馬曉雯 謝 紅

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

老齡化的日趨嚴(yán)重及家庭結(jié)構(gòu)的改變，使傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老逐漸向社會(huì)化養(yǎng)老過渡。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為社會(huì)化養(yǎng)老的重要組成部分，可以為老人提供專業(yè)化照料，提高老人生存質(zhì)量，緩解家庭照顧負(fù)擔(dān)；同時(shí)還為老人提供一個(gè)社交、娛樂的平臺(tái)，豐富老人的生活，提供精神慰藉。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求激增，使各類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量急增。在數(shù)量快速發(fā)展的同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在運(yùn)行與管理方面面臨諸多困難，由于缺乏科學(xué)的調(diào)研為依據(jù)，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)成本、收費(fèi)等方面缺乏必要信息支持，僅憑經(jīng)驗(yàn)自主定價(jià)，缺乏科學(xué)指導(dǎo)，不僅會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展；同時(shí)，也不利于政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)監(jiān)管。國外機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)較為成熟的國家和地區(qū)均制定了較為合理的收費(fèi)方案，配合養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管，使養(yǎng)老服務(wù)與運(yùn)營更加公開、透明，便于養(yǎng)老服務(wù)投資與運(yùn)營商、政府和老人3方對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)識(shí)的統(tǒng)一，有利于養(yǎng)老服務(wù)供需平衡的調(diào)節(jié)。養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)方案是建立在對(duì)養(yǎng)老服務(wù)基本運(yùn)行成本測(cè)算基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人的狀況，劃分不同服務(wù)等級(jí)，依據(jù)各等級(jí)服務(wù)來測(cè)算基本收費(fèi)水平。本文對(duì)養(yǎng)老服務(wù)成本和費(fèi)用的測(cè)算、服務(wù)等級(jí)劃分及養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的影響因素進(jìn)行綜述。

1 養(yǎng)老服務(wù)成本和費(fèi)用核算的基本方法

目前較為成熟的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用核算方法來自以美國、英國為代表的將入住老人的評(píng)估等級(jí)與服務(wù)所需工時(shí)結(jié)合進(jìn)行測(cè)算的方法。以美國為例，美國長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)普遍采用資源利用劃分的不同健康狀況按所需護(hù)理工時(shí)的多少依次排列，所需工時(shí)較多者劃分至較高級(jí)別群組，所需工時(shí)較少者劃分至較低級(jí)別群組，從而開發(fā)出了按等級(jí)劃分的資源利用分組系統(tǒng)〔1〕。1995～1997年，美國在12個(gè)州、154家專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)中進(jìn)行工時(shí)測(cè)量，測(cè)量24 h不同級(jí)別老人所需護(hù)理時(shí)間及治療時(shí)間，從而得出護(hù)理、治療及相關(guān)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，再將這個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)提供服務(wù)的護(hù)士類型(注冊(cè)護(hù)士、操作護(hù)士、護(hù)理員)及治療師類型(職業(yè)治療師、物理治療師、言語治療師)薪金的不同進(jìn)行調(diào)整，即注冊(cè)護(hù)士×1.41，護(hù)理員×0.59；物理治療師×1.32，職業(yè)治療師×1.23，言語治療師×1.16，物理治療助理×0.87，職業(yè)治療助理×0.81，言語治療助理×0.61〔2〕。從而開發(fā)出了不同入住者級(jí)別對(duì)應(yīng)不同服務(wù)費(fèi)用的費(fèi)用核算方法。目前資源利用分組已經(jīng)更新至第四版(RUG-Ⅳ)〔3〕。此養(yǎng)老服務(wù)定價(jià)模式具很大普遍性，其他養(yǎng)老服務(wù)發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，如英國、日本、澳大利亞、中國臺(tái)灣等地，其測(cè)算的基本思路與方法與美國基本相同。

2 養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的級(jí)別劃分

2.1美國 美國長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)普遍采用費(fèi)用級(jí)別劃分方法是RUG-Ⅳ，RUG-Ⅳ根據(jù)臨床特征及健康狀況分為8組，根據(jù)日常生活能力、情緒、康復(fù)狀況等指標(biāo)進(jìn)一步劃分等級(jí)共66級(jí)。通過RUG-Ⅳ可以測(cè)量出每個(gè)入住者所需照顧及服務(wù)的強(qiáng)度，再將此強(qiáng)度的大小轉(zhuǎn)化為收費(fèi)的高低〔2〕。每一級(jí)的入住者所需資源相似，故而費(fèi)用也相近。

