梅漢瑋 李忠廉

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2天津市南開醫(yī)院，天津 300193）

圍手術期是從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括手術前、手術中及手術后的3個階段［1］。具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間為術前5～7 d至術后7～12 d。近年來中醫(yī)藥參與腹外科圍手術期的治療，具有肯定的療效并且保證手術了安全性及術后患者盡早康復有著重要的意義。本研究將近年來中醫(yī)藥在腹部外科疾病圍手術期的應用進展概述如下。

1 腹外科術前中醫(yī)療法應用

中醫(yī)治療在術前病癥的應用，整體調(diào)節(jié)方法恢復和增強機體內(nèi)部的抗病能力，柳翼等運用大黃牡丹皮湯合薏苡附子敗醬散治療結腸癌術前便血、當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療術前胸廓出口綜合征等［2］。腹外科的手術后多會耗傷氣血，故在術前調(diào)整患者的身體狀況，緩解術前病痛，增強患者體質(zhì)，為順利手術創(chuàng)造條件。

1.1 中醫(yī)治療改善術前患者體質(zhì) 李中生認為對結腸癌術前患者進行辨證論治具有良好的療效［3］。由于現(xiàn)代醫(yī)學治療絕大多數(shù)的結腸癌是采用癌癥物理切除的方式進行治療，不能夠從根本上對患者的身體進行調(diào)理。結合中醫(yī)辨證治療后，可以對人身體機制進行調(diào)整，起到健脾補腎，活血祛瘀等功效，經(jīng)過中醫(yī)辨證治療后能夠有效緩解的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，從而更好地治療結腸癌患者。

1.2 中醫(yī)情志療法改善患者術前情緒 絕大多數(shù)患者會在手術前擔心手術成功與否，而產(chǎn)生不良心理現(xiàn)象，病情復雜嚴重的患者尤為突出。故恰當?shù)倪M行中醫(yī)情志治療，有利于手術的進行與病情的恢復。郭寶等將96例擇期心臟介入患者，分成對照組和試驗組，各48例。對照組采用常規(guī)護理，試驗組在此基礎上實施術前中醫(yī)情志護理，結果試驗組干預前后自身比較有統(tǒng)計學意義，較對照組焦慮程度明顯改善，表明進行術前中醫(yī)情志護理，能明顯減輕患者的焦慮情緒，保證手術的順利實施［4］。杜存英等隨機對照護理130例外科手術前發(fā)生失眠及焦慮的患者，對照組和觀察組，各65例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組常規(guī)護理基礎上采用中藥足療、穴位按壓等中醫(yī)護理方法，結果對SAS評分和PSQI評分比較，觀察組均優(yōu)于對照組。所以中醫(yī)護理對術前患者的情志有改善作用，從而減輕患者的心理負擔，為手術的順利進行提供良好條件［5］。1.3 中醫(yī)治療提高患者術前睡眠質(zhì)量 患者往往會在手術前1 d出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，陽證失眠多為陽不入陰，而陰證失眠則多為陽氣入陰困難，故前者治當抑制陽氣過旺，后者則須兼顧“引陽入陰”［6］。肖園花等隨機對照實驗普外科術前失眠患者各40例，對照組（常規(guī)護理干預組）和實驗組（耳穴埋豆綜合護理組），實驗組對于手術前失眠患者的入睡時間、睡眠時間、覺醒次數(shù)優(yōu)于對照組［7］。錢滿飛等隨機對照治療術前失眠患者各38例，對照組使用常規(guī)的術前護理（心理疏導、提供舒適環(huán)境、健康教育）而治療在對照組的基礎上加用醋調(diào)吳茱萸丸血位貼敷，對比兩組入睡時間、睡眠時間、覺醒次數(shù)，治療組優(yōu)于對照組［8］。

2 中醫(yī)治療防治術中出血問題

術中的出血是手術的常見問題，中西結合使用減少患者術中的出血量能降低手術死亡率、加快患者術后的康復時間、縮短住院時間。謝淑武等選擇具備手術指征的BPH患者39例，隨機分為通關膠囊組、非那雄胺組和安慰劑組［9］。服藥2周后，行TURP術，計算術中出血量、切除每克腺體出血量和每分鐘出血量，結果通關膠囊組和非那雄胺組的術中出血總量、每克腺體出血量、每分鐘出血量與安慰劑組相比均明顯減少。

3 腹外科術后中醫(yī)療法應用

腹外科術后患者整體生理功能，體質(zhì)均會發(fā)生變化。而術后的并發(fā)癥是腹外科的多年的難題。而發(fā)揮中醫(yī)藥在腹部外科圍手術期的作用，能有效地提高患者身體素質(zhì)，預防治療并發(fā)癥，縮短患者住院時間，提高生活質(zhì)量。

