祖廣軍, 姚士祥, 夏繼平

(江蘇省淮安市淮陰區(qū)人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223300)

隨著老齡化問(wèn)題的加劇和交通事故的增加，導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，如何選擇理想且有效的治療法，讓患者盡早活動(dòng)，促進(jìn)其肢體功能改善和預(yù)防減少并發(fā)癥的發(fā)生也成為了目前醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題[1-2]。本研究選擇2012年2月—2016年10月到院行PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者作觀察組，并和行DHS治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，以分析PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年2月—2016年10月本院收治的90例老年股骨粗隆間骨折患者作為觀察組，其中男62例，女28例，平均年齡(69.1±2.3)歲。另選擇同時(shí)期到院行DHS治療的70例患者作為對(duì)照組，其中男48例，女22例，平均年齡(68.7±2.9)歲。本次研究對(duì)象均可耐受手術(shù)，均無(wú)手術(shù)禁忌證。對(duì)照組和觀察組患者基本資料相比較均無(wú)顯著差異(P>0.05), 具可比性。

1.2 方法

入院后實(shí)施牽引，指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)檢查，評(píng)估全身情況。對(duì)照組行DHS, 連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥在牽引床上，按照手術(shù)要求操作。觀察組行PFNA, 連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥在牽引床，內(nèi)收患肢約15°, 經(jīng)調(diào)整牽引和旋轉(zhuǎn)下肢，于C臂透視證明復(fù)位合格。常規(guī)消毒和鋪巾，切口位置為大轉(zhuǎn)子近端，切開(kāi)皮膚和皮下，以縱行切開(kāi)闊筋膜，對(duì)臀中肌進(jìn)行鈍性分離，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，選擇合適導(dǎo)針插入，沿導(dǎo)針開(kāi)口行近端擴(kuò)髓，旋入主釘，在C臂透視下觀察主釘位置，合格后與側(cè)方瞄準(zhǔn)器相連接，經(jīng)套管插入導(dǎo)針，測(cè)量深度，擴(kuò)股骨外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片打入到預(yù)定深度，鎖定。遠(yuǎn)端結(jié)合骨折類型手術(shù)動(dòng)態(tài)固定或者靜態(tài)固定，對(duì)切口沖洗，常規(guī)留置引流管，縫合切口。2組患者手術(shù)結(jié)束后均實(shí)施抗感染治療，術(shù)后24～48 h根據(jù)患者具體情況適時(shí)拔除負(fù)壓引流管，同時(shí)針對(duì)患者合并的基礎(chǔ)疾病予以對(duì)癥治療，指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及完全負(fù)重時(shí)間等。療效判定標(biāo)準(zhǔn)，以Harris評(píng)分法評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)≥90分，生活可自理，活動(dòng)正常且髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感表示優(yōu); 分?jǐn)?shù)70～89分，生活基本自理，疼痛呈輕度表示良; 分?jǐn)?shù)<70分，部分能力恢復(fù)或者較差，疼痛呈中度或顯著，活動(dòng)受限表示差[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS 20.0)處理分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn); 以%表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1; 2組患者治療效果見(jiàn)表2; 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表3。經(jīng)分析，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及完全負(fù)重時(shí)間都較對(duì)照組短，同時(shí)術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組治療優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表1 2組手術(shù)情況對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者手術(shù)治療效果對(duì)比[n(%)]

