李梁瑜+林艷+梁玉婷+魏達(dá)友+潘敏+梁湛

【摘要】 目的：探討脈沖式注入造影劑法對(duì)判斷子宮輸卵管四維超聲造影的輸卵管遠(yuǎn)段病理性阻塞與痙攣性阻塞的診斷作用，為患者的妊娠愿望得以實(shí)現(xiàn)而提供技術(shù)性的幫助。方法：選取2015年

1月-2016年12月在本院診斷為不孕癥的患者58例，于月經(jīng)干凈3～7 d后行子宮輸卵管四維超聲造影檢查，均采用脈沖式的沖擊療法打造影劑，與腹腔鏡下美蘭液通液檢查法進(jìn)行比較，對(duì)比兩種檢查方法下患者輸卵管遠(yuǎn)段的通暢性差異。結(jié)果：四維超聲造影檢查顯示，通暢65條，不通35條，通而不暢16條。腹腔鏡下美蘭液通液檢查顯示，通暢55條，不通40條，通而不暢21條。以超聲造影作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡下美蘭液通液法的靈敏度為60.78%，特異度為53.85%，診斷符合率為56.90%。結(jié)論：脈沖式注入造影劑法對(duì)判斷子宮輸卵管四維超聲造影的輸卵管遠(yuǎn)段病理性阻塞與痙攣性阻塞有明確的診斷作用，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 脈沖式； 子宮輸卵管四維超聲造影； 病理性阻塞； 痙攣性阻塞

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of impulse type injection contrast agent method on pathological and spasmodic obstruction of distal segment of fallopian tube by uterus and fallopian tube four-dimensional contrast-enhanced ultrasound，and to provide technical help for the realization of the pregnancy desire of the patients.Method：58 cases of infertility diagnosed in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected，after the menstrual cleaning 3-7 d，the uterus and fallopian tubes were examined by four-dimensional contrast-enhanced ultrasound，and the pulse type shock therapy was used to make the shadow agent，and the results were compared with that of the laparoscopic methylene blue liquid examination，compared the two methods of examination of patients with tubal distal patency difference.Result：Four-dimensional contrast-enhanced ultrasound showed that 65 pieces of unobstructed，35 pieces of blocked and 16 pieces of obstruction and obstruction.Meilan liquid penetration test under laparoscope showed that 55 pieces of unobstructed，40 pieces of blocked and 21 pieces of obstruction and obstruction.The sensitivity of Meilan liquid penetration test under laparoscope was 60.78%，the specificity was 53.85%，and diagnostic accordance rate was 56.90%.Conclusion：Impulse type injection contrast agent method has a definite diagnostic effect on pathological and spasmodic obstruction of distal segment of fallopian tube by uterus and fallopian tube four-dimensional contrast-enhanced ultrasound，and is worthy of promotion.

【Key words】 Impulse type； Uterus and oviduct four-dimensional contrast-enhanced ultrasound； Pathological obstruction； Spastic obstruction

First-authors address：Maoming Peoples Hospital，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.031

生兒育女是傳統(tǒng)觀念認(rèn)為理所當(dāng)然的事，也是大多數(shù)家庭維系幸福的重要因素之一。而輸卵管炎性阻塞是女性不孕的首要原因，約占不孕癥的35%[1]?？焖佟?zhǔn)確地判斷輸卵管是否梗阻為臨床醫(yī)生進(jìn)行下一步的檢查和治療的重要依據(jù)?，F(xiàn)在常用的評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的方法有婦科醫(yī)生操作的通液術(shù)，但由于盲目性較大，已經(jīng)少用；有子宮輸卵管碘油造影（HSG），診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，但有輻射性及碘過(guò)敏的危險(xiǎn)性[2-3]，而且要隔三個(gè)月才可懷孕；有腹腔鏡，但昂貴且有創(chuàng)傷。所以越來(lái)越多的患者接受子宮輸卵管的超聲造影，尤其是現(xiàn)在的四維超聲造影得到了患者和臨床醫(yī)生的信任。本研究主要是探討使用脈沖式注入造影劑法對(duì)判斷子宮輸卵管四維超聲造影的輸卵管通暢性的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年12月本院收治的臨床診斷為不孕癥的患者58例，共116條輸卵管，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡21～48歲；（2）不孕時(shí)間2～16年；（3）性生活正常，丈夫的精液常規(guī)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)未排干凈或陰道流血者；（2）患有內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性發(fā)作者?；颊咂骄挲g（34.5±7.3）歲，平均不孕時(shí)間（4.0±1.2）年，其中原發(fā)性不孕10例，繼發(fā)性不孕48例中經(jīng)產(chǎn)婦21例，既往有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史者27例。對(duì)患者于月經(jīng)干凈3～7 d后行子宮輸卵管四維超聲造影檢查，均采用脈沖式的沖擊療法打造影劑，并且在進(jìn)行超聲造影檢查前的2～3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡下美蘭液通液檢查，比較兩種檢查方法下患者的輸卵管遠(yuǎn)段的通暢性進(jìn)行比較。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腹腔鏡下美蘭液通液法檢查 檢查前囑所有患者清潔陰道、禁止性生活，于月經(jīng)停止后的第3～7天檢查：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取截石位。給患者置入輸卵管通液管后，經(jīng)臍孔和左下腹開(kāi)3個(gè)穿刺孔并伸入Olympus腹腔鏡（美國(guó)斯密特醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行鏡下操作，建立CO2人工氣腹，向患者的輸卵管注入美蘭注射液，腹腔鏡下觀察輸卵管和傘端的美蘭液流出情況，根據(jù)美蘭液流出的情況來(lái)評(píng)估患者輸卵管的通暢度和阻塞部位。術(shù)后需用生理鹽水、甲硝唑沖洗患者的盆腔待清洗液洗凈后放置防粘連劑。

