徐 凱, 朱麗麗, 徐常山, 管懷進(jìn), 梅小飛

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬泰州市第二人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 泰州, 225500; 2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科, 江蘇 南通, 226001)

白內(nèi)障摘除術(shù)是眼科最常見的內(nèi)眼手術(shù)，新的麻醉技術(shù)如表面麻醉和筋膜下麻醉，避免了球周及球后麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅給藥過程痛苦少，而且已被證明是安全有效的[1-2]。有報道[3-5]比較表面麻醉與其他麻醉方式，發(fā)現(xiàn)表面麻醉的患者術(shù)中要承受更多的不適。作者設(shè)計隨機(jī)雙盲法比較表面麻醉和筋膜下麻醉應(yīng)用于小切口鞏膜隧道囊外摘除術(shù)，評價2組患者的舒適度及配合情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)研究，選取2012年3月—2015年4月泰州市第二人民醫(yī)院200例防盲手術(shù)的白內(nèi)障患者，行小切口鞏膜隧道囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入。分別接受表面麻醉及Tenon囊下麻醉，每組100例。表面麻醉組接受0.5%丙美卡因，Tenon囊下麻醉組接受筋膜下注射2%利多卡因。入選標(biāo)準(zhǔn)為符合白內(nèi)障手術(shù)指征，Ⅴ級核(極硬核)及瞳孔后粘連的患者除外。剔除標(biāo)準(zhǔn): 老年性癡呆，眼球運(yùn)動障礙，聯(lián)合手術(shù)，利多卡因或布比卡因過敏者。所有患者書面知情同意參與研究。表面麻醉組患者平均年齡69.9歲，女54例，右眼52只。Tenon囊組患者平均年齡72.5歲，女48例，右眼58只。2組患者大多數(shù)為年齡相關(guān)性非成熟期白內(nèi)障，其他的種類有成熟期年齡相關(guān)性白內(nèi)障、后囊下白內(nèi)障、核性白內(nèi)障等。

1.2 研究方法

研究內(nèi)容提交到醫(yī)院倫理委員會討論通過。要求患者用Stevens[6]視覺疼痛量表對術(shù)中不同時段(術(shù)中、手術(shù)剛結(jié)束以及術(shù)后30 min)進(jìn)行疼痛評分，記錄為0～10, 并有相應(yīng)的疼痛描述, 0代表無疼痛，10代表非常疼痛。手術(shù)醫(yī)生對患者術(shù)中的合作情況如眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓及總的合作滿意度進(jìn)行評分(0～3級, 0是最小合作, 3級是最大的合作)，手術(shù)總的合作滿意度取決于患者的眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓及手術(shù)花費(fèi)的時間。同時記錄不同組別發(fā)生的內(nèi)眼操作相關(guān)的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，采用t檢驗(yàn)比較2組的患者的平均年齡，用卡方檢驗(yàn)比較兩組組間性別差異、術(shù)中患者的配合度; 手術(shù)不同階段患者的疼痛不適感應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組術(shù)中、手術(shù)剛結(jié)束、術(shù)后30 min患者自評疼痛評分比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。醫(yī)生觀察到表面麻醉組48%患者無明顯眼球運(yùn)動，46%有輕微眼球運(yùn)動, 6%有明顯眼球運(yùn)動，而Tenon囊組分別為72%、27%及1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。醫(yī)生觀察到表面麻醉組65%患者無明顯眼瞼擠壓, 31%有輕微眼瞼擠壓, 4%患者眼瞼擠壓明顯，而Tenon組84%患者無明顯眼瞼擠壓, 15%有輕微眼瞼擠壓, 1%患者眼瞼擠壓明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)。2組總的合作滿意度也有顯著差異(P=0.030); 表面麻醉組少數(shù)患者眼球轉(zhuǎn)動、眼瞼擠壓明顯，增加了手術(shù)難度，并且術(shù)中有4人追加了結(jié)膜下麻醉。見表2。手術(shù)醫(yī)生還記錄了術(shù)中眼內(nèi)操作并發(fā)癥的發(fā)生率，總的眼內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率2%, 0.5%后囊膜破裂, 1.5%虹膜脫出; Tenon囊下麻醉組1例后囊膜破裂, 1例虹膜脫出; 表面麻醉組2例虹膜脫出, 2組眼內(nèi)操作并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。