3.1 中醫(yī)治療腹外科術后并發(fā)癥 腹外科疾病術后常常會出現(xiàn)腹脹、腸梗阻、腸粘連、發(fā)熱、尿潴留、腹部切口并發(fā)癥等術后常見癥狀。腹外科術后早期，患者活動量較少，這對術后的康復很不利，沈艷等應用胃復安5 mg穴位注射，治療89例單純膽囊切除術后腹脹，有一定的效果［10］。張希華等對腹部術后早期炎性腸梗108例患者隨機對照治療，西醫(yī)治療組進行西醫(yī)術后西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)治療組在西醫(yī)對癥組基礎上給予中藥熱敷臍部及中藥保留灌腸，結果顯示中醫(yī)治療組明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組［11］；蔣文英等選用97例腹部術后粘連性腸梗阻患者，隨機對照治療，治療組54例和對照組43例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)療法，治療組在對照組的基礎上采用中醫(yī)針灸聯(lián)合中藥桃核承氣湯加減保留灌腸治療，結果分析肛門排氣時間、肛門排便時間、腹脹及腹痛緩解時間，平均住院時間方面進行比較，針藥聯(lián)合治療組均明顯優(yōu)于對照組，治療組總有效率為94.44%，高于對照組之81.4%［12］。術后早期炎性腸梗阻是腹部手術后早期（一般2周左右）常見并發(fā)癥，目前多主張非手術治療，劉德武等隨機對照治療80例腹外科術后早期炎性腸梗阻，治療組采用西醫(yī)常規(guī)保守療法合用通里攻下湯治療40例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)保守療法40例，結果治療組療效總有效率為95%，劉于對照組之65%，通里攻下湯對促進普腹外科術后早期炎性腸梗阻恢復有明顯作用［13］。金巍紅等運用艾灸治療術后早期炎性腸梗阻，每日艾灸患者雙足三里，雙內(nèi)關，中脘，每日2次。試驗組 40例，對照組 38例，結果表明術后早期炎性腸梗阻患者在運用艾灸療法，排氣時間、腹脹緩解時間、等各方面均效果顯著［14］。腹外科術后腸粘連是臨床難以解決的難題之一，楊士民等隨機對照治療有腹腔粘連存在20例，對照組10例運用常規(guī)方法處理外，于術中將粘連腸管完全分離并仔細止血，恢復漿膜的完整性，關腹前用1%透明質(zhì)酸鈉6 mL涂抹在小腸漿膜和切口附近的腹膜上，中藥組在對照組的基礎治療上加上口服或經(jīng)空腸內(nèi)置管注入腸粘連1號片、2號片各8片，結果中藥組治療腹部腸粘連優(yōu)于對照組［15］。中醫(yī)學認為繼發(fā)性腸粘連是屬于中醫(yī)“腹痛、關格、積聚”的范疇，形成病因諸多主要有熱邪、瘀血或是腸腑氣機不利、痞結不通。術后腸粘連主要由于手術損傷腸絡、血絡，滲液為痰，溢血為瘀 ，痰瘀內(nèi)積，日久結成有形之物?！吨T病源候論·積聚病諸候》［16］說“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。術后的患者常屬正氣不足、脾腎虧虛，《醫(yī)宗必讀·積聚》［17］說“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”。 《景岳全書·積聚》［18］亦說“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。說明積聚是正虛感邪、正邪斗爭而正不勝邪的情況下，邪氣踞之，逐漸發(fā)展而成。而這些有形之物一旦壓迫腸管或使腸管相互粘連，阻礙腑氣通降，便會使胃腸蠕動異常；術后發(fā)熱是腹外科常見的問題，因術后患者多屬氣虛血虛，在正規(guī)西醫(yī)藥治療后常常仍反復發(fā)熱，李軍等在術后常規(guī)西醫(yī)療法的基礎上加用補中益氣湯口服治療，對照組按外科術后常規(guī)治療方案處理，術后予以抗感染、補充能量和液體等對癥治療與治療組是西醫(yī)療法的基礎上加用補中益氣湯，兩組各42例，結果顯示治療組及對照組在治療效果與發(fā)熱消退時間比較中均有顯著性差異；術后尿潴留患者如果治療不當，對患者術后康復有著不利影響［19］。李向東對38例腹部手術后發(fā)生尿潴留的患者給予常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)針灸治療，結果患者經(jīng)治療后均在6～12 h內(nèi)恢復自行排尿［20］。鄭倩君、郭秀珍隨機對照試驗200例術后尿潴留患者，試驗組100例采用傳統(tǒng)物理熱敷，試驗組采用中藥桂芪通濕熱敷，結果示桂芪通濕熱敷優(yōu)于傳統(tǒng)物理熱敷［21］。關于術后切口問題，近些年的研究認為中醫(yī)護理干預能減輕術后切口疼痛，進而減少鎮(zhèn)痛藥的使用，彭小玉等隨機觀察對照60例腹部外科術后患者，對照組30例采用常規(guī)護理，觀察組30例在對照組常規(guī)護理基礎上加用中醫(yī)護理，結果分析觀察組患者術后明顯優(yōu)于對照組［22］。彭秀山隨機對照治療120例，對照組60例常規(guī)治療，治療組60例在上述處理的基礎上加用清熱解毒湯口服治療，結果示1個療程治療組好轉60例，占100%；對照組好轉40例，占66.67%。2個療程結束后，治療組痊愈50例，占83.33%；對照組痊愈30例，占50.00%。3個療程結束后，治療組全部愈合；對照組痊愈45例，占75.00%，好轉15例，占25.00%。兩組比較，治療組療效優(yōu)于對照組［23］。而術后傷口感染，尤其治療闌尾切口感染的問題，《醫(yī)宗金鑒》［24］曰“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡阻隔氣血凝”。 可以按照瘡瘍的原則處理：瀉火解毒，去腐生肌，清熱燥濕，活血止痛?，F(xiàn)代機理認為：減少分泌物、改善血運、增強抵抗力阻擋外來的感染、從而加快創(chuàng)面愈合。張輝隨機對照治療闌尾切除術術后切口感染延遲愈合各25例，實驗組在嚴格無菌傷口換藥加含有生肌散的紗布充填膿腔（1/d），對照組經(jīng)過相同治療后，采用含有康復新液紗布治療。結果分析實驗組比對照組明顯有效［25］。

