彭建軍，南京

移動(dòng)信息技術(shù)在進(jìn)入21世紀(jì)后取得了令人矚目的成就，一些功能較強(qiáng)又便于隨身攜帶的新型移動(dòng)終端層出不窮。而這種可以實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)”“無(wú)縫”連接的信息交互技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用也是遍地開花，心血管系統(tǒng)疾病作為影響人類健康的重要問(wèn)題自然是這種移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的重要戰(zhàn)場(chǎng)［1］。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）甚至針對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在心血管疾病預(yù)防中的一些問(wèn)題發(fā)表了科學(xué)共識(shí)［2］。移動(dòng)醫(yī)療總體上包含3個(gè)方面的內(nèi)容，首先通過(guò)各種技術(shù)手段采集人體的健康信息，其次通過(guò)先進(jìn)的信息傳輸手段將這些重要的健康信息上傳網(wǎng)絡(luò)，最后醫(yī)務(wù)人員接收到這些信息后對(duì)這些信息進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)患者的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行反饋［3］。因此，移動(dòng)醫(yī)療的進(jìn)展涉及患者信息的收集、傳送和處理3個(gè)方面的發(fā)展，本文旨在對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在心血管系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述，以期助力移動(dòng)醫(yī)療在心血管系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用與發(fā)展。

1 移動(dòng)醫(yī)療的定義

1.1 患者信息的收集 從某種意義上來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確而有效地收集患者的信息是移動(dòng)醫(yī)療的靈魂，如果沒有一個(gè)準(zhǔn)確的患者信息，那么一切方法都是徒勞無(wú)功的。而隨著移動(dòng)醫(yī)療裝備的進(jìn)步，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)也是隨之取得了巨大的發(fā)展。早期的移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備可能只能對(duì)人體的生命體征進(jìn)行檢測(cè)，而目前移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備能夠?qū)Πㄑ?、心電圖（ECG）形態(tài)甚至呼吸頻率、人體阻抗等參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，有些設(shè)備甚至能夠?qū)颊叻盟幬锴闆r進(jìn)行追蹤分析［4-7］。這些設(shè)備的發(fā)展正是移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的核心，目前認(rèn)為移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備可以分為以下幾種［8］：智能手機(jī)中健康相關(guān)的應(yīng)用程序（APP），能夠與智能手機(jī)進(jìn)行連接的裝置，可穿戴的或者無(wú)線智能裝備，手持的醫(yī)療成像系統(tǒng)，小型的傳感器相關(guān)技術(shù)。這些移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備近年來(lái)在心血管系統(tǒng)疾病的診治領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)步。

1.2 患者信息的傳送 患者信息傳送過(guò)程中，最重要的就是信息的完整性和安全性。從最初的通過(guò)裝置之間的移動(dòng)存儲(chǔ)系統(tǒng)借助物理介質(zhì)（如USB）傳送信息，到目前可以應(yīng)用藍(lán)牙、有線網(wǎng)絡(luò)、WiFi、ZigBee協(xié)議或者近場(chǎng)通信（NFC）進(jìn)行數(shù)據(jù)的傳送，這些都是為了保證數(shù)據(jù)的完整性。而安全性方面，目前信息的傳送大部分是通過(guò)加密的手段進(jìn)行的［9］。

1.3 患者信息的處理 當(dāng)患者的信息傳送到網(wǎng)站或者工作站以后，這些信息儲(chǔ)存在服務(wù)器或者云端，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員或者其他人員想要進(jìn)行查閱的時(shí)候可以隨時(shí)進(jìn)行查閱。接下來(lái)的工作就是對(duì)患者的信息進(jìn)行歸納、處理。參與到移動(dòng)醫(yī)療當(dāng)中的醫(yī)務(wù)人員或者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員需要對(duì)這些信息進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)患者的病情做出評(píng)估、調(diào)整甚至救治。人工智能（AI）是目前具有良好應(yīng)用前景的方式之一，AI可以通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)迅速地識(shí)別海量信息，同時(shí)對(duì)患者提供的信息中可能的原因進(jìn)行分析，并且提供相應(yīng)的解決方案，國(guó)際商業(yè)機(jī)器（IBM）公司的Watson系統(tǒng)就是較好的例子。AI處理問(wèn)題的客觀性和準(zhǔn)確性都是移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)所需要的特征，同時(shí)AI可以24 h工作，這對(duì)于危重癥患者或者具有潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為重要［10］。

