戴黎穎，劉展華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州 510405）

周岱翰教授是中國第三屆國醫(yī)大師，是中國中醫(yī)腫瘤學(xué)教育的先行者，在治療各種腫瘤疾病方面有獨特的見解和顯著的療效。胃癌是全球常見的消化道惡性腫瘤之一，中國是胃癌的高發(fā)地區(qū)之一。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將周教授治療胃癌臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 顧護(hù)胃氣，提倡“有胃氣則生，無胃氣則死”

1.1 周岱翰教授對胃癌患者胃氣的認(rèn)識 “胃氣”是指胃對食物的受納、腐熟及脾的運化功能的統(tǒng)稱。胃氣在人體生命活動中發(fā)揮著重要作用，腎之精氣與之結(jié)合成元氣以溫煦、推動臟腑經(jīng)絡(luò)；肺之清氣與之結(jié)合成宗氣以響聲音、司呼吸。胃氣充盛，則胃可正常受納、腐熟，將水谷精微四布人體，從而氣血津液充盈，臟腑功能正常。周教授指出，惡性腫瘤的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，胃癌發(fā)病以全身正氣虧虛為本，正如《外證醫(yī)案匯編》所云：“正氣虛則成巖?！睂ξ赴┗颊叨?，上腹疼痛或痞滿、腹脹，惡心嘔吐等都是胃氣虛損導(dǎo)致的胃氣不降之表現(xiàn)，而食欲不振、神疲乏力、面色白則多責(zé)之為胃氣虛損導(dǎo)致的脾氣不升。再者，胃癌發(fā)病又以痰濕瘀毒互結(jié)為標(biāo)，患者可兼有氣機(jī)、血行和情志的不暢，從而導(dǎo)致邪毒停滯胃脘，阻礙胃氣的運行。故脾胃為后天之本，氣血生化之源，有胃氣則生，無胃氣則死。在治療中應(yīng)重視并顧護(hù)胃氣，在遣方用藥時，以健脾補(bǔ)血方藥為主，兼以調(diào)理氣機(jī)，從而達(dá)到補(bǔ)其氣、行其滯之目的[1]。

1.2 用藥經(jīng)驗 早期胃癌患者多有氣滯血瘀、痰濕結(jié)聚的征象，而晚期胃癌患者則多氣血兩虛。早期胃癌患者，身體一般狀態(tài)多為良好，病機(jī)總屬邪實正未虛。治則當(dāng)以治療邪實為主，治法上周教授主張把重點放在調(diào)理氣機(jī)和攻下逐瘀兩方面。如出現(xiàn)脘腹脹痛，休作有時，大便秘結(jié)之脾胃氣滯之象時，選用入脾胃經(jīng)的理氣藥：木香15 g（后下），砂仁6 g（后下），枳殼 15 g，麥芽 15～30 g，谷芽（稻芽）15～30 g；出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆反酸等胃氣上逆之象，則選用陳皮 5～6 g，法夏 15 g，竹茹 10 g；出現(xiàn)脅脹胸悶、噯氣頻頻等肝郁氣滯之象則選用廣郁金15 g，丹參10 g，當(dāng)歸15～20 g。上述藥味，除理氣之功外，或能和中，或能益胃，或能健脾，用藥考慮周全[2]；對攻下逐瘀等猛攻之法，則多選用蟲類藥，此時對胃氣的顧護(hù)主要側(cè)重于緩和藥性，可加用益氣和中之大棗、山藥、粳米，取其氣足津生之意，減緩蟲類藥峻猛傷胃之弊。

晚期患者，胃氣大傷。正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“氣少則津液不行，津液不行則血虧。故筋、骨、皮、肉、血、脈皆弱，是氣血俱羸弱矣?！盵3]臨床上，此類患者多可見氣血虧虛之征，如：腹痛腹脹，飲食不下，形消肉脫，面色蒼白等。針對這種情況，周教授主張聯(lián)合使用補(bǔ)氣藥及補(bǔ)血藥調(diào)補(bǔ)患者氣血，處方以八珍湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，常用藥物如下：黨參 20～30 g，白術(shù) 15 g，黃芪 20～30 g，五指毛桃 15 g，雞血藤 15 g[4]。

2 顧及旁臟，整體辨證

周教授指出，胃癌病機(jī)以本虛為主，易及他臟，特別是肝脾腎三臟。

脾胃同居中焦，以膜相連，為氣血生化之源，后天之本。胃癌之病位在胃，與脾虛關(guān)系最為密切?！捌樯抵础?，若脾胃氣虛，運化無力，水濕內(nèi)停，凝結(jié)成痰，痰濕阻遏氣機(jī)則見脘腹?jié)M悶，食欲不振，腹部作脹；水濕俱為陰邪，日久則陰盛陽虛，寒從中生，故見胃脘痛，納差，食后脹滿，大便稀溏，舌胖有齒痕，苔薄白[3]。對此周教授善用六君子湯合理中丸為主方加減，其中常用黨參20 g，白術(shù)15 g，生姜6 g，藤梨根20 g，白蔻仁6 g，法夏15 g，陳皮6 g。