3.2 疏肝健脾對術后肝郁情志患者的調(diào)節(jié)作用 術后患者會擔心術后康復以及日后的生活質(zhì)量問題，治療上以疏理肝氣為解郁加健脾為主。姚良權等建立大鼠模型共40只分別為正常組10只、肝郁脾虛模型（單純組）10只、大鼠肝郁脾虛模型（綜合組）10只、治療組（型制備同綜合組，每天疊加肝郁脾虛因素之前給予疏肝健脾方灌胃，健脾方為柴胡疏肝散合用四君子湯）10只，觀察各組大鼠主要癥狀、體征及大鼠細胞、體液、非特異性免疫功能變化，結果示肝郁脾虛因素能加重實驗性大鼠免疫功能下降，經(jīng)疏肝健脾方治療后能緩解其發(fā)生發(fā)展過程，圍手術期大鼠同時給予疏肝健脾治療可促進術后康復［26］。

3.3 中醫(yī)治療加快患者術后身體恢復 在腹外科手術從中醫(yī)角度來分析，是一個耗傷氣血的有創(chuàng)手術，病人常出現(xiàn)正氣不足、脾腎兩虛等。鐘美紅隨機對照治療原發(fā)性肝癌術后病例共88例，將其隨機分為治療組和對照組各44例。對照組44例患者不給予補腎健脾方，實驗組44例患者給予補腎健脾方（六味地黃丸為原方加減）中醫(yī)證候辨證論治療，結果示實驗組總有效率為94.5%，對照組總有效率為84.1%，總有效率治療組明顯高于對照組，實驗組的生活質(zhì)量評估（QLQ-52）評分和卡氏評分（KPS）明顯比對照組優(yōu)［27］。陳霞隨機對照治療240例肝膽胰外科術后，對照組常規(guī)術后恢復治療120例，觀察組在常規(guī)治療的基礎上加以中醫(yī)護理120例（靜脈滴注純中藥參芪扶正注射液并輔以按摩、食療等，結果示治療組優(yōu)于對照組［28］。

4 展 望

腹外科手術前運用中醫(yī)藥療法可以改善患者術前的體質(zhì)狀態(tài)、調(diào)節(jié)術前不良情緒、提高睡眠質(zhì)量，能夠提高手術的成功；腹部外科是較復雜的一種手術，由于涉及的大血管較多，而術中的出血問題是目前臨床手術的難題，能夠減少術中出血量對于手術成功率的提高具有很大影響，但是就目前的臨床研究而言還存在很多缺陷還需要深入的研究；就術后的腹脹、腸梗阻、腸粘連、發(fā)熱、尿潴留、腹部切口等并發(fā)癥，筆者認為研究已經(jīng)較為完善詳細，但是缺乏臨床的實際運用很多都處于理論水平；術后調(diào)節(jié)患者的情志和體質(zhì)問題越來越受到關注，結合運用中醫(yī)治療改善患者術后情志和體質(zhì)，對于加快康復、縮短住院時間有很大意義。

筆者認為充分發(fā)揮中醫(yī)在腹外科圍手術期的運用，是必要性、重要性甚大。但是運用中醫(yī)藥改善患者術前睡眠狀況、情志問題、減少術中出血還需深入研究；不管是術前、術后使用中醫(yī)治療還不夠推廣普及，大多還處于臨床觀察階段和理論階段，還有待進一步的研究和探討。