梁新文　徐星莉　阿　珊　

(新疆阿克蘇兵團(tuán)第一師醫(yī)院消化科，新疆　阿克蘇　843000)

上消化道隆起性病變是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是指源于上消化道黏膜及以下組織的病變或壁外壓迫所致的隆起性病變，多發(fā)生于老年人。隨著常規(guī)內(nèi)鏡及病理活檢在消化系統(tǒng)疾病中的廣泛應(yīng)用，大多表淺的消化道黏膜得到明確診斷，但對(duì)黏膜深層及黏膜以下的病變組織，常規(guī)內(nèi)鏡檢查診斷較困難〔1〕。超聲內(nèi)鏡通過小探頭超聲經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔進(jìn)行超聲掃描，可將消化管壁分為5層結(jié)構(gòu)，能清晰觀察到消化道黏膜表面形態(tài)及消化道管壁及周圍結(jié)構(gòu)，能明確病變組織起源的層次及性質(zhì)；同時(shí)該檢查技術(shù)操作簡(jiǎn)便，無(wú)需更換內(nèi)鏡，患者痛苦小〔2〕。本文對(duì)老年上消化道隆起性病變患者采取超聲內(nèi)鏡檢查，并以病理切片活檢結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年2月新疆阿克蘇兵團(tuán)第一師醫(yī)院收治的老年上消化道隆起性病變患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：經(jīng)手術(shù)病理活檢證實(shí)；患者均簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：壁外壓迫如胰腺疾病、消化道腫瘤者；精神疾病者；肝腎功能不全者；其他部位惡性腫瘤者。其中男55例，女43例，年齡60～85〔平均(72.1±3.4)〕歲。

1.2方法所有患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)前1～2 d適當(dāng)減少飲食量，詢問患者既往病史，并行血常規(guī)、心電圖、胸片等檢查，排除合并重要器官病變者。術(shù)前150 min靜脈推注地西泮5～10 mg，使患者充分配合檢查。選取日本PENTACX EC-2931型電子胃鏡，PENTAX P-2615型小探頭超聲內(nèi)鏡，探頭頻率設(shè)置為12～20 MHz。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，頭略向后仰，雙下肢微曲，首先行常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)病隆起性病變后，再行超聲內(nèi)鏡檢查。探頭經(jīng)胃鏡活檢鉗通道插入，采取無(wú)氣水水囊法進(jìn)行掃描，對(duì)超聲內(nèi)鏡位置進(jìn)行合理調(diào)整，獲取最佳超聲圖像，判斷病變起源層次。超聲內(nèi)鏡檢查后0.5 h內(nèi)，盡量不要進(jìn)食、喝水，避免誤入氣管而引起嗆咳發(fā)生。所有病變進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除，術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)說明內(nèi)鏡下切除術(shù)的目的、手術(shù)過程及相關(guān)注意事項(xiàng)，并告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如疼痛、出血、穿孔等；同時(shí)，告知患者一些與自身相關(guān)的因素，如高齡、免疫抑制、心肺功能不全等，會(huì)增加內(nèi)鏡下切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；此外，詢問患者有無(wú)過敏史，對(duì)需使用抗生素的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行過敏試驗(yàn)。根據(jù)病變起源層次及發(fā)病部位的不同分別進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢組織檢查、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)等處理，標(biāo)本送病理檢查確診。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、血壓、呼吸頻率等生命體征變化，觀察患者有無(wú)腹痛、嘔血、黑便等癥狀發(fā)生；術(shù)后幫助患者取半臥位，禁食48～72 h，同時(shí)給予適量抗生素治療，預(yù)防嚴(yán)重感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

98例老年上消化道隆起性病變患者中，經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，按病變部位：胃65例(66.63%)、食管23例(23.47%)、十二指腸10例(10.20%)；按病變范圍：病灶直徑<1.0 cm者24例(24.49%)、1.0～2.0 cm者53例(54.08%)、>2.0 cm者21例(21.43%)；按病變類型：間質(zhì)細(xì)胞瘤31例(31.62%)、平滑肌瘤23例(23.47%)、息肉22例(22.45%)、脂肪瘤10例(10.20%)、異位胰腺7例(7.14%)、囊腫3例(3.06%)、隆起糜爛性炎癥2例(2.04%)。按病變起源：黏膜肌層35例(35.71%)，黏膜層26例(26.53%)，黏膜下層17例(17.35%)，固有肌層12例(12.24%)，其他8例(8.16%)；按病變回聲：低回聲45例(45.92%)，強(qiáng)回聲27例(27.55%)，混合回聲16例(16.33%)，無(wú)回聲10例(10.20%)。病理診斷間質(zhì)細(xì)胞瘤32例，平滑肌瘤21例，息肉23例，脂肪瘤11例，異位胰腺8例，囊腫2例，隆起糜爛性炎癥1例；與超聲內(nèi)鏡診斷比較共8例不符(間質(zhì)細(xì)胞瘤1例，平滑肌瘤2例，息肉1例，脂肪瘤1例，異位胰腺1例，囊腫1例，隆起糜爛性炎癥1例)；超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率為91.84%(90/98)。