2 移動(dòng)醫(yī)療在心血管系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步（主要是移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展），越來(lái)越多的人參與到移動(dòng)醫(yī)療活動(dòng)中，同樣的移動(dòng)醫(yī)療的“適應(yīng)證”也逐漸擴(kuò)大。首先從移動(dòng)醫(yī)療的人群來(lái)說(shuō)，目前移動(dòng)醫(yī)療已經(jīng)從既往的患者、醫(yī)務(wù)人員雙方面逐漸擴(kuò)大到患者、患者家屬、健康人群、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療相關(guān)人員甚至醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)人員等多方面［11］。另外，移動(dòng)醫(yī)療的解決方向也從最初的疾病診斷、治療逐漸擴(kuò)大為疾病的預(yù)防、診斷、病情評(píng)估、治療效果、后續(xù)管理效果等，反映到心血管系統(tǒng)疾病可能就擴(kuò)大到生活方式的改善（體質(zhì)量、煙草等）、慢性穩(wěn)定性疾病的管理、急性心血管事件的救治、心臟康復(fù)（CR）等方面。同時(shí)隨著移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，目前已經(jīng)從最初的生命體征的監(jiān)測(cè)，逐步發(fā)展到包括血脂、血糖等生物學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，甚至能夠通過(guò)心率變異性等方面對(duì)心臟自主神經(jīng)進(jìn)行研究［12-15］?？傊苿?dòng)醫(yī)療技術(shù)在心血管系統(tǒng)疾病中的“適應(yīng)證”是逐步擴(kuò)大的，應(yīng)用人群也是逐步擴(kuò)大的。

2.1 急性冠脈綜合征（ACS） ECG在ACS的評(píng)估中起著重要的作用，SCHWAAB等［16］評(píng)估了通過(guò)電話傳送12導(dǎo)聯(lián)ECG的準(zhǔn)確性，研究共納入了120例患者，結(jié)果提示與傳統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)ECG比較，通過(guò)電話傳送的ECG在心律失常方面的準(zhǔn)確性高達(dá)99%。VIVEK等［17］發(fā)現(xiàn)24 h的遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)有助于農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死患者的治療。KHONSARI等［18］評(píng)估智能手機(jī)中的通訊應(yīng)用程序在傳遞心電圖在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者診治中的作用，該研究共納入了174例STEMI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)通訊軟件傳遞心電圖能夠明顯減少非工作日STEMI患者的治療延誤，同時(shí)能夠明顯改善這些患者的長(zhǎng)期和短期預(yù)后。

2.2 高血壓 住院患者尤其是入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者經(jīng)常需要對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，近年來(lái)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和無(wú)線傳輸系統(tǒng)在該類患者中的應(yīng)用逐漸增加。Sotera Visi Mobile?系統(tǒng)是一種便攜裝置，該裝置能夠通過(guò)一系列生物傳感器來(lái)收集患者血壓、皮膚溫度和血氧飽和度。該系統(tǒng)能夠?qū)⒒颊叩男畔⒁约用艿男问絺鬟f給醫(yī)務(wù)人員，并且如果患者的生命體征，如血壓，發(fā)生明顯的改變，那么系統(tǒng)將立刻通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的智能手機(jī)進(jìn)行危急值的報(bào)警。這種裝置在不久的未來(lái)可能會(huì)擴(kuò)大到門診甚至家庭護(hù)理的患者中［19］。Scanadu Scout是類似于Sotera Visi Mobile?系統(tǒng)的一種裝置，但其主要是在家庭中應(yīng)用，目前該裝置正在進(jìn)行上市前的臨床試驗(yàn)。該裝置能夠在10 s之內(nèi)將患者的血壓、脈搏、呼吸頻率以及皮膚溫度上傳到患者的智能手機(jī)中并且存儲(chǔ)下來(lái)，所有的記錄都是可以溯源的，并且可以被醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析、評(píng)估的［20］。STERGIOU等［21］研究發(fā)現(xiàn)Microlife Watch的家庭血壓監(jiān)測(cè)裝置測(cè)量的血壓值與診室血壓具有良好的可比性，但測(cè)量肥胖患者的血壓準(zhǔn)確性較差［22］。MAGID等［23］比較了Heart 360網(wǎng)絡(luò)血壓監(jiān)測(cè)平臺(tái)聯(lián)合家庭自測(cè)血壓與常規(guī)降壓治療這兩種方法，研究共納入了348例患者，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，前者血壓達(dá)標(biāo)率較高，同時(shí)降壓幅度較大。DAMIAN等［24］納入了233例門診高血壓患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)短信進(jìn)行互動(dòng)的患者血壓控制情況明顯好于傳統(tǒng)治療組患者，表明短信這一技術(shù)也可以有效地幫助患者控制血壓。