肝與脾胃同處中焦，關(guān)系密切，肝屬木，脾胃屬土，脾胃氣虛，則木旺而乘之。臨床上，此類患者多出現(xiàn)胃脘脹滿善太息，噯氣陳腐或呃逆頻頻，納食減少或嘔吐等相關(guān)癥狀，周教授多辨證為肝胃不和，治療以疏肝和胃，降逆止痛為主。

晚期胃癌多出現(xiàn)肝脾腎精氣虛損。此時患者癌毒的毒根深藏日久，耗傷氣血津液，氣血不行，瘀結(jié)胃脘，影響脾升胃降，臨床可見飲食日少、形體消瘦的特點。這一階段的治療涉及三臟的氣血陰陽平衡，周教授指出，這個階段多用“升脾陽、滋肝腎”的方法，組方選用補(bǔ)中益氣湯、二至丸、腎氣丸等。

3 藥食同源，辨證施膳

“藥食同源”是我國勞動人民在食物和藥物發(fā)現(xiàn)中總結(jié)的智慧結(jié)晶。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》“空腹食之為食物，患者食之為藥物”就充分反映出“藥食同源”的思想[5]。

周教授推崇“藥食同源”，其不少處方中都加入了藥食兩用之品，如大棗、粳米、生姜、飴糖等，以食借藥力，藥助食威，藥攻食補(bǔ)。

周教授在胃癌患者的食療上以“三因制宜”思想為指導(dǎo)。針對不同時期的胃癌患者施以不同的飲食指導(dǎo)，即“因人制宜”。如對于初期邪實正氣不虛的患者，飲食應(yīng)清淡，易消化，理法上選用走而不守之品，烹飪方式選擇熬成湯、羹或粥狀，易于服用又利于和胃；對于后期氣血陰陽有所虧虛的患者，則應(yīng)選用守而不走之品，如白術(shù)、黃芪，并酌情對證選用血肉有情之品以大補(bǔ)體虛。對不同地區(qū)的的患者還要“因地制宜”、“就地取材”。廣東地處嶺南，其氣候炎熱、雨量充沛。嶺南人平素有喝涼茶、煲老火湯的傳統(tǒng)習(xí)慣，可在胃癌患者的涼茶里加用夏枯草，以清肝火、散郁結(jié)；于其老火湯里加入嶺南地區(qū)民間常用藥——五指毛桃以健脾補(bǔ)氣。在“因時制宜”方面，除了要求食材應(yīng)季，還要注意根據(jù)五季應(yīng)五味應(yīng)五臟來進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整：胃癌患者尤需注意春、長夏及冬季的食療。春季進(jìn)食應(yīng)“省酸，增甘”以助疏肝胃[6];長夏進(jìn)食宜“減苦增辛”，養(yǎng)心神，旺脾土[7]；冬季進(jìn)食應(yīng)“減咸酸增辛味”，助腎補(bǔ)肺，安養(yǎng)胃氣[8]。

周教授指出臨床上胃癌患者常有上腹隱痛、嘔吐宿食。這是由于胃氣受損導(dǎo)致胃氣不降，從而氣機(jī)上逆；胃氣虛則胃失溫煦，從而胃腐熟、受納功能減退。食療上以健脾補(bǔ)中，暖胃降逆為法，方用良姜胡椒豬肚湯：高良姜10 g，胡椒10 g，豬肚1個（300～500 g）。此款食療方中高良姜性味辛溫，入脾胃經(jīng)，有行氣止嘔功效；胡椒性味辛熱，寬中下氣。豬肚即豬胃，性味甘溫，為血肉有情之品，補(bǔ)虛損，生精血[9]。

對于胃癌晚期患者出現(xiàn)的形體消瘦，不思飲食，周教授常用鮑參圓蹄湯，消食開胃：鮮鮑魚肉100 g，海參 60 g，桂圓 20 g，豬蹄 1 只，砂仁 6 g。此款湯中鮮鮑魚肉，滋陰益精；海參以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血潤燥；桂圓益脾養(yǎng)心，補(bǔ)血安神，豬蹄可填腎精、長肌肉，砂仁行氣調(diào)中，和胃醒脾[9]。

