梁 蓓, 楊 洋, 李曉鵬, 葉 寰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院, 北京, 100038)

重癥監(jiān)護(hù)病房患者需長時間進(jìn)行人工氣道建立，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，加之其易破壞血?dú)馄琳希斐裳褐胁≡M(jìn)入造成血流感染，引發(fā)相關(guān)血流感染[1-2]。隨著免疫制劑、廣譜高效的抗菌藥物在侵入性診斷及治療中應(yīng)用，將進(jìn)一步增加相關(guān)血流感染發(fā)生率[3]。因此，詳細(xì)了解相關(guān)血流感染患者病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對選擇合適抗生素對患者進(jìn)行治療顯得尤為重要[4]。本研究分析重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)血流感染的病菌分布以及耐藥特性，對本院98例重癥病房內(nèi)因留置導(dǎo)管引發(fā)的相關(guān)血流感染患者進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年3月本院重癥病房內(nèi)因留置導(dǎo)管引發(fā)的相關(guān)血流感染者98例，其中男62例，女36例，年齡36～94歲，平均年齡(65.78±6.17)歲; 基礎(chǔ)疾病: 糖尿病44例，高血壓59例，急性呼吸窘迫綜合征23例，肺部感染17例，冠心病、心力衰竭32例，白血病1例，腫瘤2例，消化道疾病6例，腦血管疾病12例，其他疾病8例。

1.2 方法

① 標(biāo)本采集、培養(yǎng)及鑒定: 采集所有患者血液標(biāo)本，微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)均由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室完成，微生物培養(yǎng)采用美國DB公司的BACTEfx培養(yǎng)儀器進(jìn)行，培養(yǎng)周期為168 h, 溫度控制在33 ℃～35 ℃[5]。② 藥敏試驗(yàn): 法國梅里埃生物有限公司VITEK2型全自動細(xì)菌菌種鑒定儀及配套藥敏卡行藥敏試驗(yàn)。由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主要質(zhì)控菌株[6]。統(tǒng)計(jì)病原菌分離情況、種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié) 果

98例患者共分離出病原菌108株，其中革蘭陽性菌45株，革蘭陰性菌58株，真菌5株。其中革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。見表1。

主要革蘭陰性菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等具有較高的敏感性，耐藥率較低，而鮑曼不動桿菌的耐藥性菌均處于較高的水平，而肺炎克雷伯菌耐藥性較低; 主要革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等敏感性較高，而青霉素G的耐藥性普遍較高。見表2、3。

表1 重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)血流感染的病原菌分布

表2 重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)性血流感染革蘭陰性菌耐藥性分析[n(%)]

表3 重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)性血流感染革蘭陽性菌耐藥性分析[n(%)]

3 討 論

在重癥監(jiān)護(hù)病房中，建立一條有效、安全的靜脈通道是搶救急危重癥患者的關(guān)鍵，而外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管因其操作簡單、留置時間長等特點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，可為危重患者獲得搶救時間[7-8]。但中心靜脈導(dǎo)管為一種有創(chuàng)操作，易引發(fā)機(jī)械性損傷、血栓、感染等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染最為嚴(yán)重，將延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，對患者預(yù)后造成影響[9]。

梁科等[10]研究表明，革蘭陽性菌是重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)血流感染患者主要病原菌，而革蘭陰性菌是一般醫(yī)院感染的主要病原菌。本研究中，革蘭陰性菌略高于革蘭陽性菌，分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌[11]。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌為主，分析其原因?yàn)楸砥て咸亚蚓自谖矬w或皮膚表面定植、重癥患者免疫功能降低和中心靜脈置管的應(yīng)用增多有關(guān)[12], 故應(yīng)對血流感染情況進(jìn)行密切觀察。本研究結(jié)果顯示，主要革蘭陰性菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等具有較高的敏感性，耐藥率將較低，而鮑曼不動桿菌的耐藥性菌均處于較高的水平，而肺炎克雷伯菌耐藥性較低[13-14]。分析其原因?yàn)轷U曼不動桿菌易產(chǎn)生耐藥酶、降低菌膜通透性和增加主動外排，整合自己因擴(kuò)散、基因突變等[15]。故其耐藥性較高。產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株攜帶SHV-1、TEM-2、TEM-1基因突變形成酶蛋白，將單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物和含亞氨基側(cè)鏈的第三代頭孢菌素滅活，造成產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株比例增加[16-17]; 此外，本研究中銅綠假單胞菌均具有較高的耐藥性，可產(chǎn)生黏附性的生物被膜，對抗菌藥物泵入生物被膜中殺滅病原菌進(jìn)行抑制，而碳青霉烯酶的產(chǎn)生和藥物外排泵出系統(tǒng)的表達(dá)、外膜蛋白的缺損等為其主要耐藥機(jī)制[18]。因此，可用氨基糖苷類抗菌藥物對此類菌引發(fā)的感染進(jìn)行治療促進(jìn)其外膜的通透性提高，并與含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺列抗菌藥物或碳青霉烯類進(jìn)行治療，可控制感染，減少耐藥性產(chǎn)生[19]。

本研究結(jié)果顯示，主要革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等敏感性較高，而青霉素G的耐藥性普遍較高，故青霉素G在革蘭陽性菌引發(fā)的感染中已不適用。表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率均明顯較高，分析其機(jī)制為葡萄球菌攜帶mecA基因，編碼低親和力青霉素集合蛋白，產(chǎn)生甲氧西林及所有頭孢類菌素耐藥性較高[20]。

綜上所述，嚴(yán)格控制濫用抗菌藥物是預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)血流感染的關(guān)鍵，故臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，減少相關(guān)血流感染發(fā)生。

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