何莉+姜慧騰+江云松

【摘要】 目的：研究聯(lián)合應(yīng)用X線與CT掃描在不典型性肺結(jié)核臨床診斷方面的價(jià)值。方法：納入研究對(duì)象為研究者所在3家醫(yī)院自2012年1月-2016年12月確診收治的不典型性肺結(jié)核患者共82例，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均先后進(jìn)行X線以及CT檢查，安排2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同閱片。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比X線與CT診斷不典型肺結(jié)核的準(zhǔn)確率。結(jié)果：以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，82例患者中共12例患者為混合型肺結(jié)核，55例患者為干酪型肺結(jié)核，15例患者為腫塊型肺結(jié)核。CT聯(lián)合X線對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率為97.56%（80/82），顯著高于單用X線、單用CT的診斷準(zhǔn)確率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CT、X線這兩種診斷方法對(duì)不典型性肺結(jié)核的臨床診斷均有一定局限性，需將CT掃描與X線相結(jié)合，通過(guò)仔細(xì)總結(jié)與辨認(rèn)，以得到對(duì)不典型性肺結(jié)核的準(zhǔn)確診斷結(jié)果，相互彌補(bǔ)不足，提高與病理診斷結(jié)果的符合性，避免漏診、誤診等問(wèn)題的產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】 不典型性肺結(jié)核； CT； X線； 診斷

【Abstract】 Objective：To study the value of combined application of X-ray and CT scanning in the clinical diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis.Method：82 cases of atypical pulmonary tuberculosis admitted to our hospital from January 2012 to December 2016 were enrolled in this study，the clinical data of the patients were analyzed retrospectively.All the patients underwent X-ray examination and CT examination successively，and more than 2 experienced imaging physicians were invited to read them together.The accuracy of X-ray and CT in the diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis was compared with the results of pathological examination as the gold standard.Result：According to the gold standard of pathological examination，82 patients were 12 cases of mixed pulmonary tuberculosis，55 cases of caseous pulmonary tuberculosis，15 cases of mass type of pulmonary tuberculosis.The diagnostic accuracy of CT combined with X-ray of atypical pulmonary tuberculosis was 97.56%（80/82），significantly higher than that with single X-ray and CT diagnostic accuracy，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CT and X-ray of these two kinds of diagnostic methods for no typical clinical diagnosis of tuberculosis all have certain limitations，should be combined with X-ray and computed tomography（CT） scan，through careful summary and identification， in order to get the accurate diagnosis results of no atypical tuberculosis， compensate each other， improve compliance with the pathological diagnosis， the problem such as to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】 Atypical tuberculosis； Computed tomography； X-ray； Diagnose

First-authors address：Jingdezhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.029

文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道中指出，肺結(jié)核是一類因結(jié)核桿菌侵襲肺部組織所致病變，本病患者常見(jiàn)胸痛、胸悶、食欲不振、咯血、盜汗、低熱、乏力以及咳嗽等相關(guān)癥狀，病情進(jìn)展速度快且病程較長(zhǎng)，患者上述臨床癥狀常常反復(fù)發(fā)作且遷延難愈，會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量乃至生命安全產(chǎn)生非常不良的影響。不典型性肺結(jié)核是一類特殊肺結(jié)核，在發(fā)病年齡、病變部位以及影像學(xué)表現(xiàn)等多個(gè)方面與一般規(guī)律不符合[4]，發(fā)病原因與肺部結(jié)核細(xì)菌量、毒性大小以及機(jī)體自身免疫能力等因素均存在密切關(guān)聯(lián)性[5-7]。加之患者臨床癥狀不典型，早期體征表現(xiàn)多樣且輕微，臨床常常漏診或與其他慢性肺部病變誤診，給后續(xù)治療帶來(lái)更大的難度[8-9]。如何提高對(duì)不典型性肺結(jié)核患者的臨床診斷準(zhǔn)確率已成為醫(yī)務(wù)人員高度重視的課題之一。為研究聯(lián)合應(yīng)用X線與CT掃描在不典型性肺結(jié)核臨床診斷方面的價(jià)值，本研究中納入研究者所在的3家醫(yī)院自2012年1月-2016年12月確診收治不典型性肺結(jié)核患者共82例作為觀察對(duì)象，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，將具體結(jié)果整理并報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究對(duì)象為研究者所在的3家醫(yī)院自2012年1月-2016年12月確診收治不典型性肺結(jié)核患者共82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合不典型性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查明確診斷；（2）年齡20～70周歲；（3）結(jié)核菌素PPD實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性；（4）纖維支氣管鏡下活檢顯示肉芽腫性炎性伴壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝；（2）伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷的其他生理或病理狀況；（3）合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析：82例患者中，男45例，女37例，年齡23～68周歲，平均（53.8±2.9）歲；肺結(jié)核病程6個(gè)月～11年，平均（4.3±0.6）年；臨床癥狀：胸痛患者12例，胸悶患者10例，食欲不振患者13例，咯血患者5例，盜汗患者有13例，低熱患者有20例，另有9例患者無(wú)明顯癥狀。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查方法 所有患者均行X線檢查。受檢對(duì)象分別行正位、側(cè)位X線胸片拍攝，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇進(jìn)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描選用非離子型造影劑，造影劑注入速率為3.0 mL/s。