表1 2組術(shù)中、手術(shù)剛結(jié)束、術(shù)后30 min患者

與表面麻醉組比較, *P<0.05。

表2 術(shù)中患者的合作(手術(shù)醫(yī)師評價)

與表面麻醉比較, *P<0.05。

3 討 論

目前表面麻醉與Tenon囊下麻醉都已廣泛用于白內(nèi)障手術(shù)[7-8]。雖然表面麻醉較Tenon囊下麻醉是一種無創(chuàng)、快捷的技術(shù)，但是患者在白內(nèi)障手術(shù)過程中的舒適度才是決定患者選擇何種麻醉技術(shù)的主要因素。Chittenden等[9]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鞏膜隧道切口的手術(shù), Tenon囊下麻醉能夠較表面麻醉組獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。因此他們建議，表面麻醉更適用于行透明角膜切口的手術(shù)。Zafirakis等[10]首次報道比較表面麻醉與Tenon囊下麻醉應(yīng)用于經(jīng)透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示表面麻醉組患者的術(shù)中、術(shù)后不適感明顯高于Tenon囊下麻醉組的患者，但是表面麻醉的優(yōu)點(diǎn)是麻醉給藥的過程中無痛苦且并發(fā)癥少。Soudabeh Haddadi等[3]研究比較表面麻醉和筋膜下麻醉在透明角膜白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)Tenon囊下麻醉組術(shù)中患者的疼痛不適評分較高，與表面麻醉組有顯著差異，但2組術(shù)后的疼痛評分無顯著差異。

本研究中白內(nèi)障囊外摘除術(shù)都是經(jīng)小切口鞏膜隧道進(jìn)行的。結(jié)果顯示表面麻醉組患者術(shù)中、術(shù)后的疼痛不適明顯高于Tenon囊下組，并且表面麻醉組有少數(shù)患者需要追加麻藥, 2組間的疼痛評分存在顯著差異。除了比較2組患者的疼痛評分的差異，本研究結(jié)果還顯示醫(yī)生對患者的合作評價方面如眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓及合作滿意度方面，表面麻醉的效果均不如Tenon囊下組。表面麻醉下手術(shù)疼痛明顯，可能由于表面麻藥不能有效控制術(shù)中刺激睫狀肌產(chǎn)生的疼痛及開瞼器對眼瞼擠壓的疼痛。嫻熟的手術(shù)技巧可以減少表面麻醉患者手術(shù)過程中的不適[11-13]。

Tenon囊下麻醉需要將鈍針頭進(jìn)入筋膜下注射肯定會導(dǎo)致一定程度的不適，不過此過程通常非常短暫[14-15], 這種給藥過程中的短暫的疼痛通常沒有臨床意義，通過提高進(jìn)針的技巧，控制推注的速度，預(yù)熱藥物等措施可以降低筋膜囊下注射的不適。本研究中2組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然表面麻醉組術(shù)中有4例追加了結(jié)膜下麻醉，但患者都能夠配合完成了手術(shù)。患者術(shù)中疼痛不適、合作不滿意都會增加手術(shù)難度，但醫(yī)生嫻熟的手術(shù)技巧會明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，醫(yī)生的手術(shù)技巧或許更為重要。總之，在鞏膜隧道小切口囊外摘除術(shù)中，表面麻醉患者的舒適度及患者的合作(眼球運(yùn)動、眼瞼擠壓、合作滿意度)方面均比Tenon囊下麻醉的效果差。建議白內(nèi)障囊外摘除術(shù)最好應(yīng)用Tenon囊下麻醉，尤其是對手術(shù)緊張、虹膜后粘連、眶窩較深，瞼裂較小的患者。

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