牛亞麗 黃 革 王建秋 郭俊男 孫戈新

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院放射科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

眼眶和顱骨以額骨、蝶竇相隔，兩者以視神經(jīng)管、眶上裂相通，發(fā)生在眼眶和顱底的腫瘤可通過以上結(jié)構(gòu)相互蔓延，或破壞顱底骨形成眶顱溝通性腫瘤。此類腫瘤臨床較為少見。顱眶溝通性腫瘤發(fā)病率差異較大。顱底解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深、臨床表現(xiàn)多樣，影像表現(xiàn)較為復(fù)雜，并且該區(qū)域腫瘤涉及眼科、神經(jīng)外科及放射科多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，所以準(zhǔn)確地定位、定性診斷對(duì)手術(shù)方式的選擇和患者預(yù)后至關(guān)重要。

1 顱眶溝通渠道及解剖結(jié)構(gòu)

眶顱溝通性腫瘤因發(fā)生部位解剖復(fù)雜、病種繁多，研究較困難，因而做到定量、定位、定性診斷成為影像學(xué)研究的重點(diǎn)。確定腫瘤在顱骨和眼眶內(nèi)生長(zhǎng)路徑是定位、定性診斷的前提，有研究〔1〕表明眶顱溝通性腫瘤存在以下4種途徑，每一種溝通途徑均有其好發(fā)腫瘤的類別，因而清楚地認(rèn)識(shí)各個(gè)溝通途徑的解剖結(jié)構(gòu)及其內(nèi)走行的重要神經(jīng)、血管，也有助于影像醫(yī)師對(duì)不同通道的腫瘤引起相應(yīng)的臨床癥狀進(jìn)行判斷，并可有利于定位診斷。

1.1眼眶-視神經(jīng)管-顱骨通道 視神經(jīng)管由蝶骨小翼兩個(gè)根圍成，為不完整的骨性通道，兩端分別為眶口和顱口，溝通眶尖與顱中窩，其內(nèi)主要通過視神經(jīng)和眼動(dòng)脈，二者包繞在硬腦膜鞘內(nèi)。國(guó)外學(xué)者〔2〕研究表明經(jīng)視神經(jīng)管通道的眶顱溝通性病變多表現(xiàn)為視神經(jīng)水腫、視力下降、眼球突出等癥狀。

1.2眼眶-眶上裂-顱骨通道 眶上裂是蝶骨大小翼之間的裂隙，是眶外壁與頂壁之間的分界，眶上裂內(nèi)通過的重要血管有眼靜脈、腦膜中動(dòng)脈眶支，通過的重要神經(jīng)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、展神經(jīng)，來自海綿叢的交感神經(jīng)和進(jìn)入睫狀神經(jīng)結(jié)之前的交感根和神經(jīng)根，此間隙是顱中窩最大的通道，創(chuàng)傷或病變累及此區(qū)域可引起眶上裂綜合征，即上瞼下垂、眼球固定、瞳孔開大，三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)域感覺障礙、角膜反射消失、靜脈怒張、眼球突出等。

1.3眼眶-眶下裂-顱骨通道 眶下裂位于眶下壁與眶外壁之間，居于眶尖區(qū)外下方，眶下裂在后下方與翼腭窩相通，在前下方與顳下窩相通，向后借圓孔與顱中窩相通，眶下裂內(nèi)通過三叉神經(jīng)上頜支、顴神經(jīng)、眶下動(dòng)脈及鄰近翼神經(jīng)叢的眼下靜脈的小支，當(dāng)病變累及眶下裂時(shí)，可導(dǎo)致上頜部疼痛或上頜神經(jīng)麻痹、眼突、復(fù)視等，即眶下裂綜合征。

