?？∩?，馮秀珍，莊汝杰

富血小板血漿（PRP）是含有濃縮血小板的自體血液制品，其主要成分為高濃度血小板，另外含有少量白細(xì)胞和纖維蛋白。血小板經(jīng)凝血酶或氯化鈣活化后，通過脫顆粒釋放各種生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、胰島素樣生長因子（IGF）、表皮生長因子（EGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGFs）等［1-4］。近10年，PRP已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床學(xué)科，包括口腔頜面外科、骨科、心胸外科、神經(jīng)外科、燒傷外科、普外科、婦科、五官科和整形美容外科等［1，5-6］。PRP能有效促進(jìn)和加速組織修復(fù)，逐漸被用于治療肌腱、韌帶、軟骨及肌肉等損傷，同樣也使其在足踝外科領(lǐng)域備受關(guān)注。本文通過對(duì)PRP制備過程及其在足踝外科的臨床應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)復(fù)習(xí)，探討其在足踝外科領(lǐng)域的研究進(jìn)展及應(yīng)用前景。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本文通過對(duì)富血小板血漿（PRP）在足踝外科相關(guān)領(lǐng)域的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀的分析綜述，為后續(xù)科研選題尋求切入點(diǎn)和突破點(diǎn)，為臨床研究尋求新的研究方法和有力的論證依據(jù)、避免重復(fù)勞動(dòng)，為以后PRP領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)提供研究進(jìn)展目錄，提高研究的效率、意義和價(jià)值。

1 PRP的制備過程

PRP來源于自體外周靜脈血，根據(jù)血液成分在離心過程中的不同沉降速率提取。目前其制備尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按其離心次數(shù)，可分為一次離心法、二次離心法、三次離心法，YUAN［7］經(jīng)過研究對(duì)比不同制備方法后，認(rèn)為二次離心法是較好的選擇，并且被大多數(shù)學(xué)者所接受。制備PRP時(shí)先抽取自體外周靜脈血50 ml于抗凝管內(nèi)，并將其置入離心機(jī)內(nèi)離心操作，第1次離心（200×g，離心20 min）完畢后，容器中離心產(chǎn)物由底部至頂部通常分為3層，最下層為紅細(xì)胞層；中間層為白細(xì)胞層；頂層為血漿層。將底層紅細(xì)胞層棄去，收集中間層和頂層再次離心（1 200×g，離心10 min）。第2次離心完畢后分3層，將頂層血漿上清液及底層紅細(xì)胞棄去，保留中間層部分即為PRP。

2 PRP在足踝外科的臨床應(yīng)用

2.1 慢性跟腱炎 慢性跟腱炎是好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員和體育愛好者的一種跟腱的無菌性炎癥［8-9］。2011年DE VOS等［10］發(fā)表的一篇雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，將54例慢性中段跟腱炎患者隨機(jī)分為PRP組（注射PRP）和安慰劑組（注射0.9%氯化鈉溶液），結(jié)果顯示與安慰劑組比較，注射PRP不會(huì)改變跟腱炎患者的肌腱結(jié)構(gòu)，也不增加跟腱局部血管的新生。殷俊等［11］、鄒國友等［12］分別應(yīng)用PRP局部痛點(diǎn)注射治療15例和11例慢性跟腱炎患者，治療后隨訪18個(gè)月，磁共振成像（MRI）顯示跟腱炎周圍軟組織炎癥明顯改善，患者恢復(fù)了正常步態(tài)和日常活動(dòng)能力。FILARDO等［13］對(duì)27例慢性跟腱炎患者（男22例，女5例；平均年齡為44.6歲）經(jīng)超聲引導(dǎo)下跟腱內(nèi)注射PRP治療，1次/2周，平均隨訪時(shí)間為54.1個(gè)月（≥30個(gè)月），結(jié)果表明維多利亞運(yùn)動(dòng)研究院跟腱評(píng)分（VISA-A）、視覺模擬標(biāo)尺評(píng)分示例（EQ-VAS）和Tegner運(yùn)動(dòng)水平評(píng)分均顯著提高，注射PRP治療慢性跟腱炎有穩(wěn)定的中期療效，但跟腱炎癥狀持續(xù)時(shí)間越長，注射PRP治療效果越差，體育活動(dòng)越難恢復(fù)。