1.2.2 超聲造影方法檢查 采用GE公司生產(chǎn)的Voluson E8超聲診斷儀及低機(jī)械指數(shù)CCI技術(shù)探頭為頻率5～9 MHz的陰超探頭。超聲造影劑為SonoVue（意大利的博萊科公司）。使用前注入5 mL生理鹽水充分震蕩均勻后，抽取2 mL微泡混懸液與18 mL生理鹽水混合后備用。選擇月經(jīng)干凈后3～7 d、子宮內(nèi)膜厚度<4～5 mm的患者在婦科門(mén)診做好宮腔插管再到本科來(lái)做超聲造影[4]。造影前使用陰道探頭先幫患者做子宮、附件的常規(guī)掃查，并判斷宮腔水囊的大小，根據(jù)需要作適當(dāng)調(diào)整，檢查子宮、雙卵巢的移動(dòng)度及有無(wú)占位等情況。先在宮腔內(nèi)注入3 mL生理鹽水，預(yù)觀察生理鹽水在雙側(cè)輸卵管內(nèi)的走行。啟動(dòng)3D模式預(yù)掃描，盡量把子宮和雙卵巢放在掃描框內(nèi)。然后啟動(dòng)contrast鍵及4D模式，緩慢向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，感到壓力太大，放松，然后進(jìn)行脈沖式的沖擊療法注入造影劑，采集4D圖像。完成后繼續(xù)啟動(dòng)3D和2D超聲造影模式，按下P1鍵采集圖像，繼續(xù)觀察微泡在輸卵管及卵巢周?chē)陌@情況，以及掃查盆腔和腸間隙的微泡分布情況。所有動(dòng)態(tài)及靜態(tài)資料均存于E8的儀器中，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析圖像資料。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腹腔鏡下美蘭液通液法檢查輸卵管通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）通暢無(wú)阻塞：輸卵管注液無(wú)阻力，腹腔鏡下見(jiàn)美蘭溶液自輸卵管傘端迅速溢出，且輸卵管局部無(wú)膨大；（2）通而不暢：輸卵管注液稍有壓力，經(jīng)加壓推注后見(jiàn)輸卵管扭曲、輸卵管壺腹部有膨大，傘端有美蘭液流出；（3）輸卵管不通（近段病理性阻塞）：輸卵管注液阻力大，腹腔鏡下輸卵管無(wú)充盈、膨脹，未見(jiàn)傘端有美蘭液流出。

1.3.2 超聲造影圖像判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）輸卵管通暢：開(kāi)始注入造影劑時(shí)有輕微壓力，經(jīng)過(guò)安慰患者，采用脈沖式的沖擊療法再次稍加壓注入，造影劑迅速充盈整條輸卵管至遠(yuǎn)段并溢出卵巢周?chē)斅压茏咝腥犴?，管徑均勻，子宮、卵巢周?chē)呐枨痪?jiàn)彌散的造影劑微泡，見(jiàn)圖1。（2）輸卵管通而不暢：注入造影劑時(shí)有輕微壓力，使用脈沖式的沖擊療法加壓，輸卵管充盈慢，走形僵硬、細(xì)小，僅見(jiàn)少量的造影劑溢出盆腔周?chē)?，卵巢周?chē)梢?jiàn)不連續(xù)的包繞，見(jiàn)圖2。（3）輸卵管不通：給患者推注造影劑時(shí)阻力較大，經(jīng)過(guò)安撫患者等方法，使用脈沖式的沖擊療法加壓，造影劑只能充盈至輸卵管遠(yuǎn)段，遠(yuǎn)段有不同程度膨大、迂曲，卵巢周?chē)鸁o(wú)造影劑包繞，周?chē)枨患澳c間隙亦未見(jiàn)造影劑微泡分布[5-7]，見(jiàn)圖3。

