陳向芳 　劉志民

19世紀(jì)以前，糖尿病像妖魔一樣，患病者的平均生存時間僅4.9年。1869年一位叫郎格罕的德國醫(yī)學(xué)生在胰臟中發(fā)現(xiàn)了一些呈島狀分布的細(xì)胞，命名為郎格罕細(xì)胞（即現(xiàn)在所稱的胰島細(xì)胞），當(dāng)時人們只知道其不能分泌消化液。1920年出生于加拿大的班廷讀到一篇關(guān)于郎格罕細(xì)胞和糖尿病相關(guān)的文章后，聯(lián)合多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的麥克勞教授，將狗的胰臟攪碎過濾，將收集到的少量液體注射到一只糖尿病昏迷的小狗身上時，奇跡出現(xiàn)了——世界上第一只從糖尿病昏迷狀態(tài)下蘇醒過來的小狗站起來跑開了。這就是神奇的胰島素。1965年，中國科學(xué)家人工合成了具有全部生物活力的結(jié)晶牛胰島素，這是第一個在實驗室中用人工方法合成的蛋白質(zhì)。

胰島素有哪些類型

胰島素有很多類型。

按照種類有動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。

根據(jù)作用時間分為超短效胰島素類似物，如門冬胰島素類似物、賴脯胰島素類似物、谷賴胰島素類似物;短效胰島素，如常規(guī)胰島素（RI）;中效胰島素，如低精蛋白鋅胰島素（NPH）;長效胰島素及其類似物，如魚精蛋白鋅胰島素（PZI）、甘精胰島素類似物、地特胰島素類似物、德谷胰島素類似物;以及預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物等。

哪些人需用胰島素

胰島素主要應(yīng)用于以下幾類糖尿病患者：

1.1型糖尿病患者必須終身使用胰島素來控制血糖;

2.2型糖尿病經(jīng)飲食控制與口服降糖藥治療血糖未能良好控制者;

3.任何類型糖尿病患者有明顯消瘦，合并嚴(yán)重感染或消耗性疾病，妊娠，分娩，外科大手術(shù)的前、中、后期;

4.糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷及乳酸性酸中毒者 ;

5.糖尿病并發(fā)急性心肌梗死以及腦血管意外者、活動性糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎小球硬化等者;

6.處于妊娠、哺乳期的糖尿病患者等。

胰島素的不良反應(yīng)

正是由于胰島素的發(fā)現(xiàn)和在臨床廣泛合理的應(yīng)用挽救了無數(shù)糖尿病患者的生命，它的發(fā)現(xiàn)者班廷因此獲得了諾貝爾獎。但是應(yīng)用胰島素治療也存在著不良反應(yīng)。

低血糖 是需要特別注意防范的一個胰島素不良反應(yīng)。

水鈉潴留 胰島素具有水鈉潴留的作用，使用胰島素期間可出現(xiàn)胰島素性水腫。

眼部不良反應(yīng) 由于應(yīng)用胰島素會使血糖快速下降，還會帶來眼晶狀體滲透壓的改變，從而使患者出現(xiàn)屈光不正、視物模糊等眼病不適癥狀。

其他不良反應(yīng) 包括皮下硬結(jié)、紅暈、瘙癢、疼痛、皮下脂肪增生或萎縮等局部反應(yīng)，極個別患者還會出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，甚至過敏性休克等全身過敏反應(yīng)。

胰島素產(chǎn)生抗藥性怎么辦

在長期使用胰島素治療時可能存在胰島素抗藥性，此時可更換其他藥廠或批號的制劑，改用口服降糖藥、人胰島素或胰島素類似物，必要時需用糖皮質(zhì)激素，多于數(shù)月至1年自行緩解。但應(yīng)排除胰島功能減退或者存在潛在感染等應(yīng)激情況下需增加胰島素用量的情況。

胰島素能與口服降糖藥聯(lián)用嗎

胰島素可與二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、磺脲類藥物、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 2（SGLT-2）抑制劑等聯(lián)用。

與二甲雙胍聯(lián)用 二甲雙胍可改善胰島素抵抗，二者聯(lián)合使用可使血糖控制更平穩(wěn)，可使胰島素使用的總量減少約1/4，并可減少由胰島素導(dǎo)致的體重增加。