1.4顱骨-骨質(zhì)缺損-顱骨通道 腫瘤可通過眼眶骨壁的穿支血管溝通，或者通過破壞相鄰骨質(zhì)從而使腫瘤相通。

2 腫瘤分類

2.1眶顱溝通性腫瘤類別 辛向陽等〔3〕對(duì)60例眶顱溝通性病變研究表明：通過視神經(jīng)管溝通的腫瘤占33%，其中視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)母細(xì)胞瘤的發(fā)病率較高；經(jīng)眶上裂溝通的腫瘤占28%，其中視神經(jīng)鞘腦膜瘤在神經(jīng)管及眶上裂通道中的發(fā)病率均很高，神經(jīng)鞘瘤及特發(fā)性炎癥也可經(jīng)眶上裂蔓延；通過骨質(zhì)血管間隙通道的腫瘤占38%，此通道腫瘤多為轉(zhuǎn)移瘤、蝶骨脊腦膜瘤及淚腺腺樣囊性癌。王振常等〔4〕研究的51例眶顱溝通性病變中，經(jīng)眶上裂溝通的腫瘤還包括神經(jīng)纖維瘤、鼻咽癌。經(jīng)眼眶-眶下裂-顱骨通道的溝通性腫瘤較少見，白玫等〔1〕有關(guān)眶顱溝通性病變的研究中僅發(fā)現(xiàn)1例經(jīng)眶下裂通道的神經(jīng)鞘瘤。眶顱溝通性腫瘤種類眾多，但部分腫瘤也具有一定特征性，有研究〔5〕表明視神經(jīng)鞘腦膜瘤約占同期眶顱溝通性腫瘤的29%，張瑾等〔6〕指出大多數(shù)此類腦膜瘤表現(xiàn)為腫瘤顱內(nèi)體積<腫瘤眶內(nèi)體積，且腫瘤形態(tài)多呈啞鈴型，并且強(qiáng)化方式有明顯的特征性。多數(shù)惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因而腫瘤可經(jīng)骨質(zhì)破壞或眶上裂累及顱內(nèi)，其中腺樣囊性癌較為多見〔7〕。其他眶顱溝通性腫瘤如惡性橫紋肌樣瘤、間葉性軟骨肉瘤、腸黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤等較為罕見。綜上，眶顱溝通性腫瘤的主要來源為眼眶、眶壁及鄰近顱底骨質(zhì)、顱腦，并且腫瘤的種類多樣，準(zhǔn)確診斷較為困難。

2.2老年人眶顱溝通性腫瘤的類別 有文獻(xiàn)報(bào)道眶顱溝通性腫瘤的平均發(fā)病年齡為41歲〔4〕及61歲〔6〕，其中以惡性腫瘤較為多見，其中轉(zhuǎn)移瘤較為多見。歐洲〔8〕研究表明眼眶轉(zhuǎn)移瘤患者的平均發(fā)病年齡為63歲，國(guó)內(nèi)〔9〕有研究表明眼眶轉(zhuǎn)移瘤平均發(fā)病年齡為52歲，表明中老年人為眼眶轉(zhuǎn)移瘤的高發(fā)人群，并且首診眼科的眼眶轉(zhuǎn)移瘤約為50%，表明多數(shù)患者為晚期就診，且患者臨床癥狀多不明顯。然而，國(guó)外研究〔10〕表明老年人眼眶腫瘤的構(gòu)成比例與其他年齡組存在較大差異，其中惡性淋巴瘤發(fā)病率較高，與宋先等〔11〕研究結(jié)果一致。頊曉琳等〔12〕關(guān)于1 492例眼眶腫瘤研究發(fā)現(xiàn)老年人眼眶腫瘤中34%為惡性，其發(fā)病率高于兒童組及中青年組。因眶內(nèi)腫瘤的位置較深，手術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其對(duì)于老年患者，眶內(nèi)腫瘤的部位、性質(zhì)、邊界、腫瘤的分化等因素是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔13〕，因此，術(shù)前影像診斷至關(guān)重要。

3 眶顱溝通性腫瘤的影像學(xué)研究

眶顱溝通性病變主要的影像學(xué)檢查方法包括：X線、數(shù)字減影血管造影(DSA)、超聲、CT、磁共振成像(MRI)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影成像(PET)-CT。眼眶或頭部X線檢查，可通過觀察眶壁或顱骨的骨質(zhì)破壞情況、顱內(nèi)壓增高、腦回壓跡增多等情況反映腫瘤的范圍和位置，由于X線檢查各組織重疊較多，很難清晰地分辨具體骨質(zhì)受累情況，也不能直觀地觀察腫塊的大小、形態(tài)等，因而診斷較困難。DSA檢查通過血管造影的方法可以觀察腫瘤的供血?jiǎng)用}、引流靜脈、腫瘤染色及周圍血管的推移情況，有利于手術(shù)方式的選擇，但是僅通過腫瘤血供情況很難確定腫瘤的性質(zhì)，目前DSA檢查主要用于一些腫瘤的介入栓塞治療。目前，超聲、CT、MRI已用于眶顱溝通性腫瘤的診斷。