2 結(jié)果

超聲造影方法檢查結(jié)果：通暢65條，不通35條（近段不通7條，遠(yuǎn)段不通28條），通而不暢16條；腹腔鏡下美蘭液通液檢查結(jié)果：通暢55條，不通40條，通而不暢21條。以超聲造影作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，提示腹腔鏡下美蘭液通液法的靈敏度為60.78%，特異度為53.85%，診斷符合率為56.90%，見(jiàn)表1。

3 討論

不孕癥是一種常見(jiàn)疾病，其中在兩性原因中，女性的因素約占60%[8]，可由多種因素而致病，其中因?yàn)檩斅压茏枞蛘咻斅压懿煌ǘ鴮?dǎo)致的女性不孕約占50%，輸卵管黏膜破壞、慢性輸卵管炎引起的傘端鎖閉均可使輸卵管完全阻塞而發(fā)生不孕，另外輸卵管發(fā)育不全、盆腔炎性后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥等也可導(dǎo)致輸卵管性不孕，此外因?yàn)槭中g(shù)損傷、炎癥反應(yīng)、異物殘留等因素均可使輸卵管發(fā)生積水或病變管腔內(nèi)部狹窄從而導(dǎo)致不孕[9]。

傳統(tǒng)上對(duì)輸卵管病變進(jìn)行診斷的方法有輸卵管通液法、HSG及腹（宮）腔鏡檢查法為主[10]。輸卵管通液術(shù)主要依靠藥液推注時(shí)阻力的大小以及有無(wú)反流來(lái)判斷輸卵管的通暢程度，診斷的主觀性較大準(zhǔn)確性較差，并且不能對(duì)阻塞部位作出明確的診斷[11-12]。HSG為一種較為常用的評(píng)價(jià)輸卵管通暢程度的方法，但是由于醫(yī)患雙方均受射線輻射并且對(duì)碘過(guò)敏者限用[13]。腹（宮）腔鏡檢查法為是臨床上較為常用的一種有效且準(zhǔn)確率較高的方法，但是其作為有創(chuàng)性檢查對(duì)器械要求較高且操作復(fù)雜，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性[14]。近年來(lái)，有許多研究提出，使用超聲子宮輸卵管造影技術(shù)，根據(jù)造影劑在輸卵管以及子宮的顯影情況來(lái)判斷輸卵管是否通暢以及通暢情況較傳統(tǒng)的輸卵管病變檢查方法具有更高的診斷符合率以及靈敏度[15-16]。這與本次研究中提示腹腔鏡下美蘭液通液法的靈敏度為60.78%，特異度為53.85%，診斷符合率為56.90%，具有較好的真實(shí)性以及可靠性，與前面所提理論相符。

本研究中采用脈沖式注入造影劑法，相比以往的緩慢加壓注入造影劑方法難以區(qū)分輸卵管遠(yuǎn)段是病理性阻塞還是痙攣性阻塞，當(dāng)然病理性阻塞的輸卵管肯定通不過(guò)造影劑的，但由于情緒緊張而造成輸卵管痙攣也有很多是通不過(guò)造影劑的，這時(shí)候如果一味地?zé)o限加壓，只會(huì)使患者的緊張情緒加劇[17]，而本研究通過(guò)安撫患者，分散其注意力，而且使用脈沖式的沖擊療法注入造影劑，在患者精神放松的一刻一下把壓力提高，一瞬間高壓力的造影劑通過(guò)了輸卵管遠(yuǎn)段，溢入盆腔。這樣既減輕患者的痛苦，從而得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，減少誤診率[18-19]。但這要求診斷的醫(yī)生和注入造影劑者的默契配合，還有注入造影劑時(shí)壓力的控制很重要，一般壓力不能大于50 mm Hg，如果盲目加壓有可能會(huì)令患者的輸卵管穿孔，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[20]。不足之處就是有少數(shù)患者還是不能很好地配合，以致造成了不必要的手術(shù)治療，仍需要腹腔鏡進(jìn)一步檢查印證。endprint

綜上所述，脈沖式注入造影劑法對(duì)判斷子宮輸卵管四維超聲造影的輸卵管遠(yuǎn)段病理性阻塞與痙攣性阻塞有很好診斷作用，減少了患者痛苦，得到準(zhǔn)確的診斷，值得推廣。

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（收稿日期：2017-09-18） （本文編輯：董悅）endprint