徐慧磊, 張永安, 翟 敏, 張 旗, 周 峰, 巫益珍, 陸燕敏

(上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)肛腸科, 上海, 201299)

肛瘺作為臨床常見疾病，是肛管周圍、肛門周圍皮膚存在的相通感染性管道，是因直腸肛管周圍出現(xiàn)的膿腫潰瘍引起，其腸道多表現(xiàn)曲折復(fù)雜，其病變位置常表現(xiàn)較高，根據(jù)病發(fā)部位不同分為高位肛瘺及低位肛瘺，臨床治療難度大[1]。復(fù)雜性肛瘺是臨床公認(rèn)的疑難性肛腸疾病，發(fā)病原因、形式呈多樣化，多與肛瘺及膿腫反復(fù)性感染、手術(shù)操作不當(dāng)造成肛瘺復(fù)雜化等相關(guān)因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為流膿、瘙癢、腫痛等癥狀，其治療多以外敷膏藥、管道上藥、內(nèi)服藥物、單獨(dú)局部坐浴等相關(guān)療法為主，但臨床療效欠佳[2]。而在手術(shù)治療方面，臨床常采用掛線療法進(jìn)行治療，其使用藥線、橡皮筋產(chǎn)生機(jī)械性壓迫作用，慢慢的將肛瘺切開，臨床效果顯著，但此術(shù)式存在一定局限性，此術(shù)式難以一次性清除，術(shù)后易產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥[3]。本研究為改善復(fù)雜性肛瘺治療效果，采用開窗留橋改道術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年12月在本院接受診治的60例復(fù)雜性低位肛瘺患者作為研究對象，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、實驗組各30例。對照組中男26例，女4例; 年齡20～73歲，平均(39.4±5.6)歲; 病程3個月～4年，平均(1.6±0.5)年。實驗組男25例，女5例; 年齡20～73歲，平均(39.7±5.0)歲; 病程5個月～4年，平均(1.7±0.3)年。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 肛周化膿性汗腺炎的病變在皮膚及皮下組織，病變范圍廣泛，可有無數(shù)竇道開口，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性; ② 盆化膿性或結(jié)核性病變引起的骨盆骨髓炎，常在會陰部發(fā)生竇道; ③ 由骶骨與直腸之間的膿腫在尾骨附近穿破形成，瘺管位于骶骨凹內(nèi)，外口常位于尾骨尖兩側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有入選對象均經(jīng)臨床檢查確診為復(fù)雜性低位肛瘺; ② 管道≥2條，處于肛管直腸環(huán)以下部位，存在超過2個外口、內(nèi)口; ③瘺管彎曲，其彎曲管道<4 cm[4]; ④ 年齡18～75歲; ⑤ 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn); ⑥ 所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。⑦具有良好的治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非復(fù)雜低位肛瘺者; ②存在糖尿病、克隆病、惡性腫瘤、結(jié)核病、精神疾病、血液病及心腦血管疾病等情況; ③ 凝血功能障礙者; ④ 合并有習(xí)慣性便秘、肛周濕疹、急慢性腹瀉等相關(guān)肛周皮膚病[5]。 剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠期或哺乳期婦女; ② 中途退出、失訪者; ③ 非自愿參加者。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)檢查影像學(xué)等相關(guān)檢查，并于手術(shù)當(dāng)日早晨清洗腸道。對照組采用低位肛瘺切除術(shù)治療，行腰麻，在完善麻醉后，指導(dǎo)患者采截石位，對術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒及鋪巾，并對直腸、肛管進(jìn)行消毒，由瘺管外口將探針頭輕輕的向內(nèi)探入，沿瘺管走向從內(nèi)口穿出，后將食指深入患者肛管，仔細(xì)摸查探針頭，并將探針頭適當(dāng)彎曲，由瘺管內(nèi)口將探針頭完整拉出，順著探針走形方向?qū)浌芮虚_，并將瘺管壁組織切除，觀察、確認(rèn)無活動性出血后給予患者凡士林紗條進(jìn)行填塞，外用紗布呈塔形固定。完成手術(shù)后，告知患者術(shù)后當(dāng)日控制大便，術(shù)后1 d能正常飲食、排便。實驗組患者實施開窗留橋改道術(shù)治療，行腰麻，在完善麻醉后幫助患者采截石位，對術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒及鋪巾，并對直腸、肛管進(jìn)行消毒。從外口將探針探入，順著管道探查，并每間隔1.5 cm行1切口(窗口)，切口寬度等同于瘺管寬度，于中間留橋，后由窗口繼續(xù)向后方進(jìn)行探查、開窗，指導(dǎo)顯示主管，明確內(nèi)口，切開內(nèi)口后，依次開窗留橋，將彎道改成直道，特別是后主管表現(xiàn)為放射狀，保證引流通暢。對每窗口間管道進(jìn)行搔扒，并用橡皮條進(jìn)行對口引流。在探查、確認(rèn)未出現(xiàn)活動性出血后，給予患者凡士林紗條進(jìn)行填塞，外用紗布呈塔形固定。完成手術(shù)后，告知患者術(shù)后當(dāng)日控制大便，術(shù)后1 d能正常飲食、排便。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較2組患者治療效果及術(shù)后肛門功能變化、創(chuàng)口愈合時間、疼痛程度。肛門功能: 采用肝門控便功能評分標(biāo)準(zhǔn)(Wexner法)對患者手術(shù)后第1、7、14、21天肛門功能進(jìn)行評估[6], 即依據(jù)肛門失禁情況進(jìn)行判斷，包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式出現(xiàn)改變5項內(nèi)容，每項內(nèi)容用0～4分5級評分法，總分0～20分, 0分代表肛門功能正常, 20分代表完全性肛門失禁，即評分越高患者肛門功能失禁越嚴(yán)重。疼痛程度: 采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度進(jìn)行評估[7], 總分0～10分，0分代表無痛感,10分代表劇烈疼痛、無法忍受，評分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。評估患者術(shù)后恢復(fù)情況及癥狀緩解情況。臨床治愈: 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，臨床癥狀基本消失; 顯效: 術(shù)后患者的創(chuàng)面基本愈合，肛瘺瘺管、腫痛及流膿情況基本消失，肛周存在潮濕及瘙癢情況; 有效: 術(shù)后患者的創(chuàng)面未愈合，但肛瘺瘺管、腫痛及流膿情況得到改善; 無效: 術(shù)后患者臨床癥狀、體征無變化或加重[8]

