殷延玲 張繼萍 秘玉清 劉一鋆 董 宇 秦 靜 周亞霖 羅 盛 李 偉

(濰坊醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

老年人口占總?cè)丝诘谋壤蕜討B(tài)上升趨勢的過程稱為人口老齡化〔1〕,據(jù)第六次全國人口普查〔2〕數(shù)據(jù)顯示，13.26%的人口是年齡為60歲及以上的老年人，其中65歲及以上的老年人占8.87%。當(dāng)前，我國已經(jīng)進入人口老齡化快速發(fā)展階段，2012年底我國60周歲以上老年人口已達1.94億，2020年將達到2.43億，2025年將突破3億〔3〕。人口老齡化日益加重，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也應(yīng)運而生，其模式主要有養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老功能、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作、醫(yī)療機構(gòu)托管養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)開辦養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型老年病專科醫(yī)院或醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機構(gòu)6種〔4〕，但由于缺乏指導(dǎo)經(jīng)驗，在開展中也存在著大量的問題。本文采用文獻系統(tǒng)評價的方法，了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，分析我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)存在的問題。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準 研究主題納入提及老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合且有詳細描述分析的文獻。研究文獻類型納入所有研究類型的中文文獻，排除觀點性文章、書信、新聞報道、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹、資料匯編等;研究對象接觸醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的老年人群，如入住實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的老年人、居家老人等。

1.2文獻檢索與篩選

1.2.1檢索策略和資料來源 本研究檢索的中文數(shù)據(jù)庫有CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫，檢索2013年至今的文獻，兩組檢索詞為老年人和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，檢索詞之間采用邏輯符“并且”(AND)連接。

1.2.2文獻篩選 ①初篩，通過閱讀文題和摘要排除不符合納入標(biāo)準的文獻，對初篩后的合格文獻進行全文查找。②全文篩選，由兩名課題組成員獨立進行，意見不同的文獻通過討論或咨詢第三方意見解決。

1.3數(shù)據(jù)提取與分析 提取與分析以下指標(biāo)：①文獻基本信息:文獻檢索及篩選結(jié)果、地區(qū)分布和人群類型、理論依據(jù)、分析方法；②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)需求；③醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)存在的問題。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的基本情況

2.1.1文獻檢索及篩選結(jié)果 共檢出1 547篇文獻。按照篩選標(biāo)準，初篩出308篇文獻，全文篩選出77篇文獻，最后進行文獻評價。

2.1.2納入文獻的地區(qū)分布和人群類型 納入的77篇文獻中，北京市、山東省、黑龍江省各6篇，江蘇省、浙江省、安徽省、四川省各5篇，河北省、廣東省、河南省、遼寧省各4篇，上海市、湖北省、吉林省各3篇，廣西壯族自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)各2篇，陜西省、云南省、福建省、甘肅省、湖南省、江西省、山西省、寧夏回族自治區(qū)各1篇。人群類型包括社區(qū)老年人、入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人、居家老人、獨居老人、空巢老人、失能老人等。

2.1.3納入文獻的理論依據(jù) 納入的文獻中，應(yīng)用最多的是馬斯洛層次需求理論、福利多元主義理論、積極老齡化理論和健康老齡化理論，其次是公共產(chǎn)品理論、權(quán)利貧困理論、社會嵌入、人的生命周期理論等。

2.1.4納入文獻的分析方法 納入的文獻中，應(yīng)用最多的是訪談法、主題檢索法、比較分析法、案例研究法、問卷調(diào)查與訪談相結(jié)合、歸納法、理論分析法，其次是統(tǒng)計分析法、抽樣調(diào)查、過程事件法等。