與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)用 α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制腸道對葡萄糖的吸收，顯著降低餐后血糖，有利于餐后血糖的控制，且可避免在下一餐前出現(xiàn)低血糖。

與磺脲類藥物聯(lián)用 外源性補(bǔ)充胰島素可彌補(bǔ)糖尿病患者自身胰島功能不足的特點，磺脲類藥物可刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，減少胰島素注射次數(shù)和/或胰島素用量。兩者聯(lián)用可使胰島素用量減少1/3，同時改善血糖控制。但使用磺脲類藥物之前應(yīng)評估胰島功能，如胰島功能已處于衰竭狀態(tài)，則不建議使用。此外，體重超標(biāo)患者也不首先推薦。

與噻唑烷二酮類藥物聯(lián)用 噻唑烷二酮類藥物可增強(qiáng)肝臟、脂肪、肌肉等外周組織對胰島素的敏感性，與胰島素聯(lián)用可使胰島素用量減少10%～25%。因胰島素增敏劑和胰島素均可使體重增加，兩藥聯(lián)用要注意監(jiān)測體重。此外，胰島素和噻唑烷二酮類藥物均具有水鈉潴留的作用，心功能不全2級以上的糖尿病患者禁用。

與DPP-4抑制劑聯(lián)用 目前DPP-4抑制劑由于其獨特的作用機(jī)制受到臨床內(nèi)分泌醫(yī)師和患者的喜愛和追捧。DPP-4抑制劑可有效抑制二肽基肽酶4的活性，阻止內(nèi)源性胰高血糖素樣肽1（GLP-1）的裂解，從而通過影響胰島B細(xì)胞促進(jìn)分泌胰島素，同時抑制胰島A細(xì)胞分泌胰升糖素，參與了機(jī)體血糖的調(diào)節(jié)。由于其降血糖的機(jī)制是葡萄糖依賴性的，因此低血糖的發(fā)生率較低。與胰島素（特別是和長效胰島素類似物）聯(lián)合使用，可以減少胰島素用量及注射次數(shù)，給糖尿病患者帶來更好的依從性。

與SGLT-2抑制劑聯(lián)用 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）是近年來上市的一類新的降糖藥物，目前有達(dá)格列凈、坎格列凈、恩格列凈等，已經(jīng)先后在歐美、日本、中國香港、中國大陸等上市，可單獨一天1次口服用藥或聯(lián)合其他降糖藥用于2型糖尿病治療。SGLT-2抑制劑能夠抑制近曲小管鈉-葡萄糖重吸收，從而促進(jìn)尿糖排泄增多，進(jìn)而達(dá)到降糖作用。由于SGLT-2抑制劑獨特的降糖作用機(jī)制，不依賴胰島素分泌，因此低血糖風(fēng)險低。此外，SGLT-2抑制劑在降糖的同時可以減輕體重;由于其滲透性利尿作用，還可以減少水鈉潴留，減輕心臟前負(fù)荷，降低血壓。但此類藥物在既往有反復(fù)生殖系統(tǒng)感染及泌尿系統(tǒng)感染時應(yīng)慎用。與胰島素的聯(lián)合使用應(yīng)在和糖尿病患者做充分溝通后方可使用。其與胰島素（特別是和長效胰島素類似物）的聯(lián)合使用，可以減少胰島素用量及注射次數(shù)，并且在體重、血壓、心血管安全性方面更有獲益而給糖尿病患者帶來更好的依從性。

胰島素近年的進(jìn)展

丹麥諾和諾德公司開發(fā)了一款基于利拉魯肽的糖尿病雞尾酒德谷胰島素/利拉魯肽（Xultophy）。該藥是全球首個長效胰島素和胰高血糖素樣肽1受體激動劑復(fù)方藥，兼具降糖（同時控制空腹及三餐后血糖）及減肥功效，且在心血管安全性方面更有獲益，可以將兩次皮下注射減少為一天1 次，讓患者有更高的自由度和更好的依從性。

（陳向芳副主任醫(yī)師每周一、五下午有專家門診，周三下午有特需門診;劉志民主任醫(yī)師每周一上午有專家門診，周二、四下午有特需門診）