2.3 心律失常

2.3.1 即刻心電圖（iECG） 針對(duì)心律失常的研究是移動(dòng)醫(yī)療研究中較為熱點(diǎn)的內(nèi)容之一。iECG是一種含有可以無(wú)線傳輸心律電極的手機(jī)殼，當(dāng)將這種手機(jī)殼放置于左右手掌中的時(shí)候，就會(huì)組成產(chǎn)生30 s的I導(dǎo)聯(lián)心電圖，這種實(shí)時(shí)的心電信號(hào)在轉(zhuǎn)化為聲音信號(hào)后被智能手機(jī)的話筒所捕獲。目前這種裝置已經(jīng)經(jīng)過(guò)美國(guó)和歐洲批準(zhǔn)上市用于心房顫動(dòng)（AF）的診斷［25］。LOWRES等［26］研究同樣證明了該系統(tǒng)對(duì)評(píng)估心臟外科手術(shù)后發(fā)生AF的臨床價(jià)值，研究共納入了42例接受心臟手術(shù)的患者，術(shù)后隨訪4周，通過(guò)iECG系統(tǒng)評(píng)估發(fā)生AF的情況，研究發(fā)現(xiàn)iECG能夠有效地評(píng)估心臟外科手術(shù)術(shù)后發(fā)生AF的情況。ORCHARD等［27-28］發(fā)現(xiàn)iECG系統(tǒng)能夠有效地監(jiān)測(cè)接受流感疫苗注射后發(fā)生AF的情況；同時(shí)另一項(xiàng)這種紅外信號(hào)在通過(guò)人體過(guò)程中會(huì)發(fā)生反射和散射，研究表明經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士使用iECG系統(tǒng)也能夠顯著地增加全科醫(yī)療中AF患者的檢出率。SARDANA等［29］展示了一種應(yīng)用在智能手機(jī)上APP，在不依賴于其他硬件的基礎(chǔ)上，使用該APP的蘋果4S手機(jī)能夠有效地發(fā)現(xiàn)并診斷出陣發(fā)性AF，同時(shí)這種APP使用簡(jiǎn)單，患者的依從性強(qiáng)，在將來(lái)可能會(huì)有較好的臨床應(yīng)用前景。LAHDENO等［30］設(shè)計(jì)出了僅需要智能手機(jī)就能檢測(cè)AF的方法。他們的檢測(cè)是以目前智能手機(jī)上均含有的加速計(jì)和陀螺儀為基礎(chǔ)，不需要其他傳感器械進(jìn)行輔助?；颊咧恍枰诟杏X不舒服的時(shí)候平臥位將手機(jī)置于胸前即可進(jìn)行診斷，這種解決方法同樣也具有良好的應(yīng)用前景，值得關(guān)注。