2.2老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求 王超〔5〕將老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求分為生活照料、醫(yī)療照護、精神慰藉和社會活動四個部分，郭雁〔6〕認為老年人養(yǎng)老需求較大的是生活照料和精神慰藉方面，在醫(yī)療保健服務(wù)中醫(yī)生上門就診是老年人最為迫切服務(wù)需求的第一位，文化娛樂服務(wù)次之。陳光英等〔7〕認為社區(qū)養(yǎng)老需求以上門家務(wù)料理需求最高，其次是協(xié)助購物、醫(yī)療保健等。 張欣潔〔8〕認為老年人對生活照料服務(wù)滿意度高，對休閑娛樂服務(wù)、精神關(guān)懷服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)有強烈需求；年齡不同、文化程度不同、身體健康狀況不同、自理能力不同對休閑娛樂服務(wù)需求也不同，高齡老人、患病老人、自理能力缺失老人需要精神關(guān)懷服務(wù)，同時也需要針對性、高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務(wù)。牛蓓等〔9〕認為老年人對身、心、社會三方面養(yǎng)老服務(wù)需求最為迫切的是醫(yī)療保健服務(wù)，其次分別為日常生活照料、精神慰藉、社會參與。對于社會服務(wù)方面，最為迫切的是定期體檢，劉金玲〔10〕認為居家老年人對專業(yè)醫(yī)療和護理服務(wù)需求巨大，且家庭病床等上門服務(wù)受到居家老年人歡迎與期待。

2.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題

2.3.1制度及政策 政策：①政策難落實，②養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的配套政策不完善且資源配置不合理，③養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供需不平衡，養(yǎng)老服務(wù)形式單一，④供給主體的積極性不高，資金不足，養(yǎng)老金管理漏洞大，資金籌措比較單一。制度：①醫(yī)和養(yǎng)之間脫離，居家養(yǎng)老服務(wù)體系尚不健全，缺乏相對應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制，②居家養(yǎng)老服務(wù)評價機制不夠，③社會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知度及重視程度不夠，養(yǎng)老覆蓋范圍小，整體發(fā)展不平衡，農(nóng)村基層推廣難，④醫(yī)保報銷瓶頸，異地報銷政策不完善。

2.3.2政府及機構(gòu) 政府：①政府多重管理，②政府職能的缺位與錯位且各部門間聯(lián)動不夠，③尚無統(tǒng)一的監(jiān)管部門且監(jiān)督評估體系不健全，④頂層設(shè)計缺失。機構(gòu)：①機構(gòu)管理歸口不清楚，各類機構(gòu)功能差異大，機構(gòu)處于摸索期，無可復(fù)制的成功經(jīng)驗，②機構(gòu)掛牌較多，操作較為混亂，③醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定位模糊，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)身份難以界定，④養(yǎng)老服務(wù)收費標(biāo)準偏高，養(yǎng)老成本高，機構(gòu)的公益性與營利性難以調(diào)和，⑤養(yǎng)老床位難求，壓床現(xiàn)象嚴重，⑥養(yǎng)老護理院少，機構(gòu)服務(wù)設(shè)施稀缺且服務(wù)內(nèi)容不全面。

2.3.3醫(yī)務(wù)人員和老年人 醫(yī)療服務(wù)人員：①衛(wèi)生人才不足，②醫(yī)務(wù)人員文化水平及醫(yī)療服務(wù)水平低，③養(yǎng)老從業(yè)人員缺乏認同感，④職業(yè)資格考評機制不合理。老年人：①居家養(yǎng)老理念欠缺且傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念尚未改變；②老年人人口基數(shù)大且需求多元與需求特殊；③家庭機構(gòu)發(fā)生變化，家庭照護者能力有限且經(jīng)濟負擔(dān)重。

3 討 論

3.1完善各項制度政策，減少短板

3.1.1制度 ①積累試點經(jīng)驗，因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)養(yǎng)老模式；完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分層體系；②完善和規(guī)范家庭醫(yī)生上門診療模式，完善相關(guān)法律體系和醫(yī)療保險支付政策、長期護理保險制度；③設(shè)立需求評估下的補貼制度，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老評估機制；④依托智能養(yǎng)老平臺服務(wù)機制，推廣互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)新模式，推進大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)；⑤大力推廣養(yǎng)老PPP模式，解決盈利少發(fā)展弱的局面。

3.1.2政策 ①合理規(guī)劃，優(yōu)化完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局；②加大政策宣傳力度，注重精神層面關(guān)愛，加強內(nèi)部改革；③加強行政協(xié)調(diào)機制，進一步鞏固現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式；④建設(shè)生態(tài)養(yǎng)老同旅游業(yè)共同發(fā)展；開發(fā)特色保健品牌，構(gòu)建醫(yī)藥保健產(chǎn)業(yè)新高地，鑄造特色健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)模塊，加強標(biāo)準化和品牌化建設(shè)；⑤借鑒外國先進經(jīng)驗，引入學(xué)生志愿服務(wù)體系；劃撥福彩公益金，提倡社會捐贈；⑥規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)門檻、服務(wù)及收費標(biāo)準，多種醫(yī)保報銷比例制度，減少報銷手續(xù)，加強異地醫(yī)療報銷聯(lián)網(wǎng)制度和門診報銷制度，將養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療護理費用適度納入醫(yī)保范圍；⑦加大資金投入，拓寬服務(wù)融資渠道；形成多元資金籌措和管理機制，嚴格資金管理機制。