3.1超聲 眼眶超聲檢查是一種無創(chuàng)、安全、快捷、方便的影像檢查技術(shù)，常用于眼眶腫瘤的篩查。常規(guī)超聲采用經(jīng)眼瞼探查的方式觀察眼眶腫瘤的位置、形態(tài)、大小、邊界、腫瘤內(nèi)部回聲等，并且可見多角度地動(dòng)態(tài)探查腫瘤與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而有助于腫瘤良惡性診斷。有研究表明〔14〕與CT、MRI相比，常規(guī)超聲對(duì)眼眶腫瘤的定位、定性診斷更準(zhǔn)確。隨著超聲檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，超聲造影已經(jīng)應(yīng)用于臨床眼眶內(nèi)腫瘤的診斷，超聲造影主要通過觀察腫瘤內(nèi)部及其鄰近組織的增強(qiáng)模式、時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖像特征及相關(guān)定量數(shù)據(jù)三個(gè)方面評(píng)估腫瘤的良惡性。有學(xué)者指出超聲造影對(duì)眼部腫瘤的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值〔15〕，馬剛等〔16〕研究表明聯(lián)合常規(guī)超聲和超聲造影可提高眼眶良惡性腫瘤的診斷率。該檢查的安全性在國(guó)內(nèi)及國(guó)外研究中均得到證實(shí)和認(rèn)可〔17〕。與CT、MRI增強(qiáng)相比，超聲造影無輻射、對(duì)肝腎功能無影響〔18〕，李蓬等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)超聲造影對(duì)眼眶良性腫瘤診斷符合率高于MRI診斷，聯(lián)合MRI增強(qiáng)可提高腫瘤良惡性的診斷率，因而對(duì)存在MRI禁忌證的患者，超聲造影可以作為一種替代檢查。眼眶超聲檢查也存在一定局限性，眶顱溝通性腫瘤的位置一般較深，超聲不能顯示腫瘤的顱內(nèi)部分，雖然可觀察腫瘤周圍骨質(zhì)的破壞程度，但顱內(nèi)骨質(zhì)破壞范圍無法探及，因而對(duì)腫瘤整體全貌評(píng)估水平較CT、MRI差。目前，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者將三維超聲應(yīng)用于眼部疾病的臨床診斷，可以更直觀、立體、多層面、多角度觀察腫瘤的形態(tài)、大小和鄰近組織侵犯情況，有利于選擇合適的手術(shù)方案，優(yōu)化手術(shù)入路。但是眼眶腫瘤三維重建不如眼球內(nèi)腫瘤直觀，所以，臨床主要用于腫瘤體積測(cè)量〔20〕。

3.2CT CT檢查是具有無創(chuàng)、高分辨力、快捷等特點(diǎn)，是眶顱溝通性病變的常規(guī)檢查方法。以往非螺旋方式CT掃描需要同時(shí)進(jìn)行橫斷面和冠狀位掃描，并可進(jìn)行骨算法和軟組織算法重建，從而可以多方位、多角度觀察眶顱病變的位置、大小及鄰近骨質(zhì)破壞范圍。近幾年隨著多排螺旋CT廣泛應(yīng)用，能夠進(jìn)行高質(zhì)量的三維骨性重建，從而更立體、直觀、精確地觀察眶顱溝通性腫瘤的骨質(zhì)破壞范圍，為選擇合適的手術(shù)入路方式提供可靠地依據(jù)。劉光俊等〔21〕指出64層螺旋CT薄層掃描及64層螺旋CT多平面重組(MPR)技術(shù)的應(yīng)用可充分顯示腫瘤的范圍、大小、溝通途徑，樂洪波等〔22〕指出CT雖然可清晰顯示眶上裂、眶下裂、視神經(jīng)管等孔道骨質(zhì)破壞范圍情況，并可顯示腫瘤內(nèi)鈣化、出血等特征，但是對(duì)于腫瘤顱內(nèi)范圍顯示不清。翟建春等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)CT對(duì)腫瘤早期骨質(zhì)破壞侵犯不如MRI敏感，并且對(duì)于侵犯周軟組織的診斷符合率明顯低于MRI。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，能譜CT在臨床診斷中有重要的價(jià)值。單能量顯像能夠得到噪聲低、組織對(duì)比度好的圖像，尤其對(duì)于眶顱溝通性病灶而言可以更加清晰顯示腫瘤的細(xì)節(jié)及鄰近組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)能譜曲線有助于腫瘤的定性診斷。國(guó)內(nèi)有研究〔24〕表明能譜CT可應(yīng)用去偽影技術(shù)去除金屬偽影及射線硬化偽影，從而可以提供組織對(duì)比度更佳的CT血管造影(CTA)圖像，因而更有利于觀察眶顱溝通性腫瘤的血供來源及腫瘤與周圍血管的關(guān)系，為外科手術(shù)提供重要依據(jù)。