2.3.2 光電容積描記（photoplethysmography，PPG） PPG是通過(guò)光學(xué)技術(shù)手段對(duì)人體的組織（如手指尖）發(fā)射紅外信號(hào)，這種紅外信號(hào)在通過(guò)人體過(guò)程中會(huì)發(fā)生反射和散射，而這與人體內(nèi)血液容積有關(guān)，因此人體的心率、血壓以及情緒等均可對(duì)PPG的測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生影響，PPG之前主要應(yīng)用于血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，目前PPG同樣被應(yīng)用于心率、血壓以及心搏出量等的測(cè)量［31］。基于上述原理，目前已經(jīng)有一些手機(jī)APP能夠通過(guò)智能手機(jī)的照相機(jī)實(shí)現(xiàn)PPG檢測(cè)，進(jìn)而對(duì)心律失常尤其是AF進(jìn)行診斷。Cardiio Rhythm是基于PPG技術(shù)研發(fā)出來(lái)的一種智能手機(jī)應(yīng)用程序，而一項(xiàng)納入了1 013例伴有高血壓和/或糖尿病的我國(guó)人群的研究結(jié)果提示，其對(duì)陣發(fā)性AF監(jiān)測(cè)的靈敏度為92.9%，特異度為97.7%［32］。但是該結(jié)果的讀取是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人士進(jìn)行判讀，并且該程序存在手機(jī)移動(dòng)引起假陽(yáng)性判讀的可能性，因此大規(guī)模的推廣還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。FibriCheck是一款應(yīng)用于蘋果手機(jī)上的APP，其同樣基于PPG技術(shù)進(jìn)行心律失常的識(shí)別，同時(shí)FibriCheck能夠?qū)⑹占降臄?shù)據(jù)儲(chǔ)存在在線平臺(tái)上，這樣醫(yī)生能夠隨時(shí)隨地對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使得患者的隨訪更加快速緊密。目前有3項(xiàng)大型研究評(píng)估了FibriCheck在AF篩查中的作用，F(xiàn)LASH研究主要評(píng)估的是FibriCheck的診斷準(zhǔn)確性，該研究納入了242例年齡為65以上的既往有AF病史的患者，通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)ECG進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibriCheck診斷AF的靈敏度為98%，特異度為88%，準(zhǔn)確性為93%；SMAERT-AF研究評(píng)估的是FibriCheck在院外（家庭）中以及在患者隨訪診斷的準(zhǔn)確性，該研究納入了30例患者，其中15例患者采用FibriCheck進(jìn)行隨訪，在平均32 d的隨訪后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibriCheck與標(biāo)準(zhǔn)心電圖具有良好的一致性；DISTANT-AF研究的目的是通過(guò)完全智能化的方法對(duì)普通人群發(fā)生無(wú)癥狀性AF的情況進(jìn)行篩查，該研究對(duì)190例普通人群發(fā)送了參與郵件，其中20名患者最終安裝了FibriCheck軟件并參加了該項(xiàng)研究，這些安裝軟件的人群平均進(jìn)行了5 d的心律情況的隨訪，在整個(gè)過(guò)程中有1例患者發(fā)現(xiàn)存在無(wú)癥狀性的AF，事后的問(wèn)題量表提示該軟件在易操作性和使用方面表現(xiàn)良好［33］。這說(shuō)明了FibriCheck軟件無(wú)論是作為AF的篩查還是管理工具均具有良好的應(yīng)用潛力，但是由于AF的發(fā)生是年齡越大發(fā)生率越高，而智能手機(jī)在高齡患者中的應(yīng)用比例又是下降的，因此如何解決這一問(wèn)題也是將來(lái)的一個(gè)很重要的課題。PULSESMART是另外一個(gè)手機(jī)APP，其原理是通過(guò)手機(jī)的照相機(jī)來(lái)分析患者心跳的節(jié)律（準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)是每一跳和每一跳的間隔），MCMANUS等［34］研究發(fā)現(xiàn)，該APP能夠有效地識(shí)別出竇性心律、室性早搏和AF，靈敏度、特異度均在90%以上。

2.3.3 MyDiagnostick MyDiagnostick是一種類似圓珠筆的儀器，患者左右手握住該儀器的兩側(cè)1 min后，儀器能夠分析出心律情況，如果是正常心律，儀器就會(huì)發(fā)出綠色光，如果是AF心律，儀器就會(huì)發(fā)出紅色光。DESTEGHE等［35］評(píng)估該裝置監(jiān)測(cè)住院高齡患者中AF的表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該裝置的靈敏度為89.5%，特異度為95.7%。