1.2.2 CT檢查方法 所有患者均行CT檢查。受檢對(duì)象擺放正確體位，應(yīng)用美國(guó)GE 640型CT機(jī)進(jìn)行常規(guī)平掃，管電壓取值為120 kV，管電流取值為55 mA，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行5 mm或10 mm層厚掃描，掃描范圍為胸口入口至膈下區(qū)域。

1.3 觀察指標(biāo) 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比X線與CT診斷不典型肺結(jié)核的準(zhǔn)確率。聯(lián)合診斷先行CT掃描，經(jīng)CT掃描無(wú)法確診患者繼續(xù)性X線診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng) 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，82例患者中共12例患者為混合型肺結(jié)核，55例患者為干酪型肺結(jié)核，15例患者為腫塊型肺結(jié)核。CT聯(lián)合X線對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率為97.56%（80/82），顯著高于單用X線、單用CT的診斷準(zhǔn)確率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，具有慢性傳染性的特點(diǎn)，在呼吸系統(tǒng)各類疾病中發(fā)病率較高，備受臨床人員的關(guān)注與重視[10-11]。肺結(jié)核根據(jù)相關(guān)癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)情況的不同可分為典型性肺結(jié)核以及不典型性肺結(jié)核兩種類型。其中，不典型性肺結(jié)核是指以非結(jié)核分歧桿菌以及變異結(jié)核菌為致病菌的肺部結(jié)核病變。非結(jié)核分歧桿菌以及變異結(jié)核菌等致病菌能夠快速感染人體多個(gè)臟器器官，誘發(fā)慢性傳染性病變，以肺部為早期受累器官組織[12-13]。由上述致病菌所誘發(fā)不典型性肺結(jié)核病變?cè)诮M織病理上缺乏典型特征，早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，故而將其定義為不典型性肺結(jié)核。既往報(bào)道中顯示：受到氣候環(huán)境條件改變、人口流動(dòng)性增加、抗生素以及免疫抑制類藥物濫用等諸多因素的影響，不典型性肺結(jié)核病變的發(fā)病率正呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[14-15]。由于不典型性肺結(jié)核患者臨床癥狀不典型，早期體征表現(xiàn)多樣且輕微，臨床常常漏診或與其他慢性肺部病變誤診，給后續(xù)治療帶來(lái)更大的難度。如何尋找有效診斷方法正受到臨床醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注與重視。