3　討　論

上消化道隆起性病變是老年人常見疾病，隨著近年社會(huì)老齡人數(shù)的不斷增多，該病的發(fā)病率明顯提高，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量，一旦確診，需及時(shí)治療。目前，臨床多借助內(nèi)鏡及活檢診斷上消化道隆起性病變，可觀察到胃、食管及十二指腸表面的黏膜隆起性病變，但常規(guī)內(nèi)鏡檢查在診斷起源于管壁層次的病變較為困難〔4，5〕。X線檢查也是臨床診斷上消化道隆起性病變的常用手段，通過消化道氣鋇雙重造影，可對(duì)胃、食管、十二指腸進(jìn)行檢查。上消化道隆起性病變經(jīng)X線氣鋇雙重造影檢查，多表現(xiàn)為局部向腔內(nèi)突起，病變組織從胃腸道壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)。X線檢查在消化系統(tǒng)疾病診斷方面有良好優(yōu)勢(shì)，但僅能判斷消化道隆起病變表面特征，而在診斷黏膜下病變方面有一定局限性〔6〕。

超聲內(nèi)鏡是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型影像學(xué)技術(shù)，其是將超聲和內(nèi)鏡結(jié)合起來(lái)的一種檢查手段。超聲內(nèi)鏡技術(shù)的使用，通過使用高頻率探頭，對(duì)病變部位進(jìn)行定位診斷，其診斷準(zhǔn)確率較高，可為上消化道隆起性病變內(nèi)鏡下治療提供可靠依據(jù)。黃業(yè)斌等〔7〕研究報(bào)道，超聲內(nèi)鏡診斷胃隆起病變的診斷準(zhǔn)確率為93.0%。在老年上消化道隆起性病變中，超聲內(nèi)鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率較高。經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，可將消化道管壁分為5層，有別于解剖層次，從內(nèi)向外依次分為：第1層為黏膜層及黏膜表面，多表現(xiàn)為高回聲；第2層為黏膜肌層，多表現(xiàn)為低回聲；第3層為黏膜下層，多表現(xiàn)為高回聲；第4層為固有基層，多表現(xiàn)為低回聲；第5層為漿膜層及漿膜層表面，多表現(xiàn)為高回聲〔8，9〕。行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，通過高頻率的超聲波檢查，能獲得清晰的超聲圖像；同時(shí)，超聲探頭經(jīng)胃鏡活檢鉗道插入，直接接觸隆起病變表面，能有效避免胃腸道氣體及腹壁組織引起衰減對(duì)檢查結(jié)果的影響。超聲掃描能對(duì)消化道隆起性病變起源及分布結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷，通過分析總結(jié)上消化道黏膜層及黏膜下病變的起源特點(diǎn)及超聲圖像特征，有助于病變?cè)\斷，為內(nèi)鏡下切除術(shù)治療提供技術(shù)支持〔10〕。近年，隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，其已廣泛用于消化系統(tǒng)疾病診斷中，尤其是消化道隆起性病變的診斷，如間質(zhì)瘤、脂肪瘤、囊腫等的鑒別診斷。中間質(zhì)細(xì)胞瘤具有一定的惡變傾向，行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，為有效區(qū)分良惡性性質(zhì)，應(yīng)觀察腫塊大小、病灶內(nèi)部是否均勻，邊緣是否光滑，有無(wú)囊性病變等，通常認(rèn)為腫塊直徑>3 cm的病變惡性可能較大。因少部分平滑肌瘤起源于黏膜固有肌層，其回聲特點(diǎn)與及間質(zhì)細(xì)胞瘤存在一定相似性，診斷較為困難，針對(duì)此類情況，應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察或采取內(nèi)鏡下切除術(shù)治療。息肉也是常見的上消化道黏膜下病變，多起源于黏膜層及黏膜表面，內(nèi)部回聲均勻，但對(duì)較大直徑的息肉病變組織，應(yīng)注意其有一定的惡變傾向，應(yīng)結(jié)合胃鏡取活檢進(jìn)行確診，從而減少漏診率〔11，12〕。脂肪瘤、異位胰腺、隆起糜爛性炎癥也是常見的上消化道黏膜下病變，但此類疾病在本研究中所占比例較大，超聲圖像的參考價(jià)值不大，有待收集更多的病例作進(jìn)一步分析研究。在超聲內(nèi)鏡檢查中，通常采取無(wú)氣水水囊法進(jìn)行掃描，檢查過程中注水量應(yīng)適當(dāng)，盡可能保持消化道隆起性病變組織的自然狀態(tài)，避免其壓迫變形而導(dǎo)致病灶顯示不清晰〔13〕。