2.3.4 AliveCor AliveCor心臟監(jiān)護(hù)裝置是一種口袋大小的ECG記錄裝置，其可以通過(guò)手機(jī)上安裝的APP進(jìn)行結(jié)果的分析和遠(yuǎn)程傳送。該裝置操作簡(jiǎn)便，將兩根手指放置于AliveCor上后就可以進(jìn)行ECG的記錄。該裝置目前主要用于陣發(fā)性AF的識(shí)別，SEARCH-AF研究納入了1 000例年齡＞65歲的患者，通過(guò)應(yīng)用AliveCor系統(tǒng)來(lái)檢測(cè)房性心律失常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這部分人群中房性心律失常的發(fā)生率為7%，新診斷的AF為1.5%［36］。有研究提示AliveCor還有助于室性心律失常的監(jiān)測(cè)，該研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)室性早博的準(zhǔn)確率為96%。研究結(jié)果提示AliveCor 的靈敏度在85%以上，特異度在90%以上［33］。該裝置目前已經(jīng)經(jīng)過(guò)上市銷售。

2.3.5 ECG Check ECG Check是另外一個(gè)經(jīng)過(guò)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的心律監(jiān)測(cè)裝置，其同樣通過(guò)與智能手機(jī)連接，將患者的心律情況記錄下來(lái)，同時(shí)可以將結(jié)果實(shí)時(shí)傳輸，有研究發(fā)現(xiàn)ECG Check檢測(cè)出AF的靈敏度和特異度均比較理想［37］。心電貼片監(jiān)測(cè)裝置也是目前應(yīng)用較多的一種心電監(jiān)測(cè)裝置，這種單導(dǎo)聯(lián)的心電裝置放于患者的左側(cè)胸骨旁，通過(guò)內(nèi)置的芯片將模擬ECG信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，進(jìn)而分析心律情況。目前臨床上有多個(gè)經(jīng)過(guò)FDA批準(zhǔn)的貼片監(jiān)測(cè)裝置。Zio? Patch是一種一次性的防水的心電監(jiān)測(cè)裝置，一個(gè)電極片可以持續(xù)使用14 d，該裝置沒有任何導(dǎo)線，因此對(duì)人體活動(dòng)的影響小。一項(xiàng)臨床研究比較了Zio? Patch和傳統(tǒng)24 h Holter對(duì)心律失常的檢出情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Zio? Patch比傳統(tǒng)Holter檢查能夠多檢測(cè)出57%的臨床事件［38］。NUVANT? Mobile Cardiac Telemetry（MCT）系統(tǒng)也是一種無(wú)線的心律失常監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，與Zio? Patch只能事后分析不同，MCT系統(tǒng)能夠?qū)π穆墒С＿M(jìn)行實(shí)時(shí)分析，所有的臨床數(shù)據(jù)均能夠通過(guò)無(wú)線傳輸技術(shù)上傳到云端［39］。

2.3.6 REVEAL LINQ?長(zhǎng)程事件記錄儀 美敦力公司生產(chǎn)的REVEAL LINQ?長(zhǎng)程事件記錄儀是一種可植入皮下的體積就相當(dāng)于1個(gè)AAA電池大小的心電監(jiān)測(cè)裝置，該裝置目前已經(jīng)通過(guò)了FDA的審批，其能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供長(zhǎng)達(dá)3年的心電監(jiān)測(cè)。CRYSTAL-AF研究比較了該裝置和傳統(tǒng)的心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在隱源性腦卒中患者中發(fā)現(xiàn)AF的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)REVEAL LINQ?長(zhǎng)程事件記錄儀發(fā)現(xiàn)AF的能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的心電監(jiān)測(cè)裝置［40］。隨著臨床上植入心臟起搏器或者除顫儀的患者逐漸增多，有關(guān)這些儀器對(duì)心律失常的檢測(cè)的研究也被人們所重視。YANO等［41］對(duì)植入心臟起搏器的患者的每日心電情況進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在植入裝置后的第14、28、56、112、365 d檢測(cè)到的快速性房性心律失常的比例為10%、15%、21%、28%、50%。

