敬佩鳳 陳秋惠 張醫(yī)芝 張 穎

(吉林大學第二醫(yī)院神經內科，吉林 長春 130041)

可逆性后部白質腦病綜合征(RPLS)是一組多病因、多癥狀的臨床綜合征，為急性或亞急性起病，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙、精神異常等，影像學上以大腦后部白質改變?yōu)橹鳎A后一般較好，絕大多數(shù)患者神經系統(tǒng)損傷癥狀能夠完全恢復，但治療不及時，也可造成腦組織不可逆性損傷。本文就RPLS研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 命 名

RPLS的概念最早在1996年由Hinchey等〔1〕提出。但同年Schwartz〔2〕對此提出了質疑，認為Hinchey等〔1〕病例的選擇較為局限，并非所有病例都是可逆的，尤其高血壓腦病所致的病例，同時忽略了有部分并發(fā)血小板減少或凝血異常的患者發(fā)生了致命的顱內出血。因此Schwartz〔2〕提出了高灌注腦病的概念。Dillon等〔3〕1998年認為這一綜合征是以大腦白質水腫為主而無白質破壞性病變，建議將其稱為可逆性后部腦水腫綜合征。Casey等〔4〕于2000年發(fā)現(xiàn)這類患者的影像學表現(xiàn)還可累及大腦皮質，不僅僅局限于白質，因此提出后部可逆性腦病綜合征(PRES)。目前對該病的通用命名仍為RPLS。

2 流行病學

RPLS在臨床上較為少見，國內尚無明確流行病學報道，該病可發(fā)生在各個年齡段，但據(jù)國外文獻報道，其中中位發(fā)病年齡是45歲，好發(fā)于女性，男女發(fā)病率約為0.8∶1〔5〕。目前尚未發(fā)現(xiàn)地域、氣候、飲食等與RPLS的關聯(lián)報道。

3 病 因

1996年Hinchey等〔1〕發(fā)現(xiàn)高血壓、產褥期子癇、合并高血壓的急性腎炎及少部分使用了免疫抑制劑的患者存在大腦后部白質腦水腫改變。RPLS的具體病因復雜多樣，但絕大多數(shù)患者同時并存有嚴重的基礎疾病。常見的有高血壓(多為惡性高血壓)〔6〕、妊娠期高血壓疾病(如子癇或子癇前期)〔7，8〕、各類嚴重腎臟疾病〔9〕、使用免疫抑制劑和細胞毒性藥物等，同時有報道指出自身免疫疾病(EB病毒相關吉蘭-巴雷綜合征〔10〕)、結締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔11〕、硬皮病和Wegener肉芽腫等)、器官移植〔12〕、溶血、血小板減少及肝酶異常(HELLP) 綜合征〔13〕、電解質紊亂(包括高鈉血癥、高鈣血癥、高鎂血癥等)、敗血癥及嚴重感染、大動脈炎〔14〕、癌癥化療、視神經脊髓炎等疾病也可發(fā)生RPLS。近幾年又陸續(xù)報道了腦/脊髓血管造影及(或)支架成形術〔15〕、吸食K粉〔16〕也可導致RPLS。

4 發(fā)病機制

具體機制目前未完全明了，自1996年Hinchey等〔1〕提出該概念后，相繼有以下幾種學說。(1)高灌注學說〔2〕：就常見病因而言，大多數(shù)患者可見有高血壓，且多為短時間內快速升高的血壓，導致平均動脈壓(MAP)明顯升高，高出人腦血管自身調節(jié)能力，使腦灌注增加，腦小血管過度擴張，血管通透性增加，血腦屏障破壞，導致血漿成分、紅細胞透過血-腦脊液屏障外滲到腦實質內，導致血管源性水腫。同時因腦白質主要由神經纖維細胞的髓鞘纖維、小動脈和毛細血管構成，組織結構較疏松，因此滲出液更容易潴留在白質，尤其是分水嶺區(qū)域。就受累部位而言，多認為是由于大腦半球后部由椎基底動脈系統(tǒng)供血，相比較頸內動脈系統(tǒng)而言缺少豐富的交感神經支配，而交感神經可以在血壓急驟升高時，幫助維持腦血管的自我調節(jié)能力。因此后部白質更容易出現(xiàn)血管的滲透性增加引起血管源性的腦水腫。頭部磁共振成像(MRI)表現(xiàn)在表觀擴散系數(shù)(ADC)呈高信號表現(xiàn)，彌散加權像(DWI)呈低信號表現(xiàn)，也證實了血管源性水腫。然而，并不是所有RPLS患者都伴有高血壓，因此該學說無法解釋血壓正?；虻脱獕夯颊甙l(fā)生RPLS的機制，從而也有了以下幾種學說。(2)細胞毒性物質損傷學說：對正在使用免疫抑制性藥物及細胞毒性藥物的患者而言，本病的發(fā)生可能與多數(shù)藥物的細胞毒性有關，這些藥物產生的細胞毒性物質，可以促進內皮素、前列環(huán)素和血栓烷A2的釋放及調節(jié)，直接或間接損傷血管內皮細胞從而引起血腦屏障的通透性增加，導致腦水腫。常見的藥物如環(huán)孢霉素、順鉑、α干擾素、他克莫司、糖皮質激素等。同時，自身免疫性疾病也可產生抗內皮細胞抗體或T細胞損傷內皮細胞〔17〕，因此該學說也被稱為血管內皮損傷學說，且常見于多種病因損傷合并導致。這可以用于解釋血壓正?；蛴休p度高血壓子癇、應用免疫抑制劑、細胞毒性藥物或自身免疫性疾病所引起的RPLS。(3)腦血管痙攣學說：常見于妊娠期合并高血壓患者，可能由于血壓急劇升高導致腦動脈或靜脈痙攣、收縮，使腦組織及血管內皮細胞處于低灌注、低氧狀態(tài)中，低氧激活內皮細胞，促使血管內皮生長因子水平增加，促進血管內皮細胞增殖，從而增加血管通透性，導致血管源性水腫。

