黃麗輝

耳聾是最常見的遺傳性疾病之一，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，感音神經(jīng)性聾病因復雜，約50%～60%由遺傳因素引起，且遺傳因素所致嬰幼兒感音神經(jīng)性聾所占比例更高[1，2]。自2012年北京市以及全國多個省市開展新生兒耳聾基因篩查以來，發(fā)現(xiàn)了大量耳聾基因篩查陽性者，其中包括確診者(純合或復合雜合突變者)、未確診者(單雜合突變者)和藥物性聾基因攜帶者三類。這些基因篩查陽性者的就診和家長的遺傳咨詢需求，使遺傳性耳聾越來越受到關(guān)注。

從臨床實踐看，通過耳聾家族史分析遺傳性耳聾的遺傳方式，通過明確其基因型和聽力表型分析其遺傳特點，通過分析家長的遺傳咨詢需求，可進一步為家庭提供婚育指導。然而，由于目前已知的遺傳方式在遺傳性耳聾中可有不同的表現(xiàn)，且在臨床聽力表型與基因型中具有高度的遺傳異質(zhì)性，使得在臨床上開展遺傳性耳聾的基因診斷與遺傳咨詢更具有挑戰(zhàn)性[3]。因此，如何掌握遺傳性耳聾的相關(guān)基本知識，也成為對臨床聽力學專業(yè)學生的基本要求。對于臨床聽力學專業(yè)學生，應重點圍繞掌握哪些遺傳性耳聾基本知識，如何從閱讀大量文獻和定期舉辦讀書會開始，到分析臨床病例和科研設(shè)計，書寫綜述、論著或病例報告等，由淺入深，逐步引導學生快速掌握遺傳性耳聾的基本知識并進行臨床應用，近年來進行了教學實踐方面的探討，取得了一定成效，現(xiàn)總結(jié)歸納如下，以供借鑒。

1 臨床聽力學專業(yè)學生需掌握的遺傳性耳聾基本知識

1.1 應掌握遺傳性耳聾的定義和遺傳方式 遺傳性耳聾是指由來自父母的遺傳物質(zhì)傳遞給后代引起的聽力損失，父母一方或雙方可為與子代表型類似的耳聾患者，也可為聽力正常的致病基因攜帶者[4]。父母沒有耳聾，子代出現(xiàn)了耳聾，這就需要了解遺傳性耳聾的遺傳方式，明白遺傳性耳聾屬于經(jīng)典的單基因遺傳病，遺傳方式不僅包括孟德爾遺傳中的常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和性染色體遺傳，還包括線粒體母系遺傳和表觀遺傳。此外，值得注意的是，有些遺傳性耳聾的基因，一方面可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，另一方面又可為常染色體隱性遺傳，如GJB2、GJB6、MYO6、TBC1D24、COL11A2和TMC1等，這些均給臨床上遺傳咨詢提出了挑戰(zhàn)。

1.2應掌握臨床表型與基因型的關(guān)系 遺傳性耳聾的臨床表型和基因型均可表現(xiàn)為不同的異質(zhì)性，因此，結(jié)合家族史、臨床表型和基因型進行綜合分析，對于確診尤為關(guān)鍵。

遺傳性耳聾的臨床表型，可分為綜合征型聾和非綜合征型聾。JGB2基因突變所致的非綜合征型聾，一般僅表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾，無其他的臨床體征，主要遺傳方式為常染色體隱性遺傳，少見常染色體顯性遺傳。而Waardenburg綜合征，除感音神經(jīng)性耳聾外，常伴有虹膜異色、淚點異位、高寬鼻根、額白發(fā)等體征；主要遺傳方式為常染色體顯性遺傳，目前發(fā)現(xiàn)的相關(guān)致病基因包括PAX3、MITF、SNAI2、EDN3、ENDRB、SOX10等。遺傳性耳聾可表現(xiàn)為先天性，也可以為后天遲發(fā)性或進展性，如：大前庭水管綜合征是一種由常染色體隱性遺傳導致的先天性內(nèi)耳畸形，其臨床表型多樣，常常因為感冒發(fā)熱或頭部碰撞導致聽力波動下降；根據(jù)其聽力學特征、影像學檢查和SLC26A4基因的致病性純合或復合雜合突變，一般確診并不難。

1.3應掌握遺傳咨詢原則及要點 遺傳咨詢主要是針對耳聾患者及其家庭成員，分析患耳聾的概率，預測再發(fā)風險；預估耳聾預后，指導其治療和預防。遺傳咨詢應嚴格遵循兩個原則：一是尊重患者及其家庭成員需求，二是為患者及其家庭成員保密。遺傳咨詢必須建立在基因診斷明確的基礎(chǔ)上，咨詢重點可歸納為：①遺傳性耳聾的遺傳方式與突變類型；②遺傳性耳聾的臨床表型和基因型的關(guān)系；③遺傳性耳聾相關(guān)基因流行病學資料；④遺傳性耳聾的確診方法；⑤遺傳性耳聾的咨詢對象和具體需求。