4 病案舉隅

患者男性，45歲，2016年8月30日初診。

主訴：胃癌術(shù)后5年，觸及右上腹腫物4日。

患者5年前因胃惡性腫瘤行手術(shù)治療，并行6個療程化療。后定期復(fù)查腫瘤指標(biāo)及胃鏡檢查，均無明顯異常。4日前患者觸及右上腹腫物，質(zhì)硬，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超：肝內(nèi)多發(fā)實質(zhì)性占位病變，較大約78 mm×49 mm。上腹部計算機(jī)斷層掃描（CT）：肝右葉占位性病變，大小約134.1 mm×77.2 mm×112.6 mm，并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50 mm×18 mm，考慮惡性腫瘤可能（膽管囊腺膽管囊癌或膽管細(xì)胞癌）,8月26日行肝腫物活檢術(shù)，病理：腺癌，已轉(zhuǎn)移可能性大，未行免疫組化。建議患者入院進(jìn)一步治療，患者懼怕靜脈化療，遂擬定門診中藥配合口服卡培他濱的方案。

初診刻下癥見：患者上腹脹滿悶不適，影響食欲，無疼痛，無咳嗽胸痛，無厭食油膩及飯后飽脹感，睡眠一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

辨證：痰濕結(jié)聚證。治法及處方：健脾化痰，解毒散結(jié)。處方：法半夏15 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓 20g，白芍 15g，紅豆杉 6g，冬凌草 20g，佛手 15g，藤梨根 15 g，厚樸 15 g，萊菔子 15 g，甘草 6 g，共7劑，并服用卡培他濱1盒，每次3粒，每日2次。服14日，停7日。并囑患者少食多餐，以粥代飯。

2診（9月20日）：服藥后自覺腹脹減輕，夜寐差，夢多，遂在前方中去佛手、厚樸、萊菔子，加用柴胡10 g，枳殼15 g，以加強(qiáng)行氣作用；加用柏子仁15 g，夜交藤20 g以安神助眠。

3診（10月11日）：患者第2療程口服卡培他濱，惡心欲嘔，胃納較前差，舌淡胖，有齒痕，大便爛，脈細(xì)，遂加用藿香15 g化濕，竹茹10 g降逆止嘔。

4診（11月1日）：患者癥狀、舌脈同前，病情穩(wěn)定，加入土鱉蟲6 g，蜈蚣3條。

至2017年3月10日，患者神清，精神較前好轉(zhuǎn)，無明顯腹脹，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查腹部CT，提示：肝S5、6段見葫蘆狀及類圓形低密度影，邊界清楚，較大者約71 mm×51 mm，肝S5段見團(tuán)片狀稍低密度影，邊界欠清，范圍約 52 mm×116 mm，肝胃間隙及腸系膜見多個腫大淋巴結(jié)影，較大約24 mm×18 mm。相關(guān)抗原無升高。

按：胃癌的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，病位在脾胃，此例系胃癌合并肝轉(zhuǎn)移患者，故治療以六君子湯為主，益氣健脾。首診時患者訴腹脹不適，方用六君子湯加減，藥性多走而不守：方中佛手疏肝理氣，和中化痰，藥性柔和，兼治肝脾；厚樸行氣消積，燥濕除滿，萊菔子消食導(dǎo)滯，降氣化痰。再酌加解毒消腫之冬凌草、藤梨根。全方緊扣患者目前胃氣虛，但局部有邪毒聚集之狀的病機(jī)特點，治法上有補(bǔ)有疏，補(bǔ)而不滯，肝脾同調(diào)。同時囑患者少食多餐，以求減輕脾胃運化壓力，以粥代飯以保護(hù)胃氣。2診時，患者訴腹脹減輕，但眠差夢多，因患者胃癌已累及肝臟，肝之疏泄與藏血功能受到影響，從而導(dǎo)致“肝不藏魂”，魂不安守，故夜寐不安。予以柴胡引藥入肝經(jīng)，柏子仁、夜交藤寧心安神助眠。3診時，患者濕邪困脾癥狀明顯，故治以化濕和胃，加用藿香15 g，用藥輕靈，又無傷陰之虞。竹茹和胃降逆止嘔，且兼顧心膽。4診時，患者病情穩(wěn)定，考慮癌毒病久根深于內(nèi)，遂加蟲藥以搜痰逐瘀，加強(qiáng)控制腫瘤治療。至2017年3月10日，據(jù)患者臨床癥狀、相關(guān)抗原檢查及CT片提示，中醫(yī)藥聯(lián)合口服化療藥在控制腫瘤進(jìn)展、減少化療毒副反應(yīng)、提高生活質(zhì)量方面有明顯效果。4診的擬方用藥，藥證合拍，體現(xiàn)了周教授鼓舞患者胃氣，整體辨證，藥食同治的觀點，故療效較好。