BOESEN等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲前瞻性研究，將60例慢性中段跟腱炎男性患者（年齡為18～59歲）按干預(yù)方法分組：離心訓(xùn)練結(jié)合高劑量注射類固醇類或局部麻醉藥物組，離心訓(xùn)練結(jié)合PRP注射治療組（注射1次/14 d），離心訓(xùn)練結(jié)合安慰劑治療組。每組均有1例患者失訪；其余57例患者均完成試驗(yàn)，未丟失數(shù)據(jù)，將其納入初步分析。同時(shí)分別將3組的基線水平和6、12、24周后VISA-A、視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）、跟腱厚度、超聲顯像、多普勒信號(hào)下跟腱內(nèi)血管新生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示離心訓(xùn)練結(jié)合高劑量注射類固醇類或局部麻醉藥物和PRP注射治療在減輕疼痛、提高運(yùn)動(dòng)水平、減少肌腱厚度和增加腱內(nèi)血管新生等方面比單獨(dú)離心訓(xùn)練更有效。同時(shí)，高劑量注射類固醇類或局部麻醉藥物在短期內(nèi)改善慢性中段跟腱炎的效果方面比PRP更優(yōu)。

2.2 跟腱斷裂 跟腱是人體最粗大最強(qiáng)壯的肌腱，跟腱斷裂多發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)損傷。由于近年來PRP的飛速發(fā)展和臨床研究逐步深入，關(guān)于PRP治療或輔助治療跟腱斷裂疾病的研究也隨之發(fā)展。DE CARLI等［15］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性系統(tǒng)研究，將30例經(jīng)微創(chuàng)術(shù)修復(fù)后的跟腱斷裂患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各15例，試驗(yàn)組分別于術(shù)中和術(shù)后14 d注射PRP，兩組患者分別于術(shù)后1、3、6、24個(gè)月隨訪并體檢，結(jié)果表明兩組VAS、足與踝關(guān)節(jié)評(píng)分（FAOS）、VISA-A、B超和MRI檢查比較無差異。兩組臨床表現(xiàn)、形態(tài)特征及跳躍能力相似，跟腱結(jié)構(gòu)和功能結(jié)果相當(dāng)。從而得出在跟腱斷裂手術(shù)治療中應(yīng)用PRP并未提供更好的臨床和功能結(jié)果的結(jié)論。

ZOU等［16］的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中將急性跟腱斷裂行改良Krackow縫合術(shù)患者分為對(duì)照組和PRP組，術(shù)后3、6、12、24個(gè)月評(píng)估等速肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、小腿腿圍、Leppilahti跟腱修復(fù)評(píng)分。PRP組術(shù)后3個(gè)月的等速肌力較好，PRP組術(shù)后6、12個(gè)月的Leppilahti跟腱修復(fù)評(píng)分較高，術(shù)后24個(gè)月的ROM較對(duì)照組有所改善。其研究結(jié)果表明，PRP可以作為一種生物增強(qiáng)劑，促進(jìn)急性跟腱斷裂的修復(fù)，并可改善跟腱斷裂患者踝關(guān)節(jié)的短期和中期功能。GENTULE等［17］發(fā)表了1篇PRP聯(lián)合透明質(zhì)酸（HA）治療跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的臨床試驗(yàn)研究，對(duì)比10例跟腱術(shù)后有并發(fā)癥的患者，發(fā)現(xiàn)PRP聯(lián)合HA治療對(duì)跟腱斷裂術(shù)后軟組織愈合和再生是有效的，并且愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛明顯緩解，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸力量明顯改善，跟腱斷裂區(qū)域皮膚彈性也得到恢復(fù)。