2 閱讀大量有關(guān)文獻，歸納遺傳性耳聾特點和進展

為了讓臨床聽力學專業(yè)學生掌握上述的遺傳性耳聾的基本知識和基本內(nèi)容，督促學生大量閱讀遺傳性耳聾的有關(guān)文獻、歸納出遺傳性耳聾的特點十分重要和必要。綜述是文獻中重要的組成部分，詳細研讀綜述，可使學生系統(tǒng)、全面、快速地掌握遺傳性耳聾領(lǐng)域的最新動態(tài)和研究進展。

閱讀文獻對于學生掌握遺傳性耳聾的意義在于：①利于學生自己構(gòu)建遺傳性耳聾的知識體系，如對于遺傳性耳聾相關(guān)術(shù)語的概念性理解，幫助學生了解遺傳性耳聾的研究進展和趨勢；②幫助學生養(yǎng)成勤于閱讀的好習慣,善于做筆記，總結(jié)歸納并進行匯報，從而提高學生的自學能力；③在閱讀文獻的過程中，可激發(fā)學生的思維，結(jié)合臨床實際病例，讓學生從多角度理解遺傳性耳聾的相關(guān)特點。因此，通過閱讀文獻既能歸納不同遺傳性耳聾的特點，又能了解遺傳性耳聾的最新研究進展，為學生對遺傳性耳聾的理解提供源動力。

3 定期舉辦讀書會，通過學生之間傳幫帶，加深認識

讀書會是針對某個主題進行有組織、有計劃的互動學習。通過組織者的鼓勵，進行互相討論、互相參與、互相啟發(fā)，共同加深對某一問題的理解。通過讀書會的討論，可提高參與者交流、思辨的方法與技巧，使其在討論過程中感受閱讀的樂趣，享受知識，從而促進思想的成長[5]。由此可見，鼓勵學生之間定期舉辦“遺傳性耳聾”相關(guān)的讀書會，有助于提升學生對知識的認識和興趣?！皩W生之間傳幫帶”是讀書會的核心，旨在依托讀書會的平臺，促進學生之間就遺傳性耳聾的相關(guān)問題進行討論和思考，達到共同提高的目的。讀書會的意義重大，主要表現(xiàn)為：①針對不同類別的遺傳性耳聾，學生之間可以分享各自歸納、總結(jié)和記憶的方法和經(jīng)驗與教訓，達到經(jīng)驗交流的目的；②遇到遺傳性耳聾相關(guān)疑難問題時，學生們可以在讀書會上共同商榷解決辦法，促進他們養(yǎng)成勤于思考的優(yōu)良品質(zhì)；③在讀書會上，學生們可以將遺傳性耳聾的研究進展分為不同的模塊，定期進行匯報展示，既鍛煉了他們的語言表達能力，又可以敦促他們定期和追蹤閱讀相關(guān)文獻；④在策劃和參與讀書會的過程中，不斷提高學生的社交能力和組織能力，為學生今后步入社會奠定基礎(chǔ)。實行專人輪值制度，高年級帶低年級，如果遇到實際疑難問題，大家相互討論，共同解決。

4 結(jié)合臨床病例，綜合分析基因型和聽力表型的關(guān)系

遺傳性耳聾的致聾基因復雜多樣，不同基因型所表現(xiàn)的聽力表型也各不相同。因此，學生在前期掌握相應聽力學與遺傳學基礎(chǔ)知識的情況下，通過臨床實習，以病例為先導，綜合學習基因型與聽力表型的關(guān)系。

應結(jié)合臨床病例進行帶教，臨床實習前，首先，督促學生學習相關(guān)遺傳學知識，及時發(fā)現(xiàn)學生在概念理解上的偏差；其次，結(jié)合臨床病例，通過圖表等形式，針對性的進行深入淺出地講解，以幫助學生理解抽象概念。

臨床病例收集及整理。如何進行臨床病例收集及整理非常關(guān)鍵，因此，在學生進行病例收集和整理之前，首先讓學生明確研究目的、列出數(shù)據(jù)收集條目以及相關(guān)資料的概念；其次臨床實習中帶教老師嚴格把關(guān)，力求將病例數(shù)據(jù)收集完整，除基因與聽力檢測相關(guān)結(jié)果外，還應注意對病史、行為特點、病因?qū)W及影像結(jié)果的收集。為了提高臨床實習的效果，定期組織學生對臨床病例進行討論；學生先分組討論，明確病例的基因型，再通過對相同基因型的病例進行分析，總結(jié)歸納相應的聽力學特點。討論結(jié)束后，由一組學生進行病例匯報，再由教師進行糾正和補充。目前，本課題組已經(jīng)對常見致聾基因的聽力學特點有較準確的總結(jié)，例如：GJB2基因致聾突變所致聽力損失多為先天性、雙側(cè)對稱性、非漸進性，程度為中-重度聽力損失[6]；SLC26A4基因突變致聾與大前庭水管綜合征有關(guān)，表現(xiàn)為進行性、波動性聽力下降，聽力學檢查會出現(xiàn)低頻骨氣導差，ABR聲誘發(fā)的短潛伏期負反應波形[6,7]。但臨床病例的聽力學表現(xiàn)并非像書本上一樣，每種表現(xiàn)都非常典型，因此，通過病例的收集和討論，有利于加深學生對患者基因型及其聽力學特點的認識。對非典型聽力學特點的病例，教師還應引導學生結(jié)合相關(guān)病史，如：家族史、孕期及出生情況，以及影像學等對其聽力特點進行綜合分析，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。臨床實習與病例討論相結(jié)合，不僅加強了師生間的互動，而且還培養(yǎng)了學生獨立臨床思維能力，對于綜合掌握基因型與聽力表型的關(guān)系起到了不可替代的作用。