近年來(lái)，CT、X線等諸多影像學(xué)檢查方法在臨床應(yīng)用中的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷成熟，使得不典型性肺結(jié)核的早期診斷取得了較大進(jìn)展。常規(guī)X線片檢查被認(rèn)為是肺結(jié)核早期診斷與轉(zhuǎn)治療的重要手段之一，具有操作方法簡(jiǎn)單，可行性高的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于不典型性肺結(jié)核而言，單用X線進(jìn)行診斷的效果并不理想，缺乏定性診斷的功能[16-17]，導(dǎo)致與最終病理診斷結(jié)果的誤差率較高。CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)X線片檢查下難以探查的多個(gè)胸部隱蔽部位病變，在5 mm薄層掃描下能夠清晰顯示急性粟粒型肺結(jié)核以及粟粒樣病灶特征，可幫助影像學(xué)人員與其他彌漫性肺部疾病進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷。除此以外，在CT掃描下，影像學(xué)人員還可根據(jù)縱膈窗層產(chǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化病灶，這對(duì)于提高有關(guān)中葉、下葉不典型性肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確率有非常重要的意義。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然CT診斷不典型性肺結(jié)核具有諸多優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐應(yīng)用中仍然存在一定的誤診率，主要原因是不典型性肺結(jié)核病灶特點(diǎn)多樣，且在CT影像上，不典型性肺結(jié)核所呈現(xiàn)出的影像學(xué)特征與肺炎、肺部結(jié)節(jié)以及肺癌等其他肺部疾病有一定相似性。因此，本研究嘗試針對(duì)納入研究的82例不典型性肺結(jié)核患者應(yīng)用X線片聯(lián)合CT掃描進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示：以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，82例患者中共12例患者為混合型肺結(jié)核，55例患者為干酪型肺結(jié)核，15例患者為腫塊型肺結(jié)核。對(duì)比X線片與CT診斷不典型肺結(jié)核的準(zhǔn)確率，CT聯(lián)合X線對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率為97.56%（80/82），顯著高于單用X線、單用CT的診斷準(zhǔn)確率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述數(shù)據(jù)反映：CT、X線這兩種診斷方法對(duì)不典型性肺結(jié)核的臨床診斷均有一定局限性，需將CT掃描與X線相結(jié)合，通過(guò)仔細(xì)總結(jié)與辨認(rèn)，以得到對(duì)不典型性肺結(jié)核的準(zhǔn)確診斷結(jié)果，相互彌補(bǔ)不足，提高與病理診斷結(jié)果的符合性，避免漏診、誤診等問(wèn)題的產(chǎn)生。

既往有關(guān)報(bào)道中指出：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)、類腫塊、片狀結(jié)核病灶均屬于浸潤(rùn)型肺結(jié)核一大類。肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化及鈣化為特征的慢性肉芽腫性病變，病理分為滲出、增殖、干酪及空洞四個(gè)時(shí)期，在不同病理階段中所呈現(xiàn)出的影像學(xué)征象有一定差異，通常情況下，肺內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀；顆粒、結(jié)節(jié)及腫塊狀；空洞；索條狀；鈣化灶等[18]。結(jié)核肉芽腫性病變包膜完整與否決定病灶邊緣清楚或模糊；塊影密度均勻與否與干酪物質(zhì)成份有關(guān)，干酪性壞死不均勻或不徹底、病灶內(nèi)血供多少、包膜厚薄及完整否，決定CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化與否及其強(qiáng)化程度。從這一角度上來(lái)說(shuō)，不典型性肺結(jié)核病理改變是肺內(nèi)病灶影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)與前提所在。在應(yīng)用X線以及CT掃描技術(shù)對(duì)不典型性肺結(jié)核患者進(jìn)行臨床診斷時(shí)，影像科人員必須充分掌握不典型性肺結(jié)核疾病在影像學(xué)表現(xiàn)上的多樣性，不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)病灶是否位于肺結(jié)核病灶好發(fā)部位，也無(wú)需過(guò)分關(guān)注是否與肺結(jié)核傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)相符合[19-20]。針對(duì)不典型性肺結(jié)核患者的真確診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)患者血常規(guī)、血沉反應(yīng)等相關(guān)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行完善，并結(jié)合結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、纖維支氣管鏡活檢、穿刺活檢等相關(guān)方法，最大限度地提高診斷準(zhǔn)確性，盡可能避免漏診、誤診問(wèn)題的發(fā)生。特別是針對(duì)早期僅出現(xiàn)肺部紋理增儲(chǔ)的疑似不典型性肺結(jié)核患者，還必須定期隨訪，對(duì)影像學(xué)改變進(jìn)行隨訪觀察，以提高診斷準(zhǔn)確性。endprint

