guó)外近年來的研究表明，在高加索人群中GS患病率約為1/40 000，其中雜合子患病率約為1%，在日本人群中GS的發(fā)病率高達(dá)10.3/10 000，因此，GS是常見的家族遺傳性腎小管疾病之一[2]。本研究中患者A有反復(fù)乏力伴低血鉀1年，患者B反復(fù)乏力10余年，發(fā)病期間曾多次多家醫(yī)院就診，均未能病因診斷。說明目前我們對(duì)該疾病還缺乏足夠認(rèn)識(shí)，容易造成誤診和漏診。

GS通常發(fā)病年齡晚，多在青春后期或成年后起病，并伴有短暫的肌無(wú)力和手足搐搦，尤其是面部感覺異常經(jīng)常發(fā)生。此外還常伴有腹痛，嘔吐和發(fā)熱。部分患者除了因成年軟骨鈣質(zhì)沉積病導(dǎo)致的腫脹、局部發(fā)熱外無(wú)任何癥狀[3]。GS主要是由編碼噻嗪類利尿劑敏感NCCT的SLC12A3基因突變所致的腎性失鹽性疾病，在臨床上與服用噻嗪類利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)異常改變相似。人NCCT主要表達(dá)在腎遠(yuǎn)曲小管，基因突變使正常的腎小管Na+/Cl--聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，導(dǎo)致遠(yuǎn)端集合管重吸收Na+和Cl-障礙，結(jié)果出現(xiàn)氯化鈉（NaCl）的丟失，表現(xiàn)為低血容量、低血壓，從而激活血漿腎素活性-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使得腎素活性、醛固酮水平上升。由于Na+/Cl--聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)異?？墒辜?xì)胞內(nèi)Cl-的超級(jí)化作用減弱，Ca2+回吸收增加，尿鈣減少。醛固酮水平升高使得醛固酮敏感的上皮鈉通道重吸收鈉離子增加，而管腔負(fù)電勢(shì)的增加促進(jìn)了鉀離子和氫離子的分泌，導(dǎo)致低血鉀和代謝性堿中毒。血鎂水平下降可能是因?yàn)樵谌┕掏淖饔孟?，管腔?cè)Na+重吸收增加形成了管腔側(cè)負(fù)電位，通過Mg2+/Na+交換增加而使尿鎂增多[4]。因此該疾病臨床特點(diǎn)是低鉀性代謝性堿中毒伴低鎂血癥和尿鈣排出減少。

本研究中2例患者均在青春后期發(fā)?。?5歲左右），生長(zhǎng)發(fā)育正常?；颊逜在發(fā)病1年后確診，近1年內(nèi)反復(fù)乏力、頭暈；患者B在發(fā)病10年后才確診，從15歲開始反復(fù)出現(xiàn)乏力，伴有心悸、四肢抽搐，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。2例患者均有典型GS的血、尿生化改變，低血鉀、低血鎂、低尿鈣、高RAAS水平。有研究表明，GS患者的血鈣可為高、低或正常，但臨床表現(xiàn)可有手足抽搐或僵硬癥狀，其原因可能是嚴(yán)重低鎂血癥抑制了甲狀旁腺激素（PTH）的合成和釋放，損害了不依賴于PTH的骨鈣釋放以及腎臟和骨骼對(duì)PTH的作用產(chǎn)生抵抗[5]。另外，代謝性堿中毒時(shí)，血漿中鈣與白蛋白結(jié)合增加，游離鈣水平相對(duì)下降也可能是原因之一?；颊連病史中有反復(fù)四肢抽搐，但查血鈣均正常，抽搐原因考慮低血鉀、低血鎂所致。患者B乏力發(fā)作時(shí)伴有心悸，當(dāng)時(shí)未曾行心電圖檢查，入院后心電圖檢查基本正常。有研究表明，低血鉀和低血鎂延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位，增加發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，50%GS患者的心電圖提示有QT間隔輕度或中度延長(zhǎng)[6]。本研究中2例患者入院后常規(guī)心電圖檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