3.3MRI表現(xiàn) MRI是眶顱溝通性腫瘤的重要影像學(xué)檢查。與超聲、CT相比，MRI檢查以多序列、多角度的掃描方式有利于眶顱溝通性腫瘤的診斷，并且可清晰顯示腫瘤顱內(nèi)的范圍，其中T2WI脂肪抑制序列可顯示腫瘤的全貌，并可在冠狀位、矢狀位及軸位的不同方位觀察腫瘤的生長(zhǎng)方式。多種掃描序列可以顯示腫瘤內(nèi)囊變、出血、壞死等成分，但與CT相比，MRI對(duì)腫瘤的鈣化不敏感。王振常等〔4〕研究表明使用脂肪抑制技術(shù)的T1WI增強(qiáng)可清晰顯示眶顱溝通性腫瘤的溝通途徑及周圍受累情況。近年來，彌散加權(quán)成像(DWI)在腫瘤的診斷中取得了重要進(jìn)展，有學(xué)者〔25〕研究提出DWI可鑒別腫瘤中不同組織成分。Sepahdari等〔26〕研究表明眼眶惡性腫瘤近似彌散子數(shù)(ADC)值低于良性腫瘤，而良惡性腫瘤DWI的信號(hào)特點(diǎn)各不相同，并且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Fatima等〔27〕研究結(jié)果相似，宋莉等〔28〕指出DWI及ADC值可以提供腫瘤的內(nèi)部功能信息，有利于腫瘤的診斷，由此表明DWI及ADC值在顱源性和眶源性腫瘤的診斷中具有一定價(jià)值。與CT相比，常規(guī)MRI掃描無法清晰地觀察細(xì)微組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，因而為了提高M(jìn)RI診斷的準(zhǔn)確率，高分辨MRI逐漸在科研及臨床中應(yīng)用，梁申芝等〔29〕研究表明三維高分辨MRI及多平面重建技術(shù)在視神經(jīng)的正常解剖及相關(guān)病變?cè)\斷中具有重要價(jià)值，此項(xiàng)研究對(duì)視神經(jīng)管生長(zhǎng)通路的溝通性腫瘤的診斷意義有待進(jìn)一步研究。隨著影像技術(shù)進(jìn)步，有文獻(xiàn)〔30〕報(bào)道指出氫質(zhì)子磁共振波譜在良性與惡性眼眶腫瘤中的磁共振波(MRS)波峰有明顯差異，因而對(duì)眶源性溝通性腫瘤具有一定診斷價(jià)值。綜上，眶顱溝通性腫瘤的影像學(xué)診斷仍是一個(gè)難題，因而影響手術(shù)入路的選擇及顱底部術(shù)后重建〔31〕。隨著各項(xiàng)影像檢查技術(shù)的發(fā)展，各項(xiàng)檢查方法存在不同的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)，因而多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用可能是提高眶顱溝通性腫瘤診斷準(zhǔn)確率的方法?？麸B溝通腫瘤的生長(zhǎng)方式跨度較大，因而準(zhǔn)確地判斷腫瘤累及范圍、腫瘤主體位置對(duì)腫瘤的定位診斷較為重要。并且，腫瘤的大小、邊界、腫瘤的強(qiáng)化方式、囊變及壞死區(qū)等影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)腫瘤定性診斷的價(jià)值和關(guān)聯(lián)性也有待研究。總之，仍需要不斷提高眶顱腫瘤定位、定性診斷的準(zhǔn)確率和病理符合率，為臨床手術(shù)及術(shù)后治療提供更多有價(jià)值的信息。

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