2.2澳大利亞 普遍采用老年護(hù)理評(píng)估表(ACFI)對(duì)入住者進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)不同級(jí)別所需服務(wù)水平確定日常護(hù)理費(fèi)。ACFI包含12個(gè)問題，主要反映入住老人日常生活能力、行為、復(fù)雜健康照顧等方面。根據(jù)ACFI的標(biāo)準(zhǔn)，將所需的照顧分為4級(jí)，即無、低、中、高。再分別制定日常生活、行為、復(fù)雜健康照顧需要三方面無、低、中、高四級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，三方面費(fèi)用相加為入住老人的日常護(hù)理費(fèi)〔4〕。

2.3日本 主要采用介護(hù)保險(xiǎn)分級(jí)。有養(yǎng)老服務(wù)需求的老年人可提出申請(qǐng)，接受調(diào)查員對(duì)其身體及認(rèn)知功能調(diào)查，審查委員根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行級(jí)別判定。介護(hù)保險(xiǎn)由低到高分“自立”、“需要援助”、“需要護(hù)理”為3級(jí)，只有“需要護(hù)理”等級(jí)的老人可以接受機(jī)構(gòu)介護(hù)?！靶枰o(hù)理”等級(jí)又分為5個(gè)子級(jí)別，級(jí)別越高護(hù)理程度越高。不同等級(jí)所需護(hù)理時(shí)間不同，月護(hù)理費(fèi)用也不同。一級(jí)護(hù)理主要針對(duì)站立或步行不穩(wěn)定的老人，排泄、洗澡等需要部分服務(wù)，月護(hù)理費(fèi)為9 804元(17萬日元)；二級(jí)護(hù)理主要針對(duì)站立困難的老人，排泄等需要服務(wù)，月護(hù)理費(fèi)約11 533元(20萬日元)；三級(jí)護(hù)理主要針對(duì)不能站立的老人，翻身、排泄、洗澡、穿衣等需要完全服務(wù)，月護(hù)理費(fèi)約14 994元(26萬日元)；四級(jí)護(hù)理主要針對(duì)排泄、洗澡、穿衣等需要全面服務(wù)的老人，月護(hù)理費(fèi)約17 878元(31萬日元)；五級(jí)護(hù)理主要針對(duì)日常生活需要全面護(hù)理的老人，月護(hù)理費(fèi)用約20 185元(35萬日元)〔5〕。

2.4中國香港地區(qū) 中國香港地區(qū)根據(jù)《安老院條例》，社會(huì)福利署于2000年11月開始推行“安老服務(wù)統(tǒng)一評(píng)估機(jī)制”，由認(rèn)證的評(píng)估員根據(jù)老人在護(hù)理方面的需要對(duì)其進(jìn)行分級(jí)〔6〕。評(píng)估的結(jié)果用來決定適合老人入住的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的類型，老人只能申請(qǐng)與評(píng)估結(jié)果相對(duì)應(yīng)級(jí)別的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。中國香港的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)老人不同程度的護(hù)理需要，有4種不同的類型，從最低護(hù)理程度到最高護(hù)理程度分別為長(zhǎng)者宿舍、安老院、護(hù)理安老院、護(hù)養(yǎng)院。長(zhǎng)者宿舍每月收費(fèi)417元(502港元)；安老院中，殘疾長(zhǎng)者生活津貼受助人每月收費(fèi)為1 252元(1 506港元)，非傷殘津貼受助人為1 188元(1 429港元)；護(hù)理安老院中，傷殘及長(zhǎng)者生活津貼受助人每月收費(fèi)1 508元(1 813港元)，非傷殘津貼受助人每月收費(fèi)1 335元(1 605港元)，護(hù)理安老床位每月收費(fèi)1 663元(2 000港元)，政府通過投標(biāo)提供資助合約的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月收費(fèi)1 663元(2 000)港元；護(hù)養(yǎng)院每月收費(fèi)為1 658元(1 994港元)，政府通過買位計(jì)劃購買的私營護(hù)養(yǎng)院的床位每月收費(fèi)位1 663元(2 000港元)〔6〕。

