渠 剛，余倫紅，蘇 森，馬智強(qiáng)，楊家輝

橈骨遠(yuǎn)端骨折（disial radius fractures，DRF）在臨床上較為常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于老年人。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高及患者對(duì)功能恢復(fù)需求的提高，越來(lái)越多的DRF接受手術(shù)治療，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前最常用的手術(shù)方法[1]。腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是 DRF 內(nèi)固定術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患肢功能。本研究對(duì)醫(yī)院近年來(lái)診治的DRF內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)急性CTS（ACTS）56例的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，為提高DRF內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)ACTS的診治水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從2011年1月～2016年12月醫(yī)院住院病案資料庫(kù)中，檢索DRF內(nèi)固定術(shù)患者共計(jì)986例，以其中術(shù)后并發(fā)ACTS患者56例為研究對(duì)象，其中男性 32例，女性 24例，年齡 58～82（68.2±10.6）歲。DRF均采用切開(kāi)復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予石膏固定。ACTS發(fā)生于術(shù)后3～11（5.6±2.4）d。

1.2 治療方法 ACTS發(fā)生后，首先進(jìn)行非手術(shù)治療，主要方法包括小夾板固定、局部封閉、制動(dòng)、非甾體類抗炎藥、物理康復(fù)治療等。非手術(shù)治療1 w后，癥狀無(wú)明顯緩解者24例，給予手術(shù)治療，行腕橫韌帶切開(kāi)腕管減壓術(shù)。手術(shù)切口采用小魚(yú)際橈側(cè)緣凸向尺側(cè)的弧形切口，將掌長(zhǎng)肌腱及橈側(cè)腕屈肌肌腱分別向兩側(cè)牽開(kāi)后，暴露正中神經(jīng)及腕橫韌帶，沿正中神經(jīng)的尺側(cè)由近及遠(yuǎn)切開(kāi)腕橫韌帶，以免損傷正中神經(jīng)回返支。探查腕管內(nèi)的情況，如正中神經(jīng)與周?chē)募‰旎艺尺B，則小心松解。腕橫韌帶切開(kāi)后不需重建，止血徹底后縫合傷口。術(shù)后短臂石膏固定手于伸腕位7～9 d。然后去掉石膏，開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效判定 所有患者術(shù)后進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，分別于術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]提出的CTS術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用優(yōu)、良、可、差4級(jí)評(píng)分法，總得分18～12分為優(yōu)，11～8 分為良，7～4 分為可，≤3 分為差。

2 結(jié)果

2.1 ACTS臨床表現(xiàn) 56例并發(fā)ACTS患者均表現(xiàn)為食指、中指和無(wú)名指麻木、刺痛或燒灼樣痛，夜間加劇，向肘部及肩部放射。其中23例出現(xiàn)拇指外展功能受損，在端物或提物時(shí)突然失手。主要體征：Tinel征陽(yáng)性48例（85.7%），即在腕韌帶近側(cè)緣處用手指叩擊正中神經(jīng)部位，拇、食、中三指有放射痛；止血帶試驗(yàn)陽(yáng)性42例（75.0%），即將血壓計(jì)袖帶系于腕部，充氣到收縮壓＞150 mmHg，持續(xù)30～60 s即能誘發(fā)手指疼痛；Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性36例（64.3%）；即手腕關(guān)節(jié)極度屈曲60 s后，手指感覺(jué)異常加重；屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性32例（57.1%），即雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，兩腕自然掌屈時(shí)出現(xiàn)疼痛。

2.2 治療效果 治療1及3個(gè)月后，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定均無(wú)差者。治療后1個(gè)月，功能可4例（7.1%）；治療后3個(gè)月，功能可2例（3.6%），均為非手術(shù)治療患者，其余患者均為優(yōu)或良。見(jiàn)表1。

3 討論

DRF并發(fā)ACTS是各種原因?qū)е抡猩窠?jīng)受到直接或間接損傷，使正中神經(jīng)充血、水腫、受壓等，主要與治療方法有關(guān)，手術(shù)切開(kāi)鋼板內(nèi)固定較非手術(shù)切開(kāi)石膏外固定的ACTS的發(fā)生率降低[3]。但有報(bào)道指出，手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療DRF后，ACTS的發(fā)生率可高達(dá)42.86%[4]。本組資料中，ACTS的發(fā)生率為5.7%，較上述文獻(xiàn)報(bào)道低，這可能與病例選擇及術(shù)后處置不同有關(guān)。

表1 DRF內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)ACTS患者治療后功能評(píng)定[n（%）]

ACTS的主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)受損，導(dǎo)致其所支配區(qū)域麻木、疼痛、肌肉萎縮無(wú)力等[5]。本組患者主要癥狀為食指、中指和無(wú)名指麻木、刺痛或燒灼樣痛、拇指外展功能受損等，主要體征有Tinel征陽(yáng)性、止血帶試驗(yàn)陽(yáng)性、Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性、屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性。因此，對(duì)于DRF切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)上述臨床癥狀及體征的出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，應(yīng)考慮ACTS的可能，并及時(shí)給予合理治療。

ACTS的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，前者主要包括局部封閉、關(guān)節(jié)制動(dòng)，后者主要包括腕管切開(kāi)、正中神經(jīng)松解[6]。本組56例ACTS患者首先進(jìn)行非手術(shù)治療，主要為制動(dòng)、局部封閉、以及非甾體類抗炎藥和物理治療。對(duì)非手術(shù)治療1 w后效果不明顯者，結(jié)合患者意愿采用手術(shù)治療。從治療的效果來(lái)看，無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)治療，總體優(yōu)良率達(dá)90%以上，預(yù)后較好，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。吳作培等[7]采用手術(shù)方法治療DRF術(shù)后并發(fā)ACTS患者14例，神經(jīng)卡壓癥狀在術(shù)后3～50 d內(nèi)完全恢復(fù)。本組手術(shù)治療24例，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)功能均恢復(fù)至優(yōu)或良，可見(jiàn)手術(shù)治療ACTS療效可靠。

另外，有研究報(bào)道，DRF術(shù)后物理康復(fù)治療有助于減少和預(yù)防ACTS的發(fā)生[4]。近年來(lái)有應(yīng)用小切口腕橫韌帶切開(kāi)治療ACTS的報(bào)道，更加具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[8]。

總之，DRF內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)ACTS表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻痛感，術(shù)后應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)合理治療后，ACTS預(yù)后較好。

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