在應(yīng)用CT以及X線對(duì)不典型性肺結(jié)核進(jìn)行診斷的過(guò)程中，還必須做好與其他常見(jiàn)肺部疾病的鑒別診斷：（1）與肺癌的鑒別診斷。肺癌病灶通常情況下呈分葉狀，病灶周邊可見(jiàn)大量切跡與毛刺，毛刺大多銳利且短小。而不典型性肺結(jié)核病灶大多密度分布不均勻，通常伴隨鈣化、空洞、周圍衛(wèi)星灶、肺大泡以及肺部病灶周邊肺氣腫等影像學(xué)改變，并且不典型性肺結(jié)核病灶多為淺分葉，毛刺大量分布于邊緣，局部胸膜呈現(xiàn)粘連或增厚征象，可以據(jù)此與肺癌病灶進(jìn)行鑒別診斷。尤其在CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中清晰可見(jiàn)不典型性肺結(jié)核病灶較早出現(xiàn)淺表性干酪壞死，同時(shí)有薄壁環(huán)形增強(qiáng)樣改變，而肺癌病灶多呈均勻性增強(qiáng)，利用這一影像學(xué)特征也可實(shí)現(xiàn)對(duì)不典型性肺結(jié)核病灶與肺癌病灶的鑒別診斷。但還需要注意的一點(diǎn)是：由于不典型性肺結(jié)核早期缺乏典型影像學(xué)特征，故還必須結(jié)合其他臨床實(shí)驗(yàn)指標(biāo)以綜合考慮并確診。（2）與肺炎的鑒別診斷。對(duì)于肺部炎癥患者而言，CT掃描下可見(jiàn)病灶多局限于單葉，若CT平掃下可見(jiàn)病灶位于右側(cè)上葉，甚至擴(kuò)展至上葉尖段、后段范疇，密度分布不均勻，部分嚴(yán)重情況下可見(jiàn)空洞征象，此時(shí)可診斷為不典型性肺結(jié)核等。臨床診斷中必須結(jié)合患者基礎(chǔ)體征，如伴發(fā)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀且經(jīng)抗生素藥物治療后癥狀明顯緩解，則可診斷為肺炎，與不典型性肺結(jié)核區(qū)分開(kāi)來(lái)。若影像學(xué)下顯示病灶密度分布不均勻，存在支氣管氣象、支氣管纖維化、空洞以及衛(wèi)星結(jié)節(jié)等典型征象，且經(jīng)抗結(jié)核治療后有確切效果，痰液中可見(jiàn)結(jié)核菌，則可確診為不典型性肺結(jié)核。還需要尤其注意的一點(diǎn)是：如根據(jù)結(jié)構(gòu)藥物治療效果不甚理想，容易導(dǎo)致誤診。臨床需通過(guò)對(duì)CT增強(qiáng)薄層掃描技術(shù)的合理應(yīng)用，對(duì)不典型性肺結(jié)核病灶結(jié)節(jié)以及類腫塊強(qiáng)化類型、強(qiáng)化程度等征象進(jìn)行深入分析，對(duì)病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征象以及與周邊組織關(guān)系進(jìn)行深入分析，從而知道對(duì)良性、惡性病變的鑒別診斷，為臨床提供更為可靠的診斷依據(jù)。

綜上所述，CT、X線這兩種診斷方法對(duì)不典型性肺結(jié)核的臨床診斷均有一定局限性，需將CT掃描與X線相結(jié)合，通過(guò)仔細(xì)總結(jié)與辨認(rèn)，以得到對(duì)不典型性肺結(jié)核的準(zhǔn)確診斷結(jié)果，相互彌補(bǔ)不足，提高與病理診斷結(jié)果的符合性，避免漏診、誤診等問(wèn)題的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2017-10-23） （本文編輯：張爽）endprint