吳志萍+周鳳蓮+陳輝

【摘要】 目的：為了核算復(fù)用無菌物品生產(chǎn)過程的真實(shí)價(jià)格，反映客觀真實(shí)的醫(yī)療成本，為實(shí)行績(jī)效管理提供依據(jù)，使消毒供應(yīng)中心不成為醫(yī)院管理的盲點(diǎn)。方法：對(duì)2014-2016全年生產(chǎn)無菌物品全過程的所有相關(guān)資料進(jìn)行審核和歸集。（1）使用按工作區(qū)域分別計(jì)算間接成本與按每項(xiàng)操作流程計(jì)算直接成本相結(jié)合的方法。（2）不同物品分類分區(qū)的方法核算。（3）先計(jì)算單件物品成本，再根據(jù)包內(nèi)容物計(jì)算包內(nèi)物品總成本。結(jié)果：核算出了所有復(fù)用無菌物品生產(chǎn)價(jià)格，使用成本核算價(jià)格計(jì)算當(dāng)月工作量的收入，減去當(dāng)月所有開支消耗，收支基本持平。結(jié)論：根據(jù)核算出的成本價(jià)格進(jìn)行成本分析，收支持平，表明核算的成本價(jià)格真實(shí)有效。在核算時(shí)分別將高溫物品、低溫物品、敷料包進(jìn)行分類分區(qū)核算，核算高溫滅菌物品成本時(shí)使用在清洗過程分類計(jì)算，在包裝、滅菌、發(fā)放過程混合計(jì)算的方法核算高溫物品，既簡(jiǎn)便了核算方法，又相對(duì)合理的體現(xiàn)各種無菌器械生產(chǎn)過程成本的差異性，如有價(jià)格變化也易于調(diào)整。有利于管理者為科學(xué)地做好消毒供應(yīng)中心成本計(jì)劃和決策提供重要依據(jù)，也為實(shí)行下一步的集中供應(yīng)提供了價(jià)格依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 消毒供應(yīng)中心； 全成本核算； 實(shí)踐

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.039

2009年國(guó)家發(fā)布了醫(yī)院消毒供應(yīng)中心強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障了患者的就醫(yī)安全，但也使無菌物品的生產(chǎn)費(fèi)用成倍地增長(zhǎng)。本院是一家有3000多張核定床位的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，于2011年實(shí)行集中供應(yīng)。消毒供應(yīng)中心是全院無菌物品生產(chǎn)和供應(yīng)的集中部門，做好成本管理十分重要。為了使消毒供應(yīng)中心不成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的盲點(diǎn)，也為了適應(yīng)醫(yī)院實(shí)行績(jī)效管理的大環(huán)境，由醫(yī)院主管績(jī)效的領(lǐng)導(dǎo)指示，消毒供應(yīng)中心提供相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行核算，績(jī)效辦和核算辦監(jiān)督與指導(dǎo)，對(duì)消毒供應(yīng)中心實(shí)行全成本核算?？剖页杀臼侵冈谔峁┓?wù)過程中所消耗的直接成本（材料費(fèi)、人工費(fèi)和設(shè)備費(fèi)）和間接成本（管理費(fèi)、教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和其他費(fèi)用）的總和[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 消毒供應(yīng)中心2014-2016年與物品生產(chǎn)過程相關(guān)的直接成本和間接成本記錄及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，（1）間接成本費(fèi)用資料：設(shè)備科提供的各種儀器設(shè)備折舊費(fèi)及儀器設(shè)備維修保養(yǎng)費(fèi)，房管科提供的房屋占用費(fèi)，由財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)的人員工資福利費(fèi)，總務(wù)科提供的水電蒸汽費(fèi)、員工用餐費(fèi)、衣服洗滌費(fèi)，人員培訓(xùn)費(fèi)，個(gè)人防護(hù)用品，辦公管理用品費(fèi)用等。（2）直接成本費(fèi)用資料：消毒劑、清潔劑、清洗效果監(jiān)測(cè)費(fèi)用、除銹劑、潤(rùn)滑劑、包內(nèi)外化學(xué)指示物、B-D測(cè)試包、生物指示物、包裝材料等各類耗材。（3）各種記錄：2014-2016年各工作區(qū)域物資消耗記錄、清洗消毒機(jī)清洗鍋次記錄、滅菌器滅菌記錄、消毒滅菌物品發(fā)放記錄等資料。