3 養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的影響因素

3.1美國 美國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)種類繁多，有生活輔助照顧機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)護(hù)理院及持續(xù)照料養(yǎng)老社區(qū)等。生活輔助照顧機(jī)構(gòu)只提供非醫(yī)療的生活照顧服務(wù)，收費(fèi)低于其他類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，膳宿條件、服務(wù)范圍、地理位置是主要影響因素〔7〕。護(hù)理院和專業(yè)護(hù)理院可提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，其中專業(yè)護(hù)理院護(hù)理程度高于護(hù)理院，收費(fèi)也高于護(hù)理院。持續(xù)照料養(yǎng)老社區(qū)集居住、生活服務(wù)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)于一體，除每月繳納的費(fèi)用外，還需繳納一大筆入門費(fèi)〔從最低6.5萬元(10萬美元)到超過65萬元(100萬美元)不等〕；月費(fèi)主要受照護(hù)程度、居住空間大小、機(jī)構(gòu)設(shè)施的影響；入門費(fèi)主要受機(jī)構(gòu)新舊程度的影響，新的可持續(xù)護(hù)理養(yǎng)老社區(qū)(CCRC)入門費(fèi)可為其他CCRC入門費(fèi)的2倍〔8〕。

3.2澳大利亞 澳大利亞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)主要受機(jī)構(gòu)性質(zhì)的影響，可分為非營利性和營利性。非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)一般較為低廉，而營利性機(jī)構(gòu)主要由私營部門運(yùn)營，為有一定支付能力的老人提供更高檔的服務(wù)，收費(fèi)一般高于非營利性機(jī)構(gòu)〔9〕。不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不同。澳大利亞的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)其提供護(hù)理服務(wù)程度可分為低級(jí)照顧機(jī)構(gòu)、高級(jí)照顧機(jī)構(gòu)、雙重照顧機(jī)構(gòu)、特殊照顧機(jī)構(gòu)(主要為阿爾茨海默癥老人、失禁老人、臨終老人等有特殊護(hù)理需求的老人提供服務(wù))等〔10〕。而在同一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，費(fèi)用因膳宿條件的不同而不同〔11〕。

3.3日本 日本的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大致可分為3類：養(yǎng)老護(hù)理福利機(jī)構(gòu)、護(hù)理保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類型是影響收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的主要因素，其中，養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理程度最輕，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也最低；醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)條件最好，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最高〔12〕。

3.4中國香港地區(qū) 中國香港的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)由公營和私營模式混合提供，提供者模式是影響服務(wù)費(fèi)用的重要因素。養(yǎng)老床位可分為有政府補(bǔ)貼的資助床位及無政府補(bǔ)貼的非資助床位兩種。資助床位服務(wù)費(fèi)用通常非常低廉〔13〕，而私營機(jī)構(gòu)的非資助床位往往費(fèi)用較高〔14〕。此外，在特區(qū)政府通過“改善買位計(jì)劃”向私營安老院購買護(hù)理安老院床位時(shí)，根據(jù)空間標(biāo)準(zhǔn)和人力配置的不同將私營安老院分為甲一級(jí)和甲二級(jí)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同〔6〕。

4 對(duì)我國的啟示

4.1開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定價(jià)模式研究的意義 我國老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，但目前我國大陸地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)還處于起步階段，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)差距較大。對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，由于缺乏科學(xué)、合理的定價(jià)指導(dǎo)，其定價(jià)方式隨意性較強(qiáng)，多憑經(jīng)驗(yàn)定價(jià)或以其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的價(jià)格為參考定價(jià)，這些方法不科學(xué)，且易導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)惡性競(jìng)爭(zhēng)，不利于政府監(jiān)管及養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展。定價(jià)的不合理會(huì)導(dǎo)致極大的經(jīng)營問題，定價(jià)過低可能會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入不敷出，定價(jià)過高可能會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位閑置率過高。由于養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，消費(fèi)者與服務(wù)提供者之間存在信息不對(duì)稱，消費(fèi)者信息不完備，市場(chǎng)機(jī)制不具備正常發(fā)揮作用的基本條件。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能完全依靠市場(chǎng)供需定價(jià)，需要政府發(fā)揮作用，在科學(xué)的成本核算及市場(chǎng)調(diào)研的基礎(chǔ)上，給予政府指導(dǎo)價(jià)格。一方面，有利于養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范，可為老人提供相關(guān)信息，自主選擇性價(jià)比合適的機(jī)構(gòu)入住；另一方面，也有利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)指導(dǎo)價(jià)格，結(jié)合自身市場(chǎng)定位和服務(wù)水平，制定出適合自己的收費(fèi)方案，為機(jī)構(gòu)運(yùn)營打下基礎(chǔ)。

