為進一步貫徹原國家衛(wèi)生計生委、國務院扶貧辦等部門《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導意見》，做好貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作，國家衛(wèi)生健康委員會制定了《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作方案》。方案要求2018—2020年，對建檔立卡貧困人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務。

一、規(guī)范履約，做實做細簽約服務各項任務。

家庭醫(yī)生團隊要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務。按照“?；?，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務方案。

二、分類指導，做好慢病患者健康管理。

（1）高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉(zhuǎn)診或隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪。

（2）糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（3）結(jié)核病。對簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查，督促其及時就醫(yī)。對確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導服藥和結(jié)案評估。對停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。

（4）嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估并開展分類干預。對病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當?shù)毓膊块T。

（5）其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結(jié)合服務能力和條件，參照國家和地方文件規(guī)范提供相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排1次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。

三、密切聯(lián)系，加強健康教育和政策宣傳。

家庭醫(yī)生團隊要加強對簽約貧困人口的健康教育，通過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開展健康知識傳播和健康生活方式引導，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識，提升貧困人口健康素養(yǎng)。要及時、準確告知簽約貧困人口健康扶貧相關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門、受助及時。