1.2 全成本核算的基礎(chǔ)和依據(jù) 由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及多部門共同討論和制定的房屋折舊年限，儀器設(shè)備折舊年限。器械由消毒供應(yīng)中心提供，由使用科室提出建基數(shù)申請(qǐng)，器械基礎(chǔ)成本費(fèi)收到使用科室，如器械丟失由供應(yīng)中心補(bǔ)充，成本全額收到丟失科室。如器械損壞，由供應(yīng)中心更換，成本由所有使用該器械的科室根據(jù)使用頻次分?jǐn)?。消毒供?yīng)中心依據(jù)消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，院內(nèi)感染防控要求，科室實(shí)際運(yùn)行狀況進(jìn)行全成本核算。

1.3 全成本核算的范圍 全院所有進(jìn)入消毒供應(yīng)中心處理的可重復(fù)使用的無菌物品及消毒物品，包括高溫滅菌器械、低溫滅菌器械、敷料包等。

1.4 全成本核算的方法 （1）使用按工作區(qū)域分別計(jì)算間接成本與按每項(xiàng)操作流程計(jì)算直接成本相結(jié)合的方法。（2）不同物品分類分區(qū)的方法核算。（3）先計(jì)算單件物品成本，再根據(jù)包內(nèi)容物計(jì)算包內(nèi)物品總成本。以下核算方法以高溫滅菌物品為例，先分區(qū)計(jì)算出單件器械的清洗價(jià)格和單件器械包裝滅菌發(fā)放價(jià)格，用單價(jià)乘以器械件數(shù)算出總價(jià)，再加上包裝過程的各類耗材就得出了器械包的價(jià)格，相同方法可分別計(jì)算出低溫物品生產(chǎn)價(jià)格及敷料包生產(chǎn)價(jià)格。

1.4.1 計(jì)算清洗總價(jià) 計(jì)算器械清洗單價(jià)，再乘以器械總件數(shù)得出清洗總價(jià)。機(jī)械清洗具有自動(dòng)化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和清洗效率高等優(yōu)點(diǎn)，是醫(yī)療器械、器具和用品清洗采用的首選方法。機(jī)械清洗適用于大部分常規(guī)器械的清洗[2]，所以清洗成本的測(cè)算均折合到清洗消毒機(jī)的運(yùn)行成本中進(jìn)行核算。先將器械分類，將器械物品按照器械體積、結(jié)構(gòu)、有無齒槽、有無關(guān)節(jié)、清洗難易程度等綜合因素進(jìn)行分類，器械分為四類。體積小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、無關(guān)節(jié)、易清洗器械為一類器械，如刀柄、短鑷、探條等。體積較一類大、或體積雖小但有關(guān)節(jié)的為二類器械，如小彎血管鉗等。體積偏大、有關(guān)節(jié)的為三類器械如大彎血管鉗等。體積大、有關(guān)節(jié)、有齒槽、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的為四類器械，如咬骨鉗等。再計(jì)算清洗消毒機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)一次的耗費(fèi)。統(tǒng)計(jì)去污區(qū)平均每月用于高溫器械清洗的所有消耗物資，包括防護(hù)用品、人力資源、設(shè)備折舊、設(shè)備維保、房屋占用、清洗籃筐、院感物資消耗、清洗消毒機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)內(nèi)部消耗（單次消耗的水電汽、酶液、潤(rùn)滑劑等費(fèi)用相加乘以每個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)總鍋次），通過對(duì)資料的統(tǒng)計(jì)得出每月清洗總共消耗446 000元，平均每個(gè)月運(yùn)轉(zhuǎn)1500鍋次，則清洗消毒機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)一次的耗費(fèi)為297元。計(jì)算清洗各類器械的單價(jià)，將各類器械按規(guī)范的要求分別擺放進(jìn)清洗框，測(cè)算出清洗消毒機(jī)運(yùn)行一次分別可以清洗多少件不同類別器械或器具，再用清洗消毒機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)一次的耗費(fèi)除以各類器械轉(zhuǎn)載量，就可得出不同類別單件器械或器具的清洗價(jià)格。按照要求一至四類器械清洗消毒機(jī)的擺放量分別約為400、300、200、100件，則清洗一至四類器械的單價(jià)依次為0.75、1.00、1.50、3.00元，最后得出器械包清洗總價(jià)。將器械包內(nèi)各類器械總量乘以清洗單價(jià)得出各類器械清洗總價(jià)，再將各類器械清洗價(jià)格相加就得出包內(nèi)器械的清洗總價(jià)。本院剖宮產(chǎn)手術(shù)器械包內(nèi)有一類器械20件、二類器械25件、三類器械3件、四類器械2件，則該器械包清洗總價(jià)格為50.5元