2.4 STEMI

2.4.1 AliveCor? Heart Monitor系統(tǒng) 對(duì)于ACS患者來(lái)說(shuō)，ECG的改變對(duì)于病情的評(píng)估十分重要，尤其是對(duì)于STEMI患者來(lái)說(shuō)，ECG的早期識(shí)別對(duì)于縮短再灌注治療時(shí)間有著重要的作用，ST LEUIS研究評(píng)估了AliveCor? Heart Monitor系統(tǒng)在評(píng)估STEMI的價(jià)值，研究納入6例STEMI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與12導(dǎo)聯(lián)ECG比較，AliveCor? Heart Monitor系統(tǒng)具有良好的臨床表現(xiàn)，但是這一結(jié)論仍需要大樣本的臨床研究加以驗(yàn)證［42］。2.4.2 Whats APP Whats APP是一款國(guó)外應(yīng)用廣泛的社交軟件，ASTRACIOGLU等［43］評(píng)估了該軟件對(duì)農(nóng)村地區(qū)STEMI患者門診-首次球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間的影響，研究納入了108例患者，其中急救人員將疑似STEMI患者的ECG通過(guò)該軟件傳送給介入心臟病學(xué)專家，另外的患者是通過(guò)傳統(tǒng)的急診轉(zhuǎn)診途徑進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)Whats APP軟件能夠明顯縮短患者D2B時(shí)間。

2.5 心力衰竭

2.5.1 Perminova CoVa 心力衰竭是目前心血管病死亡的最重要原因，傳統(tǒng)心力衰竭的診斷通常是基于單個(gè)指標(biāo)，ANAND等［44］研究納入了543例近期因?yàn)樾牧λソ呷朐旱淖笮氖疑溲謹(jǐn)?shù)（LVEF）≤40%的患者，對(duì)這些患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控90 d，該研究提出了預(yù)測(cè)患者因?yàn)樾牧λソ咴俅稳朐旱亩嘀笜?biāo)的診斷方法，這種方法包括患者的心率、呼吸頻率、活動(dòng)耐量，甚至包括患者的全身阻抗，該研究的預(yù)測(cè)靈敏度為63%，特異度高達(dá)92%。Perminova CoVa是一種類似于項(xiàng)鏈的裝置，其能夠測(cè)量患者的胸壁阻抗、心率、心率變異性和呼吸頻率，通過(guò)分析這些參數(shù)能夠指導(dǎo)患者的CR，目前評(píng)估該裝置對(duì)心力衰竭的長(zhǎng)期管理的臨床試驗(yàn)正處于研究階段［45］。

2.5.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)心力衰竭研究（TIM-HF） TIM-HF納入了165例心力衰竭患者，隨訪12個(gè)月后，研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)可行性良好，且能夠取得良好的臨床效果［46］。SPAN-CHF Ⅱ研究比較了通過(guò)心率來(lái)調(diào)整心力衰竭治療的儀器與常規(guī)治療比較的效果，該研究的終點(diǎn)事件為3個(gè)月內(nèi)因?yàn)樾牧λソ呷朐郝?，共納入了188例患者后，通過(guò)3個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)這種治療方案能夠明顯降低心力衰竭患者的再入院率［47］。

2.5.3 MyHeart系統(tǒng) MyHeart系統(tǒng)是減少心力衰竭患者住院和在家治療差異的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠通過(guò)對(duì)患者的心率、血壓、血糖等數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)線傳送，進(jìn)而通過(guò)患者手機(jī)中安裝的客戶端APP將數(shù)據(jù)上傳，進(jìn)而有資質(zhì)的臨床醫(yī)生將會(huì)根據(jù)這些數(shù)據(jù)指導(dǎo)心力衰竭患者的用藥和CR。該系統(tǒng)的主要目的是鼓勵(lì)患者參與到自身疾病的管理當(dāng)中，目前評(píng)估該系統(tǒng)有效性的研究正在進(jìn)行當(dāng)中，初步的研究結(jié)果較理想［48］。但是值得注意的是，雖然納入了非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果提示遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)能夠降低心力衰竭患者的再入院率，前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論并不完全一致；SENSEHF研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)不能降低心力衰竭患者的再入院率，CHAMPION研究則發(fā)現(xiàn)通過(guò)植入性的無(wú)線肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)裝置指導(dǎo)心力衰竭治療能夠獲得良好的臨床結(jié)果，減少了心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)患者的再入院率［49］。這些研究結(jié)果的差異考慮可能與應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療的方法不同有關(guān)，值得臨床上進(jìn)一步的研究和思考。