青少年的低鉀血癥，當(dāng)臨床考慮GS時(shí)還應(yīng)需與Ⅲ型Bartter綜合征進(jìn)行鑒別[7]。兩者均為常染色體隱性遺傳病，表現(xiàn)為低血鉀、低血氯，血壓正常或偏低，后者多在新生兒發(fā)病，為CLCNKB基因的突變。GS區(qū)別于后者的特征性臨床表現(xiàn)是低血鎂和低尿鈣。本文的2例患者，均在15歲左右起病，存在低尿鈣、低血鎂，故臨床診斷考慮為GS，未進(jìn)一步行CLCNKB基因的檢測(cè)。

SLC12A3基因定位于染色體 16q13，長(zhǎng)約 55 kb，共有26個(gè)獨(dú)立的外顯子。人類SLC12A3基因cDNA已被克隆，預(yù)測(cè)其編碼蛋白共1 021個(gè)氨基酸殘基，包括12個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域和位于細(xì)胞內(nèi)較長(zhǎng)的氨基端和羧基端[8]。大部分患者是在2個(gè)等位基因上有2個(gè)不同突變的復(fù)合雜合子，而且2個(gè)突變位點(diǎn)的患者較1個(gè)突變位點(diǎn)的病情嚴(yán)重。盡管越來越多的突變位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)與 GS有關(guān)，但仍有18%～40%的GS患者僅有1個(gè)突變位點(diǎn)[2]。本研究中患者B僅有1個(gè)突變基因（Gly196Val）。來自人類基因庫(kù)數(shù)據(jù)表明（Human Gene Mutation Database，http：//biobase-international.com，professional 2014.2），已有425個(gè)SLC12A3基因突變與GS相關(guān)，其中268個(gè)為錯(cuò)義突變[9]，剩下的包括缺失或插入、剪接位點(diǎn)突變、大片段缺失或插入等[10]。Rosa等[3]對(duì)GS的突變基因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)59%為錯(cuò)義突變。本研究通過對(duì)2位患者直接測(cè)序，共發(fā)現(xiàn)有3個(gè)突變基因，均為錯(cuò)義突變。對(duì)患者的部分親屬進(jìn)行基因檢測(cè)，顯示無(wú)突變。

GS患者特異的基因型和表型之間的聯(lián)系較難確定[11]。有學(xué)者認(rèn)為GS患者中男性的病情可能重于女性[3，12]，主要表現(xiàn)為發(fā)病年齡早、青少年的生長(zhǎng)速度減慢等，他們認(rèn)為SLC12A3突變的位置、性質(zhì)和性別可能共同決定了GS的嚴(yán)重程度[3]。本研究?jī)H對(duì)2例男性患者進(jìn)行研究，尚無(wú)大樣本不同性別或者家系的研究，故未能闡明性別因素對(duì)表型的影響。本研究共發(fā)現(xiàn)有3個(gè)錯(cuò)義突變（Thr163Met、Arg871His、Gly196Val），這些基因均在國(guó)內(nèi)及臺(tái)灣地區(qū)的GS患者中報(bào)道過[12-14]。

GS目前尚無(wú)法治愈，治療目的主要是減輕癥狀，糾正血電解質(zhì)。多數(shù)患者需要口服或靜脈補(bǔ)鉀，同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑。研究表明，持續(xù)補(bǔ)鎂不僅可以改善低鎂血癥，預(yù)防抽搐發(fā)作，同時(shí)也有助于糾正低血鉀、酸堿平衡和低尿鈣。大劑量補(bǔ)鎂會(huì)引起腹瀉，使得鎂的吸收受限制，因此補(bǔ)充鎂劑的療效往往不盡如人意[15]。其他如吲哚美辛、阿米洛利、醛固酮拮抗劑安體舒通也有用于GS的治療[16-17]。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合使用腎素抑制劑Aliskiren（阿利吉侖），可以改善電解質(zhì)平衡，不伴有不良反應(yīng)，證實(shí)可以作為一種安全可靠的治療方式[18]。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者提出用中藥來治療該疾病[19]，療效有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究中2位患者使用氯化鉀緩釋片、安利鈣鎂片等進(jìn)行長(zhǎng)期口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療，其中患者A治療劑量較大，口服補(bǔ)鉀最大劑量為6.28g/d，口服鎂劑量為205mg/d。經(jīng)治療后癥狀明顯緩解，血鉀基本維持在正常的下限，但是血鎂一直處于持續(xù)性偏低水平，療效不顯著。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì) GS的認(rèn)識(shí)，重視低鉀血癥中臨床診斷為GS的患者及其家系的基因篩查，提高診斷率，改善患者預(yù)后。

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