4.2我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)方案現(xiàn)況及存在問題 目前，國內(nèi)較為典型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)方案是上海市物價(jià)局、民政局2014年出臺(tái)的《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理暫行辦法》(下簡(jiǎn)稱《辦法》)。根據(jù)《辦法》，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)成本實(shí)行分別核算、合理補(bǔ)償，其中床位費(fèi)成本包括管理、后勤人員工資性支出，公共費(fèi)用支出(固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、租賃費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)、管理費(fèi)、維修費(fèi)支出等日常運(yùn)行費(fèi)用)及其他正常運(yùn)行費(fèi)用支出；護(hù)理費(fèi)成本包括護(hù)理員及醫(yī)護(hù)類等專技人員的工資性支出及業(yè)務(wù)培訓(xùn)費(fèi)用；另外膳食費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)物價(jià)水平合理制定〔15〕。此方法雖可以核算出總的床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，但較難轉(zhuǎn)化為人均收費(fèi)。由于老人健康狀況和服務(wù)需求不同，利用資源不等，因此無法簡(jiǎn)單地進(jìn)行平均分?jǐn)?。《辦法》指出，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)基于不同等級(jí)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)行分級(jí)定價(jià)。但是我國大部分省市目前尚沒有明確的評(píng)估方案，無法統(tǒng)一劃分等級(jí)，因此《辦法》在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣有一定困難。

借鑒國外養(yǎng)老服務(wù)較為發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)入住老年人服務(wù)需求評(píng)估與分級(jí)基礎(chǔ)上的全成本核算研究。盡管在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面國家和有關(guān)管理部門出臺(tái)了相關(guān)政策，但是由于缺乏相應(yīng)的研究作為支持，這些政策普遍存在行政管理強(qiáng)于細(xì)化指導(dǎo)的特點(diǎn)，對(duì)于具體執(zhí)行中缺乏操作性依據(jù)。

4.3對(duì)我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)方案的建議 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用可以粗略地分為床位費(fèi)、餐飲費(fèi)及護(hù)理費(fèi)3大部分。其中，護(hù)理費(fèi)主要取決于老人所需服務(wù)的多少。護(hù)理費(fèi)包括護(hù)理人力成本及耗材成本。耗材成本可根據(jù)耗材的市場(chǎng)價(jià)格核算，護(hù)理人力成本需要測(cè)算護(hù)理工時(shí)，并按照不同地區(qū)、不同類型護(hù)理人員的工資水平核算出護(hù)理人力成本。將老人服務(wù)需求進(jìn)行級(jí)別，同一級(jí)別的老人所需照護(hù)時(shí)間的分級(jí)，即為每一級(jí)別護(hù)理人力成本，從而推算出定價(jià)水平。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要分為政府辦與社會(huì)辦。政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由政府出資興辦，屬非營利組織，來自國家的支持和優(yōu)惠較多，其主要目的為服務(wù)社會(huì)，而不是營利。這些機(jī)構(gòu)需要在成本核算基礎(chǔ)上，制訂出政府指導(dǎo)價(jià)格，使其達(dá)到收支平衡的經(jīng)營目標(biāo)。社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)檔次定位有高有低，在各方面均存在一定差異，應(yīng)根據(jù)自身檔次定位，參照政府指導(dǎo)價(jià)格，結(jié)合市場(chǎng)規(guī)律，自主制定價(jià)格，政府相關(guān)部門進(jìn)行審核和備案。

1Zbylot S,Job C,Mccormick E,etal.A case-mix classification system for long-term care facilities 〔J〕.Nurs Manage,1995；26(4):49-50,52.

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3王 敏,謝 紅.資源利用分組付費(fèi)方式介紹與啟示〔J〕.中國護(hù)理管理,2013；13(8):93-5.

4Department of Social Services.Report on the operation of the aged care act1997〔EB/OL〕.https://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf /Content/ageing-reports-acarep.htm.

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