5 病理學

由于RPLS經過積極治療，多數(shù)可逆，只有少數(shù)發(fā)生死亡，因此關于RPLS的病理報道極少。典型的RPLS病灶主要位于大腦后循環(huán)供血區(qū)，且多為對稱性、多灶性的特點。最常見的病灶為雙側頂葉、枕葉的白質。隨著相關病例報道的增多，發(fā)現(xiàn)病灶也可以呈不對稱分布〔18〕。同時發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例病變可累及中腦、腦橋、延髓、小腦，且多為不對稱。還有報道前循環(huán)供血區(qū)也可累及，其中包括額葉、基底節(jié)區(qū)、側腦室旁等位置。另外也發(fā)現(xiàn)并非病灶都為白質，同時還可見于灰質受累〔19〕。少數(shù)急性期活檢或尸檢證實：病理改變?yōu)檠茉葱运[，其中可見大量反應性星形膠質細胞，周圍可見巨噬細胞和淋巴細胞浸潤(但對于巨噬細胞及淋巴細胞的分布有爭議)。其中一項尸檢發(fā)現(xiàn)急慢性血管損傷證據(jù)，包括內膜增厚、節(jié)段性血管狹窄、內膜剝離及血栓形成，同時也發(fā)現(xiàn)存在脫髓鞘病變、缺血、神經元缺氧損傷、層狀壞死及灰質和白質陳舊性出血的證據(jù)。但2005年Schiff等〔20〕對一例RPLS患者腦組織活檢結果報道提示甲苯胺藍染色未發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變。目前對于RPLS的病理學報道相對較少，因此需要更多報道來豐富其內涵。

6 臨床表現(xiàn)

RPLS多為急性或亞急性起病，于12～48 h達高峰，臨床上多以頭痛發(fā)作為早期癥狀，且多為嚴重的頭痛，常伴有惡心、嘔吐等癥狀。但也存在少部分患者頭痛程度較輕。另外，多數(shù)患者可見癲癇發(fā)作，可作為RPLS首發(fā)癥狀或唯一癥狀，一次或多次發(fā)作，可為部分性發(fā)作、全身性發(fā)作，但癲癇持續(xù)狀態(tài)少見。雖然癲癇發(fā)作在本病很常見，但多數(shù)文獻報道后續(xù)隨訪未見發(fā)展為慢性癲癇。除了少數(shù)有誘發(fā)因素導致，多數(shù)為RPLS復發(fā)導致癲癇再次發(fā)作〔21〕。因其病灶多累及頂枕葉，所以常有視覺上的改變，多為偏盲、視物模糊、視覺忽視、皮質盲，偶可見幻視等。另外早期也常出現(xiàn)精神狀態(tài)異常和行為異常，如注意力障礙、嗜睡或昏睡、煩躁，自發(fā)動作減少及記憶力下降等。隨著病情加重，意識障礙可逐漸加重，出現(xiàn)意識模糊、激越、失定向、嗜睡、昏睡甚至昏迷。此外還可出現(xiàn)不典型癥狀，多與病變累及部位相關，如果病變累及小腦、腦干或基底節(jié)區(qū)等不典型部位，也會出現(xiàn)相應的局灶性神經缺損癥狀，如共濟失調、一側肢體偏癱〔22〕、錐體束征或顱神經麻痹等，各種癥狀不一。