木桶定律〔11〕表明在事物的發(fā)展過程中，“短板”的長度決定其整體發(fā)展程度。崔玲玲等〔12〕認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)存在的外部問題提及比例排在第一位的是行政管理制度問題、政策體系問題。而制度政策就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系存在的最大的短板，解決短板問題，需要積累成功經(jīng)驗，不斷完善相關(guān)制度政策，才能確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高效率的開展。

3.2強化政府機構(gòu)責(zé)任，增強合作的聯(lián)動性

3.2.1政府 ①強化政府引導(dǎo)，制定地方性養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準；②完善養(yǎng)老服務(wù)體系和政策制定，健全政府保障機制和養(yǎng)老機制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系；③設(shè)立專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督部門。

3.2.2機構(gòu) ①適當(dāng)增加機構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)床位，完善養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)設(shè)施配備，改善機構(gòu)建筑設(shè)施，有效控制服務(wù)費用，豐富服務(wù)內(nèi)容；②簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)審批手續(xù)，設(shè)置彈性化養(yǎng)老機構(gòu)準入條件；③一、二級醫(yī)院或基層衛(wèi)生機構(gòu)嘗試轉(zhuǎn)型為護理院康復(fù)院等，小規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)嘗試與附近醫(yī)療機構(gòu)建立合作；④合理選址，建設(shè)老年醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)老年病科，利用社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)。

華盛頓合作定律〔13〕強調(diào)事物互相推動時自然事半功倍，相互抵觸時則一事無成。因此政府應(yīng)強化引導(dǎo)，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)不斷改進，加強兩者合作，產(chǎn)生聯(lián)動效應(yīng)，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更好更快發(fā)展。

3.3強化對醫(yī)務(wù)人員管理力度和老年人的指導(dǎo)，實現(xiàn)全民健康

3.3.1加大對醫(yī)療服務(wù)人員的管理力度 ①增加特殊津貼制度，提升醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇；②靈活調(diào)整職業(yè)資格考評機制，完善職業(yè)等級評定；③鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，進行合理護理分級；④加強在職護工培訓(xùn)，鼓勵員工參與社會工作培訓(xùn)及考試，加大專業(yè)人才培養(yǎng)，深化技術(shù)改革與人才隊伍培養(yǎng)。

3.3.2加大對老年人的指導(dǎo)力度 ①重視老年人的教育培訓(xùn)問題，配備心理醫(yī)生關(guān)注老年人心理變化，重視老年人共病研究，滿足老年人的衣食住行等基本生理需求；②滿足醫(yī)生上門就診的服務(wù)需求，提供上門居家照顧；③開展老年人宣傳教育，加大養(yǎng)老服務(wù)文化建設(shè)，廣泛宣傳居家養(yǎng)老服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變老年人養(yǎng)老觀念，組織多彩娛樂活動，豐富生活；④鼓勵能夠自理的老年人加入服務(wù)群體中。

奧瑞姆自護理論〔14〕的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強個體乃至整個社會的自護能力。采取多種措施，進行合理的護理分級，加大對老年人的指導(dǎo)和護理，增強自理老年人自護能力，進一步提高其健康水平是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要任務(wù)。金的達標(biāo)理論〔15〕強調(diào)醫(yī)患之間共同參與、相互作用，通過雙方的努力以達目標(biāo)。通過不斷調(diào)整醫(yī)療措施，加大對醫(yī)護人員的管理，使醫(yī)務(wù)人員和老年人共同參與疾病的治療和預(yù)防，達到全民健康的目的。

本研究遵循系統(tǒng)評價的方法，針對在我國已經(jīng)開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的需求和存在問題的中文文獻進行了歸納，由于納入文獻多為定性分析，其本身存在方法學(xué)局限性，在一定程度上影響研究結(jié)果的準確性。