2.3 距骨軟骨損傷 距骨軟骨損傷又稱距骨剝脫性骨軟骨炎，成年人多見，多數(shù)患者有踝扭傷病史，傷后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹遷延不愈，經(jīng)常伴有僵硬、無力、不穩(wěn)甚至交鎖［18］。在VANNINI等［19］進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于PRP治療踝關(guān)節(jié)軟骨疾病的回顧性研究中顯示，PRP治療踝關(guān)節(jié)軟骨疾病的總體效果并不能令人滿意，但PRP仍然是一種潛在治療踝關(guān)節(jié)軟骨疾病的新型生物制劑，并且需要進(jìn)行高質(zhì)量的踝關(guān)節(jié)軟骨疾病的臨床試驗(yàn)，以此來總結(jié)出PRP在治療踝關(guān)節(jié)軟骨疾病方面的適應(yīng)證和最佳應(yīng)用方式。JAZZO等［20］和GUNEY等［21］進(jìn)行了關(guān)于PRP注射治療距骨軟骨損傷的研究，結(jié)果顯示，分別與單用透明質(zhì)酸鈉、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)相比，PRP注射治療距骨軟骨損傷可產(chǎn)生有利的短期到中期的臨床療效，同時(shí)疼痛和功能評(píng)價(jià)結(jié)果顯著改善。近期，GU等［22］進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，14例患者（平均年齡為39歲）于2013—2015年應(yīng)用松質(zhì)骨移植和PRP支架治療Hepple Ⅴ期距骨軟骨損傷，平均治療時(shí)間為23.5個(gè)月，隨訪時(shí)行踝關(guān)節(jié)X線和MRI。根據(jù)VAS、美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分評(píng)價(jià)功能，記錄ROM及并發(fā)癥。13例患者完成隨訪，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月，MRI顯示患者軟骨下骨和軟骨均完全再生。術(shù)后VAS、AOFAS評(píng)分、SF-36評(píng)分均明顯改善，并且無明顯并發(fā)癥。因此，對(duì)于Hepple V期距骨軟骨損傷，松質(zhì)骨移植聯(lián)合PRP支架治療是一種安全有效的方法。

2.4 跖筋膜炎 在KIM等［23］所設(shè)計(jì)的一項(xiàng)隨機(jī)單盲對(duì)照研究中，將21例經(jīng)超聲診斷為慢性跖筋膜炎患者（足底筋膜厚度＞4 mm）隨機(jī)分為PRP組（10例）和葡萄糖增生療法（DP）組（11例）。在超聲引導(dǎo)下通過足底筋膜注入2 ml自體PRP或2 ml 15%葡萄糖/利多卡因溶液，1次/2周，共2次。在第1次注射前、2周（第2次注射）、2個(gè)月和6個(gè)月隨訪后采用足部功能指數(shù)量表（包括疼痛、殘疾和活動(dòng)限制量度）進(jìn)行評(píng)價(jià)。除PRP組1例外，其余患者均完成隨訪。結(jié)果顯示，PRP組各評(píng)分改善率均明顯優(yōu)于DP組，表明PRP和DP治療對(duì)慢性跖筋膜炎均有效，但與DP治療比較，PRP治療可以更明顯地改善患者足部功能。VAHDATPOUR等［24］于2016年進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于自體PRP與自體全血治療慢性跖筋膜炎的臨床研究，研究結(jié)果表明雖然兩組疼痛評(píng)分、足部功能及足底筋膜厚度均明顯改善，但PRP組與全血治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PRP和自體全血治療慢性跖筋膜炎的療效相當(dāng)。

ACOSTA-OLIVO等［25］開展的PRP與類固醇類藥物治療跖筋膜炎的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，PRP組與類固醇類藥物組患者在研究開始及2、4、8、12、16周后采用VAS、足踝功能障礙指數(shù)（FADI）和AOFAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此得出結(jié)論，PRP是一種治療跖筋膜炎的有效方法，但PRP治療跖筋膜炎的療效與類固醇類藥物比較無明顯差異。同樣，SINGH等［26］發(fā)表1篇關(guān)于皮質(zhì)類固醇及PRP對(duì)足底筋膜病治療的Meta分析，研究報(bào)告顯示均無不良事件發(fā)生，在1、6、12個(gè)月的隨訪中疼痛或功能評(píng)分均無差異。高質(zhì)量研究的敏感性分析顯示PRP和類固醇組在改善疼痛和功能評(píng)分方面無顯著差異。然而近期一項(xiàng)包括50例慢性足底跖筋膜炎患者的研究中，KUKREJA等［27］對(duì)比了PRP和皮質(zhì)類固醇藥物對(duì)慢性足底跖筋膜炎的療效，結(jié)果表明與皮質(zhì)類固醇注射治療比較，PRP注射治療慢性足底跖筋膜炎有更長期的優(yōu)勢(shì)及更佳的療效。

