吳杭慶 張玉娟 曹 統(tǒng) 姜 濤 張建軍

(徐州市中心醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 徐州 221009)

隨著社會人口老齡化的加速，老年性慢性創(chuàng)面患者顯著增多，其中深度壓力性潰瘍(壓瘡)成為比較棘手的問題。壓瘡的治療周期長、效果差，且越嚴重治療費用越高，給患者及社會造成較大的負擔〔1〕。壓瘡常見于腦梗死、腦出血、截癱、下肢骨折等導致的長期臥床患者，這類患者年齡偏大，基礎疾病較多，往往合并營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至部分臟器功能不全，短期內(nèi)難以糾正，無法達到手術(shù)標準，此外，絕大多數(shù)患者家屬主觀意愿難以接受手術(shù)治療。常規(guī)換藥技術(shù)對深度壓瘡治療效果差，治療周期太長，給患者、家屬及醫(yī)務人員帶來較大壓力。本文擬分析自制簡易封閉負壓引流聯(lián)合異種脫細胞真皮基質(zhì)(ADM)在Ⅳ期壓瘡治療中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年8月至2016年12月徐州市中心醫(yī)院收治24例老年Ⅳ期壓瘡患者，其中男16例，女8例，年齡67～92歲，平均78歲。壓瘡大小4 cm×5 cm～8 cm×10 cm，15例位于骶尾部，3例位于髖關節(jié)，2例位于背部，2例位于坐骨結(jié)節(jié)，1例位于大腿，1例位于小腿。根據(jù)2007年美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)壓瘡分期，16例入院時即診斷為Ⅳ期壓瘡，8例不可分期創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后證實為Ⅳ期壓瘡。因患者年齡較高、基礎疾病多、全身情況差及家屬意愿等原因，均不具備手術(shù)條件。

1.2治療方法 入院后創(chuàng)面均予清創(chuàng)換藥治療，同時適當調(diào)整內(nèi)環(huán)境，于5～10 d內(nèi)清除大部分壞死組織，保留間生態(tài)組織層次，適當去除粗網(wǎng)眼凡士林紗布上的凡士林，包裹30層左右無菌紗布，大小以超過創(chuàng)緣0.5～1.0 cm為宜，取一次性防反流袋(常熟市神靈醫(yī)用器材有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2013第1660642號)上的引流管，剪出多個側(cè)孔作為引流主管道，內(nèi)置一次性使用靜脈輸液針(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2014第3661345號)的皮管作為沖洗管道，創(chuàng)面較大者可置雙引流管。采用規(guī)格為45 cm×28 cm的“愛孚貼”手術(shù)薄膜(施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國際貿(mào)易(上海)有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2011第2641088號)，根據(jù)簡易負壓敷料大小裁剪或拼接后封閉創(chuàng)面，超過敷料邊緣3～5 cm，粘貼完畢后將引流管的另一端連接墻壁中心負壓吸引系統(tǒng)，采用負壓-200～-300 mmHg。早期創(chuàng)面分泌物較多，3～5 d更換1次，間斷予生理鹽水沖洗管路，隨分泌物減少及肉芽生長增多，更換頻率可逐漸延長至7 d。大部分創(chuàng)面肉芽生長良好后覆蓋打孔的ADM(威海華特生物科技有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2013第3641201號)，外加簡易負壓持續(xù)負壓吸引，7～9 d更換1次，引流物少可不用沖洗。注意觀察有無漏氣、積液、堵塞等情況，及時調(diào)節(jié)負壓盡量維持壓力穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

本研究中每例患者更換簡易負壓次數(shù)6～13次，治療期間貼膜漏氣20例次，其中骶尾部15例次，主要與翻身搓動及大便污染貼膜有關；引流管堵塞及積液8例次，主要與墻壁負壓不穩(wěn)，壓力過低有關，及時更換簡易負壓或調(diào)整壓力后繼續(xù)負壓吸引。24例患者治療時間為35～80 d，其中12例治療45～70 d后創(chuàng)面完全愈合出院；8例療效顯著，出院時創(chuàng)面縮小75%左右，肉芽新鮮，無明顯滲液或僅有少量滲液，出院后繼續(xù)換藥治療，隨訪15～20 d創(chuàng)面愈合；4例好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面縮小30%～50%，有少量至中等滲液或膿液，部分肉芽水腫。其中1例典型病例，患者男，70歲，腦梗后遺癥長期臥床，骶尾部壓瘡2個月，由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，此前已由我科會診并予清創(chuàng)換藥治療，入科時皮膚軟組織缺損約6.5 cm×7.5 cm，基底有較多壞死組織，深達骶骨骨膜，創(chuàng)周深筋膜下腔隙潛行1.5～2.0 cm，有大量膿性分泌物，分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希桿菌，基底少許肉芽形成。入院后清創(chuàng)換藥3 d后行自制簡易負壓治療，3～5 d更換1次，負壓治療16 d后大部分基底肉芽生長良好，無膿性分泌物，周圍腔隙基本消失，創(chuàng)面覆蓋ADM后繼續(xù)簡易負壓治療，每7～9天d更換1次ADM及簡易負壓，負壓治療65 d后創(chuàng)面完全愈合。