內(nèi)鏡下治療的方法主要包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)兩種。行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)時(shí)，若病變組織隆起不明顯，可采取透明帽法圈套切除。行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)時(shí)，標(biāo)記病變部位后，黏膜下注射，使用針刀或Dual刀進(jìn)行組織分離，邊分離、邊注射、邊止血，直至完整分離整個(gè)病變組織，創(chuàng)面止血后，取標(biāo)本送病理檢查〔14〕。本研究中，消化道黏膜肌層及黏膜下層腫物多采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，黏膜固有肌層內(nèi)腫物多采取內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)，對(duì)較大腫物者，可采取腹腔鏡下切除術(shù)，囊腫則采取活檢鉗或針刺刺破。張衛(wèi)國(guó)等〔15〕研究表明，對(duì)微小黏膜下腫瘤患者，采取內(nèi)鏡下切除術(shù)操作更為簡(jiǎn)便。本研究中，對(duì)病灶直徑<1.0 cm的黏膜下腫瘤患者，采取內(nèi)鏡下切除術(shù)，其預(yù)后良好。微小黏膜下腫瘤的發(fā)生，如不及時(shí)處理，腫瘤面積逐漸增大，特別是間質(zhì)瘤有較高的惡變率。對(duì)病灶直徑>2.0 cm的黏膜下腫瘤患者，其治療難度較大，多采取內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除術(shù)的方式。參照日本《胃癌治療指南》中相關(guān)規(guī)定，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證為：①病灶直徑<2.0 cm；②內(nèi)鏡下檢查病變起源于黏膜層；③按病理分型為分化型腺癌；④病變局部無(wú)潰瘍。內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)指征為：①分化型黏膜內(nèi)癌，合并潰瘍時(shí)，要求病灶直徑≤3 cm；②分化型黏膜內(nèi)癌，無(wú)合并潰瘍時(shí)，無(wú)論病灶直徑大?。虎垧つは陆?rùn)分化型癌，病灶直徑≤3 cm。對(duì)食管病變患者，黏膜固有肌層浸潤(rùn)深度≤250 μm，且無(wú)淋巴管侵犯者，或局限于黏膜層或黏膜下層表面病灶直徑≤2.5 cm者，可采取內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)治療〔16，17〕。對(duì)病灶組織范圍較大的患者，可直接采取手術(shù)切除。此外，內(nèi)鏡術(shù)后，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。唐光華等〔18〕研究表明，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后出血的發(fā)生率為6%～8%，且大多發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)。術(shù)后出血的發(fā)生多與病灶部位及范圍有關(guān)，若手術(shù)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血灶，并采取相應(yīng)的處理措施，小出血點(diǎn)可直接使用電刀電凝處理，對(duì)稍粗的血管性出血，可在夾血管后進(jìn)行電凝處理，必要情況下使用金屬肽夾閉，可有效預(yù)防術(shù)后出血。穿孔也是內(nèi)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，針對(duì)此類情況，可在內(nèi)鏡下采取金屬肽夾閉穿孔部位，隨后經(jīng)保守治療后即可治愈。

綜上所述，隨著老年上消化道隆起性病變發(fā)病率的不斷升高，早診斷、早治療，對(duì)緩解患者病情進(jìn)展有重要作用。隨著超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡已廣泛用于消化系統(tǒng)疾病診斷中，尤其是上消化道隆起性病變，能清晰觀察到病灶部位、大小、消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)等，能對(duì)間質(zhì)細(xì)胞瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、囊腫等進(jìn)行有效鑒別和診斷，同時(shí)為疾病治療提供可靠依據(jù)。

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