1.4.2 計(jì)算包裝滅菌發(fā)放總價(jià) 先計(jì)算器械包裝滅菌發(fā)放單價(jià)，再乘以器械總件數(shù)得出清洗總價(jià)。計(jì)算出包裝滅菌發(fā)放區(qū)與器械滅菌相關(guān)的（不含敷料包滅菌）一個(gè)月內(nèi)所有消耗費(fèi)用，包括防護(hù)用品、人力資源、設(shè)備折舊、設(shè)備維保、房屋占用、院感物資消耗、監(jiān)測(cè)材料、滅菌所需水電氣等，除以當(dāng)月生產(chǎn)無菌器械總件數(shù)，得出包裝滅菌發(fā)放單價(jià)，再乘以包內(nèi)器械件數(shù)就得出無菌包的包裝滅菌發(fā)放總價(jià)。通過資料統(tǒng)計(jì)當(dāng)月包裝滅菌發(fā)放總耗費(fèi)50萬元，除以當(dāng)月生產(chǎn)無菌器械共有42萬件，得出單件器械包裝滅菌發(fā)放成本為1.2元。本院剖宮產(chǎn)器械包共有50件器械，則器械包的包裝滅菌發(fā)放總價(jià)為60元。endprint

1.4.3 計(jì)算器械包包裝耗材 將包裝過程中的各類耗材匯總相加得出包裝耗材成本，如吸水巾、橡皮管、指示卡、封包膠帶、條碼等。

1.4.4 計(jì)算滅菌包生產(chǎn)總價(jià) 將滅菌包生產(chǎn)過程的清洗價(jià)格、包裝滅菌發(fā)放價(jià)格、包裝耗材價(jià)格相加得出滅菌包生產(chǎn)總價(jià)格，如上所述剖宮產(chǎn)包其包裝材料耗材費(fèi)用為7.5元，則其生產(chǎn)總價(jià)為50.5+60.0+7.5=118.0元。

2 結(jié)果及成本分析

消毒供應(yīng)中心對(duì)生產(chǎn)無菌物品過程的各項(xiàng)成本進(jìn)行了審核和歸集，計(jì)算出了生產(chǎn)的單位成本和總成本，核算出了所有復(fù)用無菌物品生產(chǎn)價(jià)格，為成本管理和績(jī)效管理提供了真實(shí)的成本資料。根據(jù)核算出的成本價(jià)格進(jìn)行成本分析，使用成本核算價(jià)格計(jì)算當(dāng)月的收入，約為164萬元，減去當(dāng)月所有開支消耗，耗材支出90萬左右，基本支出37萬左右，人員支出40.2萬，收支基本持平，表明核算的成本價(jià)格真實(shí)有效。

3 討論

為了提高職工工作積極性，提升工作效率，更好地節(jié)約成本，創(chuàng)造更大的效益，為患者提供更好的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院在全院范圍內(nèi)實(shí)行績(jī)效管理，消毒供應(yīng)中心也納入了績(jī)效管理范圍。自2009年國(guó)家出臺(tái)消毒供應(yīng)中心強(qiáng)制性執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)后，為了保證患者的診療安全，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，致使復(fù)用器械處理成本大幅提升，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未相應(yīng)提升。為了核算復(fù)用無菌物品生產(chǎn)過程的真實(shí)價(jià)格，反映客觀真實(shí)的醫(yī)療成本，為實(shí)行績(jī)效管理提供依據(jù)，使消毒供應(yīng)中心不成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的盲點(diǎn)，消毒供應(yīng)中心對(duì)無菌物品生產(chǎn)進(jìn)行全成本核算。核算方法為對(duì)2014-2016全年生產(chǎn)無菌物品全過程的所有相關(guān)資料進(jìn)行審核和歸集。（1）使用按工作區(qū)域分別計(jì)算間接成本與按每項(xiàng)操作流程計(jì)算直接成本相結(jié)合的方法。（2）不同物品分類分區(qū)的方法核算。（3）先計(jì)算單件物品成本，再根據(jù)包內(nèi)容物計(jì)算包內(nèi)物品總成本。因按照直接發(fā)生的費(fèi)用，不同器械清洗消毒、包裝和滅菌的方法不同，成本產(chǎn)生就會(huì)有差異[3-10]，因此筆者在核算時(shí)分別將高溫物品、低溫物品、敷料包進(jìn)行分類分區(qū)核算。另外核算還發(fā)現(xiàn)高溫物品價(jià)格差異在清洗過程中體現(xiàn)更為明顯，因清洗機(jī)耗費(fèi)大并且裝載量少，并且分類清洗，所以相應(yīng)不同類型的單件物品特別是器械和器具清洗費(fèi)用相差較大。但在包裝、滅菌、發(fā)放時(shí)不同的物品相差并不大，這與滅菌器本身運(yùn)行一次較清洗消毒機(jī)價(jià)格低，并且裝載量較清洗消毒機(jī)大有關(guān)。因此筆者使用在清洗過程分類計(jì)算，在包裝、滅菌、發(fā)放過程混合計(jì)算的方法核算高溫物品，既簡(jiǎn)便了核算方法，又相對(duì)合理地體現(xiàn)各種無菌器械生產(chǎn)過程成本的差異性。如有價(jià)格變化也易于調(diào)整。通過上述核算方法核算得出的成本價(jià)格進(jìn)行成本分析，使用成本核算價(jià)格計(jì)算當(dāng)月工作量的收入，減去當(dāng)月所有開支消耗，收支基本持平，表明核算的成本價(jià)格真實(shí)有效[11-15]。