5 訓練科研思維，提升遺傳性耳聾的科研能力

科研思維是研究生應有的基本能力之一。通過遺傳性耳聾相關(guān)科研課題的申報、過程實施及結(jié)題，使學生的科研思維得到迅速提升。此外，也可以明確學生的研究方向，掌握該領(lǐng)域的最新動態(tài)。

進行科研思維訓練十分必要。首先，要求學生查閱大量文獻，充分了解遺傳性耳聾的研究范圍和最新研究動態(tài)，包括基因型、臨床表型、致聾機制和干預治療等熱點問題。其次，提出研究假設(shè)、進行科學的課題設(shè)計，明確研究方向。最后，指導學生進行正確選題，保證課題的創(chuàng)新性[8]。此外，細化科學問題、進一步明確研究目的、研究內(nèi)容、研究對象、研究方法以及數(shù)據(jù)的收集整理和總結(jié)分析的具體方案，對于初學者而言也至關(guān)重要。

6 訓練書寫綜述、論著及病例報告，全面掌握遺傳性耳聾

醫(yī)學論文寫作是掌握臨床疾病的重要環(huán)節(jié)，既是對學生邏輯思維、語言表達、歸納總結(jié)等綜合能力的訓練和檢驗，也是學生掌握臨床疾病、培養(yǎng)閱讀文獻等良好習慣的重要途徑。

關(guān)于綜述的書寫。在寫醫(yī)學論文前期，有計劃、有目的的指導學生掌握文獻的查找及閱讀方法，提高學生文獻閱讀的效率。學生可通過書寫綜述，掌握已有研究成果，捕捉研究熱點，通過閱讀最新文獻，彌補常規(guī)教材的局限性，并發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)知識與研究熱點的聯(lián)系，同時確定自己對遺傳性耳聾的興趣點及研究方向。學生們通過大量閱讀文獻，對常見致聾基因的研究進展，如：前庭水管擴大患者SLC26A4單等位基因突變研究進展[9]、SLC26A4基因突變與聽力表型的關(guān)系[10]以及GJB2基因致聾突變與聽力變化研究進展等[11]進行歸納和總結(jié)，進一步明確研究方向，為課題的深入開展奠定基礎(chǔ)。

關(guān)于論著的書寫。論著的寫作分為三個方面，首先是要求學生學習寫作技巧，總體按照六個“W”,即who, why, when, where, how, what,引導進行故事性的書寫。其次是讓學生在閱讀大量文獻的基礎(chǔ)上，擬定寫作框架，引導性地書寫前言部分，正確并詳細描述研究方法，通過圖表及簡要文字描述的方式，實事求是地反映實驗結(jié)果。最后是結(jié)合實驗結(jié)果和最新的文獻報道進行深入淺出的討論，重點突出，觀點明確，既有總結(jié)，又有展望，以使讀者讀后受益。學生通過書寫論著[12～14]，達到進一步深入了解遺傳性耳聾、細化知識點、培養(yǎng)科研思維和鍛煉科研能力的綜合目的。

關(guān)于病例報告的書寫。病例報告也是醫(yī)學期刊中的一種常見形式，主要報道一些罕見的、疑難的病例。讓學生通過書寫病例報告，了解常見基因致聾突變的非典型表現(xiàn)，以及一些罕見致聾基因型所導致的聽力學特點，對遺傳性耳聾的特殊知識進行補充[15]。病例報告的書寫，也需要閱讀大量國內(nèi)外相關(guān)文獻，進一步加深學生對遺傳性耳聾非典型病例的認識。

遺傳性耳聾的致聾基因多樣，聽力學特點各有不同，學生需通過閱讀教材和專業(yè)書籍掌握聽力學與耳鼻咽喉科學的相關(guān)基礎(chǔ)知識，同時通過閱讀文獻，結(jié)合病例，訓練科研思維，并撰寫綜述、論著和病例報告等了解遺傳性耳聾的研究熱點與最新進展。并通過同學間、師生間的相互交流，及時答疑解惑，彌補不足，全面掌握遺傳性耳聾的基本知識。