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

對照組臨床治愈7例，顯效9例，有效5例，無效9例; 實驗組分別為11、13、4、2例。實驗組治療總有效率為93.3%, 高于對照組的70.0%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組肛門功能比較

實驗組患者術(shù)后1、7、14、21 d的肛門功能Wexner評分均低于對照組，且隨著時間延長而不斷降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時間段肛門功能Wexner

與對照組比較，*P<0.05。

2.3 2組創(chuàng)口愈合時間及疼痛程度比較

實驗組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后14 d疼痛VAS評分、術(shù)中創(chuàng)面以及術(shù)后疤痕大小均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后14 d的疼痛VAS評分比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

肛瘺是肛門直腸疾病中較為常見的一種，具有較高的發(fā)病率。而復(fù)雜性肛瘺是指存在≥2個內(nèi)口、外口，且存在>2條瘺管、盲管或支管的肛瘺，其病變部位高，具有復(fù)雜的管道，多數(shù)能見深部死腔、支管，臨床治療難度大[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，對支管道、內(nèi)口進(jìn)行有效隔離，預(yù)防內(nèi)口對瘺管造成影響是復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵。目前，臨床治療復(fù)雜性肛瘺多選用藥物治療、手術(shù)治療，因復(fù)雜性肛瘺無法自愈，故手術(shù)療法是臨床治療復(fù)雜性肛瘺最有效方法，針對發(fā)作期產(chǎn)生疼痛、流膿及紅腫等相關(guān)癥狀的復(fù)雜性肛瘺，選用藥物治療能暫時緩解臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳。

研究[11]表明，復(fù)雜性感肛瘺的發(fā)病原因、形式表現(xiàn)為多樣化，故手術(shù)方式存在多種，實施手術(shù)治療的原則位充分探查、充分引流、盡量保留肛門功能及外觀，但如何合理應(yīng)用一種或術(shù)中方法對復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行治療，是臨床醫(yī)學(xué)研究、實施手術(shù)的關(guān)鍵。復(fù)雜性肛瘺最為常見的病癥是低位復(fù)雜肛瘺，采用切開術(shù)治療具有治療相對簡單、治愈率較高、后遺癥少等優(yōu)勢，利用探針能對瘺管走向、內(nèi)口位置進(jìn)行查清，便于一次性將瘺管全部切開，能將瘺管管壁、壞死組織剔除，對創(chuàng)緣進(jìn)行修剪，保證引流通暢[12-13]。且此術(shù)式對肛直環(huán)無損害，患者術(shù)后常規(guī)情況下無控便功能異常出現(xiàn)[14]。但因復(fù)雜性肛瘺病變部位高，其管道較為彎曲復(fù)雜，外口多，且內(nèi)口的尋找難度大，多存在支管、深部死腔，若術(shù)中處理不當(dāng)，易對肛周皮膚、肛門括約肌造成損傷，增加臨床治療難度，引發(fā)肛門狹窄、肛門缺損畸形及肛門失禁等相關(guān)并發(fā)癥，增加患者及其家屬痛苦[15]。開窗留橋改道術(shù)作為臨床治療復(fù)雜性肛瘺新型手術(shù)方式，在臨床治療中尚未得到廣泛開展與應(yīng)用，針對開窗留橋改道術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的研究報道較少[16]。相關(guān)研究[17]顯示，采用開窗留橋改道術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，通過改道及切開外口、開窗皮橋曠置等相關(guān)療法，能有效縮短療程，預(yù)防肛門出現(xiàn)嚴(yán)重畸形等后遺癥，治愈肛瘺，防止對括約肌造成過多損傷，減少肛門功能影響。同時，切開肛管段能徹底敞開內(nèi)口、瘺管，便于引流，利于生長。而對瘺道繞肛門走行的患者而言，實施開窗留橋改道術(shù)能避免由于完全切開瘺道出現(xiàn)一側(cè)肛緣內(nèi)翻，預(yù)防肛門變性。開窗留橋改道術(shù)后患者創(chuàng)口愈合時間短，且瘢痕小，術(shù)后疼痛程度較低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后實驗組患者治療效果、肛門功能優(yōu)于對照組，且術(shù)后創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后14 d疼痛VAS評分均低于對照組，說明開窗留橋改道術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺效果顯著，能減小對肛門功能的影響，縮短術(shù)后創(chuàng)口愈合時間，減輕機(jī)體疼痛[18]。但本研究選取樣本量較少，觀察時間較短，未對臨床治療遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行分析，后面可增加樣本量進(jìn)行深入性研究。

綜上所述，開窗留橋改道術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺效果顯著，術(shù)后創(chuàng)口愈合快，能有效緩解臨床癥狀與體征，減輕機(jī)體疼痛，且對肛門功能影響較小，值得臨床推廣。

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