通過此次全成本核算本院消毒供應(yīng)中心核算出了所有復(fù)用無菌物品生產(chǎn)的具體價(jià)格，包內(nèi)物品量的多少與其價(jià)格關(guān)系最大。這也促使器械使用科室根據(jù)診療操作的需要對(duì)包內(nèi)器械進(jìn)行精簡(jiǎn)，以提高器械利用率和減少資源的浪費(fèi)，以此降低使用成本。筆者通過成本分析可以看出，人力成本占總成本為24%左右，是器械生產(chǎn)過程最貴的成本，管理者可以采取相關(guān)管理措施促進(jìn)員工工作積極性，降低人力資源成本，可以使生產(chǎn)成本有大幅降低。經(jīng)過核算發(fā)現(xiàn)低溫物品價(jià)格與高溫物品成本價(jià)相差很大，單件低溫物品是高溫物品價(jià)格的5～6倍。另外，原本筆者認(rèn)為環(huán)氧乙烷滅菌價(jià)格低廉，但核算后發(fā)現(xiàn)，環(huán)氧乙烷與過氧化氫價(jià)格相差不大，這與環(huán)氧乙烷滅菌耗時(shí)長(zhǎng)，利用率低有關(guān)[16-20]。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的運(yùn)行具有特殊性，不是直接以貨幣數(shù)據(jù)反映收入，另外還體現(xiàn)在控制醫(yī)院感染，保障患者安全的隱性收入。無菌物品的生產(chǎn)過程需要投入相當(dāng)?shù)某杀局С?，而這部分的收入則匯集和分配在臨床科室醫(yī)療技術(shù)收入項(xiàng)目中。通過成本核算有利于管理者清楚的看到成本管理的多種因素，并從中找到最佳的成本控制途徑，為科學(xué)地做好消毒供應(yīng)中心成本計(jì)劃和決策提供重要依據(jù)，同時(shí)也為實(shí)行下一步的集中供應(yīng)提供了價(jià)格依據(jù)。同時(shí)應(yīng)該指出的是消毒供應(yīng)中心因不直接收取患者的費(fèi)用，其收益是為醫(yī)院內(nèi)部臨床科室提供無菌物品時(shí)從臨床科室收取滅菌費(fèi)而產(chǎn)生，如消毒供應(yīng)中心實(shí)行全成本核算并以核算價(jià)格收取使用科室費(fèi)用，勢(shì)必會(huì)增加臨床科室的支出，特別是外科診療科室如手術(shù)室等，很可能會(huì)引起臨床科室的強(qiáng)烈反對(duì)，影響消毒供應(yīng)中心績(jī)效改革的順利推進(jìn)。所以如何平衡醫(yī)院、消毒供應(yīng)中心和臨床科室三者之間的利益是領(lǐng)導(dǎo)者們應(yīng)關(guān)注和思考的問題。作者提供的是消毒供應(yīng)中心全成本核算的方法，核算的結(jié)果可以給醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)管理做參考，所以作者認(rèn)為消毒供應(yīng)中心的全成本核算應(yīng)在全院實(shí)行績(jī)效管理以前就做好，這樣才可以將消毒供應(yīng)中心也納入醫(yī)院的宏觀經(jīng)濟(jì)管理當(dāng)中，至于如何在績(jī)效管理時(shí)按成本比例進(jìn)行分?jǐn)偅t(yī)院可以根據(jù)自己的院情調(diào)整。

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（收稿日期：2017-11-02） （本文編輯：周亞杰）endprint