2.5 糖尿病足 糖尿病足是由于糖尿病患者并發(fā)周圍神經(jīng)病變，從而導(dǎo)致大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足、微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)，是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［28］。MEHRANNIA等［29］報(bào)道了1例患糖尿病30年的71歲男性患者，因糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致左足大面積潰瘍，患者因反復(fù)感染導(dǎo)致足底潰瘍難以愈合，面臨截肢危險(xiǎn)。經(jīng)足底清創(chuàng)后，足底注射自體PRP治療1次，4 d后出院，隨訪至8個(gè)月時(shí)，其足底潰瘍完全愈合。KARIMI等［30］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將50例糖尿病足部潰瘍患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，均于手術(shù)清創(chuàng)后測(cè)量潰瘍深度和表面積。常規(guī)換藥后，對(duì)照組采用無菌敷料覆蓋，試驗(yàn)組采用PRP凝膠敷料覆蓋。3周后試驗(yàn)組患者足部潰瘍的深度和表面積較對(duì)照組均明顯減少，從而說明PRP凝膠可促進(jìn)糖尿病足部潰瘍創(chuàng)口愈合。ABDELHAFEZ等［31］將50例得克薩斯州大學(xué)分級(jí)為1度的糖尿病足患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組注射PRP，1次/2周，同時(shí)采用血小板凝膠覆蓋潰瘍處；對(duì)照組僅用血小板凝膠外敷。10周療程結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組24例（96%）完全愈合，對(duì)照組22例（88%）完全愈合。試驗(yàn)組＜7 cm2的潰瘍愈合時(shí)間（2.6～16.0 d）明顯短于對(duì)照組（3.4～27.0 d）。試驗(yàn)組45個(gè)療程后愈合，而對(duì)照組則為54個(gè)療程，說明PRP注射聯(lián)合血小板凝膠外用可提高糖尿病足潰瘍愈合率和加快治療過程。近期，MOHAMMADI等［32］將70例糖尿病足潰瘍患者納入研究，于局部清創(chuàng)后計(jì)算潰瘍面積，局部潰瘍處覆蓋PRP凝膠（2 ml/cm2），結(jié)果發(fā)現(xiàn)潰瘍平均愈合時(shí)間為8.7周，治療4周后潰瘍面積平均減少51.9%。說明PRP可以作為一種治療糖尿病足潰瘍的保守方法，并且可以減少糖尿病并發(fā)癥（如截肢等）發(fā)生。

2.6 足踝部其他疾病 REPETTO等［33］回顧性研究了20例PRP注射治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，平均隨訪17.7個(gè)月，經(jīng)VAS、足部和踝關(guān)節(jié)殘疾指數(shù)、主觀滿意度評(píng)估疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射PRP（1次/周）對(duì)踝關(guān)節(jié)疼痛和功能有改善，治療作用較強(qiáng)，80%患者非常滿意或滿意，僅2例（10%）由于早期治療失敗而需行手術(shù)，說明PRP注射是一種有效和安全的治療方式。FUKAWA等［34］也進(jìn)行過PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究，并且得出在治療結(jié)束12周后踝關(guān)節(jié)疼痛減輕幅度最大，24周后疼痛逐漸增加的結(jié)論。但ROWDEN等［35］設(shè)計(jì)的一項(xiàng)關(guān)于PRP治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)PRP注射治療并不能很好地改善踝關(guān)節(jié)扭傷的疼痛癥狀，PRP的治療效果與安慰劑并無差別。COETZEE等［36］對(duì)66例踝關(guān)節(jié)置換患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用PRP組患者術(shù)后8周和12周的下脛腓關(guān)節(jié)融合率明顯高于未應(yīng)用PRP的對(duì)照組患者，應(yīng)用PRP組的不愈合及延遲愈合率為9%，而對(duì)照組為27%，說明PRP在提高下脛腓關(guān)節(jié)融合率方面有良好優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié)論與展望