2.6 CR Care Assessment Platform（CAP）是一種能夠?qū)邮蹸R患者進(jìn)行指導(dǎo)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠通過(guò)手機(jī)上的APP對(duì)患者的健康情況和活動(dòng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)通過(guò)短信以及內(nèi)置的音頻、視頻等方式對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)、教育，這個(gè)系統(tǒng)同時(shí)有一個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為CR患者提供每周一次的指導(dǎo)［50］。VARNFIELD等［51］研究納入120例心肌梗死患者，其中一半患者接受了傳統(tǒng)的CR，另外一半患者接受CAP系統(tǒng)指導(dǎo)下的CR，隨訪6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAP組的患者依從性、完成率等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CR患者。REMOTE-CR研究基于智能手機(jī)的遠(yuǎn)程協(xié)作、以患者為中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究為對(duì)照組患者提供智能手機(jī)，然后通過(guò)智能手機(jī)與患者進(jìn)行交流溝通，指導(dǎo)患者的CR，共隨訪12周，該研究的主要終點(diǎn)是訓(xùn)練結(jié)束后的最大氧攝取，次級(jí)終點(diǎn)包括心血管危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、血糖等），同時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量等方面也進(jìn)行了評(píng)估。目前，該研究正在進(jìn)行中［52］。

2.7 冠心病二級(jí)預(yù)防 TEXT ME研究評(píng)估了通過(guò)短信提醒既往罹患冠心病或者心肌梗死患者進(jìn)行戒煙、規(guī)范飲食和體育活動(dòng)的效果，研究共納入了710例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短信提醒患者組在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、收縮壓水平、體質(zhì)量指數(shù)及吸煙率方面均取得了較好的臨床療效［53］。而2016年一篇薈萃分析同樣證明了移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)能夠改善冠心病患者的生活方式［54］。

3 移動(dòng)醫(yī)療在心血管系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的尚存問(wèn)題及建議

雖然目前移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)不管是在硬件還是軟件上都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是目前這些心血管相關(guān)的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)還缺少大樣本的真實(shí)世界研究結(jié)果，因此目前正在進(jìn)行中的若干臨床試驗(yàn)對(duì)于評(píng)估這些技術(shù)的有效性和安全性有著重要的意義。同時(shí)，患者對(duì)一項(xiàng)技術(shù)的接受度、依從性和參與度等方面存在差異，這就需要平衡患者與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系，以取得最優(yōu)的結(jié)果。數(shù)據(jù)的安全性也是需要注意的地方，患者健康的相關(guān)數(shù)據(jù)在傳輸或者儲(chǔ)存過(guò)程中的隱私保護(hù)涉及復(fù)雜的倫理問(wèn)題，需要得到臨床醫(yī)生和相關(guān)技術(shù)人員的關(guān)注。另外，隨著移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)的法律問(wèn)題也是值得關(guān)注的地方，醫(yī)務(wù)人員-患者的關(guān)系產(chǎn)生了新的改變，如何去評(píng)估和評(píng)判這種關(guān)系及其存在的風(fēng)險(xiǎn)也是需要去解決的問(wèn)題。

綜上所述，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，在心血管系統(tǒng)中的應(yīng)用發(fā)展更是突飛猛進(jìn)，物聯(lián)網(wǎng)（IoT）和云計(jì)算等技術(shù)的進(jìn)步提供了更多的工具、方法，能夠讓醫(yī)學(xué)與患者更好的互動(dòng)，有利于對(duì)患者的疾病進(jìn)行更好的管理，提高患者的預(yù)后，減少心血管疾病對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的損害，但是這些技術(shù)仍然需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，同時(shí)在臨床實(shí)踐的涉及法律、倫理方面的問(wèn)題也值得探討。

作者貢獻(xiàn)：彭建軍進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)，論文的中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；彭建軍、南京撰寫論文。

本文無(wú)利益沖突。

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