3 討 論

封閉負壓療法(VAC)是20世紀90年代發(fā)展起來的創(chuàng)面治療新技術(shù)，具有有效控制滲液、減輕感染、改善局部血液循環(huán)、促進肉芽生長等優(yōu)點，達到使創(chuàng)面快速愈合的效果〔2〕。近幾年VAC技術(shù)已被推薦為治療慢性難愈創(chuàng)面的有效治療方案〔3〕。目前國內(nèi)主要采用的幾種成品VAC材料價格昂貴，而慢性難愈創(chuàng)面患者往往需多次更換負壓材料，經(jīng)濟壓力較大，因此難以被多數(shù)患者接受。自制簡易封閉負壓吸引取材方便，使用條件不受材料、醫(yī)院規(guī)模的限制，患者經(jīng)濟負擔小〔4～7〕。與臨床所用的負壓封閉引流(VSD)相比，自制簡易負壓在壞死組織和細菌清除、新鮮肉芽生長和創(chuàng)面愈合等療效上沒有明顯差異〔4，8〕。

近年來，臨床研究應用自制簡易負壓治療慢性難愈創(chuàng)面，取得較好的療效〔4～6，9，10〕。自制簡易VAC裝置在適應證選擇、壓力范圍、壓力作用方式與傳統(tǒng)的VAC技術(shù)基本相同，因此在提供持續(xù)恒定均勻壓力和妥善固定上也與傳統(tǒng)的VAC技術(shù)相同〔11〕。本研究中簡易負壓的制作要求紗布有一定的厚度，以保證引流管周圍有足夠的負壓空間，為防止紗布與創(chuàng)面粘連，凡士林紗布直接與創(chuàng)面接觸〔4〕。本研究較趙鵬等〔4，7〕報道的負壓值高，主要原因為墻壁負壓穩(wěn)定性相對較差，低負壓吸引時一旦中心負壓源壓力降低，創(chuàng)面負壓將會過低甚至降為零，達不到吸引效果，甚至導致漏氣、積液等。此外，本研究中的壓力值并未對創(chuàng)面造成壓損，創(chuàng)面肉芽生長及愈合情況整體較理想，慢性難愈創(chuàng)面負壓治療中負壓值的設定是否可以適當提高，高負壓狀態(tài)下ADM是否對創(chuàng)面提供了一定的保護作用，仍有待于進一步對比研究。

ADM是一種去表皮、脫細胞、無細菌生長、無毒性、無刺激性、無免疫排斥反應的組織工程學材料，具有較好的組織相容性，廣泛應用于燒傷創(chuàng)面修復、口腔頜面外科、耳鼻喉外科、整形外科、普外科及手外科等領域。有報道指出，ADM作為創(chuàng)面覆蓋物，能有效保護創(chuàng)面，促進創(chuàng)面血管化形成，在難愈性創(chuàng)面修復中療效較好〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，ADM填充壓瘡缺損組織處后，可誘導組織增生與再生，刺激肉芽生長，對于重度壓瘡，尤其是機體整體條件差、不宜進行手術(shù)者，ADM具有良好的治療效果〔13〕。Fahrenbach等〔14〕指出，ADM能夠抵抗部分細菌的入侵，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、化膿性鏈球菌等，對創(chuàng)面感染的控制有一定促進作用。本文在簡易負壓治療慢性難愈創(chuàng)面的基礎上，創(chuàng)新性聯(lián)合使用ADM，對老年Ⅳ期壓瘡有較好療效，提高了非手術(shù)治療此類壓瘡的治愈好轉(zhuǎn)率。綜上，自制簡易負壓操作簡便，取材方便，材料價廉，降低了醫(yī)療費用〔4～7，9，10〕，在Ⅳ期壓瘡治療中能有效清除壞死組織和滲液，降低細菌感染率，減少換藥次數(shù)，減輕換藥給患者帶來的痛苦〔5，6〕，聯(lián)合ADM能有效誘導肉芽生長，加速創(chuàng)面上皮化，縮短創(chuàng)面愈合時間，對老年體弱患者來說達到了“微創(chuàng)治療”理念要求。