首先目前可以確認(rèn)PRP的應(yīng)用是安全的，雖然臨床尚未統(tǒng)一其適應(yīng)證，但在安全醫(yī)療的環(huán)境下仍需要注意其有無禁忌證，如血小板減少癥及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)用PRP可能出血加重，增加休克風(fēng)險(xiǎn)；局部敗血癥及植骨區(qū)感染，應(yīng)用PRP會(huì)增加感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)；合并骨腫瘤，可能會(huì)促進(jìn)腫瘤生長風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，關(guān)于PRP治療足踝外科相關(guān)疾病尚未統(tǒng)一適應(yīng)證，諸如對(duì)PRP治療足踝部軟組織疾病的觀點(diǎn)不一，但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為PRP治療仍可以取得令人滿意的療效，特別是在治療慢性軟組織損傷及加速難治性創(chuàng)面愈合方面［37-39］。針對(duì)慢性跟腱炎、跖筋膜炎、糖尿病足等涉及軟組織損傷的疾病，大量隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了上述結(jié)論［14，27，31］。而在涉及踝關(guān)節(jié)骨折、骨不連、踝關(guān)節(jié)置換、踝關(guān)節(jié)融合、距骨軟骨損傷方面，相當(dāng)一部分學(xué)者經(jīng)臨床研究后得出相反結(jié)論［40-42］，本文認(rèn)為在涉及骨質(zhì)破壞、損傷或缺損方面的疾病，臨床試驗(yàn)研究之所以有時(shí)會(huì)得出相反結(jié)論，首先是因?yàn)槎鄶?shù)研究僅將PRP作為主要治療手段下的輔助治療，其次因?yàn)镻RP在此類疾病方面研究甚少，一些學(xué)者對(duì)PRP期望太高，而無法做到隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，導(dǎo)致主觀性偏差。但是參考一些高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［22，33，35，43］，本文認(rèn)為PRP治療涉及踝關(guān)節(jié)骨折、骨不連、踝關(guān)節(jié)置換、踝關(guān)節(jié)融合、距骨軟骨損傷方面疾病時(shí)，可以起到相當(dāng)滿意的輔助治療效果，如延緩必要手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生等。

其次值得深思并需加以研究的是，同絕大多數(shù)新型生物制劑一樣，PRP的應(yīng)用仍面臨以下相關(guān)問題，如血小板是否存在最佳濃度和“受體飽和”效應(yīng)；血小板含量與促進(jìn)組織修復(fù)是否存在線性關(guān)系；PRP的劑量、應(yīng)用頻次及間隔時(shí)間；PRP是否需要“預(yù)激活”；PRP在體外激活后再注射與先注射到體內(nèi)然后再在體內(nèi)激活在療效上是否有區(qū)別；PRP中白細(xì)胞含量越多越好還是越少越好，或是存在治療特殊疾病有其唯一且最優(yōu)治療效果的白細(xì)胞濃度。PRP應(yīng)用所面臨的問題也是其以后可能的研究及發(fā)展方向。隨著這些問題的解決，PRP在足踝外科疾病的治療過程中將發(fā)揮更加重要的作用。

綜上所述，PRP在治療足踝外科的軟組織損傷及慢性難治性潰瘍創(chuàng)口方面如慢性跟腱炎、跖筋膜炎、糖尿病足等的療效是相當(dāng)明確的，但在治療如踝關(guān)節(jié)骨折、骨不連、踝關(guān)節(jié)置換、踝關(guān)節(jié)融合、距骨軟骨損傷方面疾病時(shí)，可以起到相當(dāng)滿意的輔助治療效果，所以仍然需要進(jìn)行更多臨床試驗(yàn)、長期病例隨訪、更成熟的PRP制備技術(shù)、更精細(xì)的PRP生物學(xué)特性及藥理學(xué)的研究，為PRP的臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)，開辟道路，拓展PRP在足踝外科乃至其他更多醫(yī)療學(xué)科的臨床適應(yīng)證，從而能更好地造福于人類。

作者貢獻(xiàn)：?？∩?、莊汝杰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析；?？∩健ⅠT秀珍進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理；?？∩阶珜懻撐模M(jìn)行論文的修訂；莊汝杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。