7 影像學表現(xiàn)

頭顱MRI分辨率較高，較為敏感，作為首選檢查，病灶呈現(xiàn)為T1加權像多為等信號或低信號，T2加權像為高信號，液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)呈高信號樣改變，且更為敏感，F(xiàn)LAIR對病灶的顯示要優(yōu)于T2WI，對早期微小的局部病變也能清晰顯示。DWI上大多呈現(xiàn)等信號或低信號，在ADC上呈現(xiàn)高信號〔23，24〕。這與病理改變?yōu)檠茉葱运[有關。相對頭部MRI來說，頭部電子計算機斷層掃描(CT)敏感性要差，但CT有著檢查時間短、操作簡便的優(yōu)點，適用于病情危重或合并顱內出血的患者。頭部CT顯示病變部位呈低密度改變〔25〕。另外SWI序列可發(fā)現(xiàn)部分患者有點狀出血。磁共振血管成像(MRA)及磁共振靜脈成像(MRV)表現(xiàn)多為正常，但也存在少數(shù)患者MRA、數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示腦血管收縮、痙攣、狹窄、不規(guī)則改變(多見于腦動脈主干)，且其中也大多為可逆性改變，多數(shù)在病情好轉后復查MRA時顯示腦血管無明顯狹窄〔8〕。但有部分學者推測可能與檢查在病程的不同時期進行有關，因此仍需進一步研究征實。

8 實驗室檢查

實驗室檢查無明顯特異改變，可見部分患者血清乳酸脫氫酶(LDH)升高〔26〕，且LDH水平多與患者腦水腫的嚴重程度呈正比。腦脊液檢查多見顱內壓增高，而腦脊液中白細胞計數(shù)及蛋白量未見明顯改變或有少量升高。

9 診斷與鑒別診斷

由于RPLS的治療策略和預后與許多其他白質病變不同，因此早診斷、早治療有助于避免不可逆的病變，減少后遺癥的發(fā)生。診斷依據(jù)：(1)急性或亞急性起病；(2)基礎疾病的誘因，常見為高血壓、妊娠子癇、各種腎臟性疾病等；(3)多種神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，多為高顱壓癥狀、癲癇發(fā)作、精神行為異常、視覺改變及不同程度意識障礙等表現(xiàn)；(4)特征性的影像學改變，MRI呈現(xiàn)為T1加權像多為等信號或低信號，T2加權像為高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號樣改變，DWI呈現(xiàn)等信號或低信號，ADC呈現(xiàn)高信號；(5)可逆性的白質病變，經正確處理后癥狀可與短期內消失并且影像學顯示病灶縮小或消失；(6)排除其他可能白質病變，如脫髓鞘疾病、病毒性腦炎、靜脈竇血栓形成〔27〕、腦梗死等疾病。鑒別時要結合病史、臨床表現(xiàn)、病程經過及影像學綜合判斷。本病最易與腦梗死混淆，而頭部MRI的DWI和ADC有助于鑒別〔28〕，頭部MRI提示腦梗死為細胞毒性腦水腫，急性期在DWI呈現(xiàn)高信號，ADC呈低信號。而RPLS為血管源性水腫，在DWI上大多呈現(xiàn)等信號或低信號，在ADC上呈現(xiàn)高信號。

10 治 療

本病的治療強調早期診斷、早期治療，避免可逆性改變進展為不可逆性的神經細胞壞死，從而遺留不同程度的局灶性神經系統(tǒng)損傷癥狀。RPLS治療的關鍵在于抗腦水腫治療及針對原發(fā)病的積極治療。治療措施：減輕腦水腫、嚴格積極控制血壓(緩慢有效降壓，避免驟然波動)、終止癲癇發(fā)作(一般不需要長期抗癲癇治療)、停用細胞毒性藥物及免疫抑制劑等可疑藥物、糾正電解質平衡紊亂以及積極對癥支持治療。

11 預 后

本病的預后大部分良好，多數(shù)患者經過及時積極治療，臨床癥狀一般3～8 d緩解，神經影像學表現(xiàn)通常在幾周內消失。但也有部分患者不完全可逆，多數(shù)是由于患者往往同時合并嚴重的基礎疾病，同時誤診而未及時盡早治療，嚴重可導致死亡。因此必須提高對本病的認識，通過詳實的病史、體格檢查和顱腦影像學的綜合分析才能得出正確的診斷并予以及時治療，有條件的患者還應在康復后4 w左右復查頭顱MRI。另外少數(shù)患者如果不能控制好基礎疾病或者不能避免誘發(fā)因素，可導致RPLS的復發(fā)〔21〕。

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