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折大部分是因低能量旋轉(zhuǎn)性間接暴力所致，以粉碎性骨折比較常見(jiàn)。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，由于老年患者常并多種內(nèi)科疾病，耐受麻醉與手術(shù)等能力較差，肝腎和心肺等臟器功能儲(chǔ)備能力較弱，使得手術(shù)所存風(fēng)險(xiǎn)較大，在手術(shù)前進(jìn)行合理的檢查以及全身各系統(tǒng)功能評(píng)估也十分重要[5-6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，各種內(nèi)固定材料和方法的改進(jìn)，股骨粗隆間骨折生物力學(xué)研究的深入，以內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折也達(dá)到了共識(shí)，研究報(bào)道和實(shí)踐均表示，在患者一般情況良好下盡早實(shí)施內(nèi)固定術(shù)，可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生和改善患者預(yù)后[7-8]。目前用于股骨粗隆間骨折治療中的內(nèi)固定系統(tǒng)有PFNA、DHS、PFN等，其中以DHS、PFNA應(yīng)用最為廣泛。DHS適合在穩(wěn)定性骨折中應(yīng)用，研究認(rèn)為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)粗隆間骨折一般可獲得較好效果，經(jīng)股骨頭頸部置入加壓螺釘、側(cè)方鋼板達(dá)到內(nèi)固定目的，可發(fā)揮靜力加壓與動(dòng)力性加壓作用，但是該手術(shù)也存在著一定的不足，即防旋轉(zhuǎn)移位能力比較差，手術(shù)中需要廣泛剝離軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，且恢復(fù)速度慢[9]。PFNA由PFN改進(jìn)而來(lái)，主要是針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折所設(shè)計(jì)的，成角穩(wěn)定性高，抗剪切作用和抗旋轉(zhuǎn)移位能力均比較強(qiáng)，適用于不穩(wěn)定骨折。和PFN相比較，PFNA用1枚螺旋刀片來(lái)代替以往2枚股骨頸螺釘，所具抗旋轉(zhuǎn)功效更好，同時(shí)因螺旋刀片不用打孔，故在很大程度上可避免與減少因鉆孔所致骨質(zhì)流失問(wèn)題。生物力學(xué)研究表示和傳統(tǒng)螺釘固定系統(tǒng)相比較，螺旋刀片所具抗剪切力更好，以順時(shí)針形式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨所形成的釘?shù)滥軌蛎黠@提高周圍骨質(zhì)把持力以及密度，繼而發(fā)揮出顯著的抗旋轉(zhuǎn)作用，防止塌陷，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者使用[10-11]。

PFNA的適應(yīng)證主要包含有股骨經(jīng)粗隆骨折、高位粗隆下骨折和粗隆間骨折，在手術(shù)操作期間需注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題: ① 保證閉合復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性的恢復(fù)，將不穩(wěn)定性骨折轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定性骨折，股骨粗隆間區(qū)內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)力學(xué)支撐作用明顯，下肢載荷主要經(jīng)復(fù)位骨折傳導(dǎo)并非內(nèi)固定股，故恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性十分重要; ② 盡量和外側(cè)相貼近，髓內(nèi)釘和髓腔盡量在同一直線上; ③ 明確主釘插入髓腔，沒(méi)有自骨折線位置傳出; ④ 若有必要需進(jìn)行擴(kuò)髓，不可以暴力打入主釘，以免引起近端爆裂性骨折[12-13]。有研究[14-15]報(bào)道, PFNA髓內(nèi)內(nèi)固定整體穩(wěn)定性較高，操作簡(jiǎn)單且方便，定位裝置準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，同時(shí)術(shù)中出血量也比較少，有利于患者盡早下床活動(dòng)以及負(fù)重，在老年股骨粗隆間骨折的臨床中適合應(yīng)用; 臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，在股骨大轉(zhuǎn)子位置作切口，可更為容易地觸及到股骨大粗隆，便于主釘和尾帽安置。另外, PFNA的螺旋刀片為敲入，并非旋入，能夠和骨質(zhì)緊密結(jié)合，同時(shí)刀片能夠自動(dòng)鎖定，可明顯提高抗切出能力。本研究選擇90例行PFNA治療患者作為觀察組，另外選擇了70例行DHS治療的患者作為對(duì)照組，就2組手術(shù)情況和治療效果進(jìn)行了比較分析，觀察組患者在手術(shù)期間，在股骨大轉(zhuǎn)子近端位置做手術(shù)切口。研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯要比對(duì)照組短，同時(shí)術(shù)中出血量明顯要比對(duì)照組少，提示和DHS相比較, PFNA具有顯著優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)速度更快。另外，對(duì)照組和觀察組患者在治療優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但是行PFNA術(shù)的觀察組治療效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組比較要好。提示PFNA內(nèi)固定穩(wěn)定性更為可靠，有利于患者盡早下床活動(dòng)和實(shí)施功能鍛煉，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率和改善患者功能恢復(fù)。

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