孟祥忠, 張曉寧, 朱 宇, 張文旭

(解放軍第二五四醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 天津, 300142)

膿毒癥是目前重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率和病死率最高的疾病之一，中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥的病死率達(dá)到40%以上[1]。重癥膿毒癥休克患者的治療主要是液體復(fù)蘇、抗感染等，但病死率仍偏高[2]。膿毒癥休克不僅會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，還可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的受損。臨床上對(duì)膿毒癥休克患者的免疫功能紊亂尚無(wú)有效的檢測(cè)辦法。本研究探討重癥膿毒癥休克患者的臨床免疫狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2016年12月本院接受治療的90例膿毒癥患者，包括普通病房膿毒癥患者和重癥膿毒癥休克患者各45例。入選標(biāo)準(zhǔn): ①均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn); ②普通膿毒癥患者存在明確的感染病灶; ③重癥膿毒癥休克患者給予適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，仍然存在膿毒癥引發(fā)的低血壓。排除標(biāo)準(zhǔn): ①有免疫缺陷及自身免疫病者; ②惡性腫瘤者; ③孕婦及哺乳期患者?；颊咧心?2例，女38例，年齡45～81歲，平均(67.0±9.2)歲，患者的感染部位包括腹腔、尿路、肺部等。普通病房膿毒癥患者和重癥膿毒癥休克患者分別作為對(duì)照組和觀察組，2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入院后進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治鰴z查。監(jiān)測(cè)并記錄患者體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。次日采集肘靜脈血作為標(biāo)本，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及CD3+CD4+、CD3+CD8+、NK細(xì)胞、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 水平及補(bǔ)體C3、C4等。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD3+CD4+、CD3+CD8+以及NK細(xì)胞水平。② 比較2組患者的免疫球蛋白和補(bǔ)體水平。③ 比較2組患者炎癥反應(yīng)程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用t檢驗(yàn)的方法比較計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)的方法比較計(jì)數(shù)資料,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組細(xì)胞免疫功能的比較

2組患者的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+以及CD4+/CD8+比值均有顯著差異(P<0.05), CD3+CD4+細(xì)胞和NK 細(xì)胞百分比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組體液免疫功能的比較

觀察組的C4濃度和IgM顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。C3和IgG、IgA無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 炎癥反應(yīng)的比較

觀察組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。相關(guān)性分析顯示, C3濃度與降鈣素原呈顯著正相關(guān)(r=0.524,P<0.05)。

表2 2組患者的細(xì)胞免疫功能的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者的體液免疫功能的比較 g/L

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表4 2組患者的炎癥反應(yīng)的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膿毒癥休克的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，有多種因素參與[3]。近年來(lái)，有報(bào)道[4]稱(chēng)膿毒癥休克發(fā)病的機(jī)制與機(jī)體炎癥反應(yīng)亢進(jìn)和過(guò)度的免疫功能紊亂密切相關(guān)。內(nèi)毒素刺激引起合成和釋放的促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子的平衡失調(diào)，導(dǎo)致重癥膿毒癥休克患者的免疫功能紊亂[5]。其中，代償性抗炎反應(yīng)綜合征是一個(gè)重要方面，表現(xiàn)為免疫功能抑制，甚至造成“免疫麻痹”狀態(tài)，從而損傷了機(jī)體對(duì)感染或創(chuàng)傷等應(yīng)激因素的反應(yīng)能力，導(dǎo)致感染的易感性增加，并使患者的預(yù)后更為兇險(xiǎn)[6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)逐漸加深，膿毒癥的治療也取得了一定進(jìn)展，但是仍具有較高的病死率[7]。機(jī)體的免疫應(yīng)答包括特異性免疫和非特異性免疫，細(xì)胞免疫和體液免疫協(xié)同作用。T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞在患者免疫過(guò)程中發(fā)揮重要作用。傳統(tǒng)的治療手段是精氨酸作為免疫調(diào)理制劑，膿毒癥患者病死率升高[8]。原因可能是精氨酸加重了免疫功能紊亂[9]。

T淋巴細(xì)胞分為輔助T細(xì)胞和殺傷T細(xì)胞，輔助T細(xì)胞又稱(chēng)為CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞，殺傷T細(xì)胞又稱(chēng)為CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞。輔助T細(xì)胞可分為T(mén)h1細(xì)胞和Th2細(xì)胞, Th1細(xì)胞可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞活性。Th2細(xì)胞輔助B細(xì)胞活化，抑制Th1增殖，促進(jìn)CD3+CD8+活化[10]。有研究[11]表明，在膿毒癥患者存在Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞的比值異常，這一結(jié)果可能和膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)。研究[12]表明，膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞總數(shù)較正常人低，提示膿毒癥患者存在免疫功能低下。在本研究中，膿毒癥患者和重癥膿毒癥休克患者的T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(77.2±18.5)%和(60.0±16.2)%, 重癥膿毒癥休克患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比膿毒癥患者更少，表明重癥膿毒癥休克患者存在更嚴(yán)重的免疫抑制。本研究中的重癥膿毒癥休克患者的CD3+CD8+顯著低于膿毒癥患者, CD4+/CD8+顯著高于膿毒癥患者，表明重癥膿毒癥休克患者可能存在自身免疫，同時(shí)又存在自身免疫的過(guò)度激活。

B淋巴細(xì)胞分泌抗體，主導(dǎo)特異性體液免疫。本研究中，重癥膿毒癥休克患者B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(25.1±10.2)%, 高于膿毒癥患者的(14.3±6.9)%, 但重癥膿毒癥休克患者免疫球蛋白數(shù)量少于膿毒癥患者。原因可能是重癥膿毒癥休克患者的免疫球蛋白消耗較多或者分泌抗體能力下降，致其數(shù)量減少[13]。重癥膿毒癥休克患者的C4低于膿毒癥患者，表明重癥膿毒癥休克患者存在更多的補(bǔ)體消耗。對(duì)于兩種患者，NK細(xì)胞主導(dǎo)的免疫是相當(dāng)?shù)?，表現(xiàn)為患者的NK細(xì)胞百分比無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果表明, 2組患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白存在顯著差異，且C3濃度與降鈣素原呈正相關(guān)。降鈣素原是判斷細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥的嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，這表明C3的濃度和膿毒癥嚴(yán)重程度正相關(guān)。

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