吳興建+尚中忍+陳錫霖+張思源

[摘要] 目的 探討腔內(nèi)隔絕術治療主動脈夾層動脈瘤的手術技巧、并發(fā)癥防治原則及臨床應用經(jīng)驗。 方法 隨機選取并回顧性分析該院2014年12月—2016年12月間用腔內(nèi)隔絕術治療100例為研究對象，分為對照組和觀察組，各50例。對照組患者采用常規(guī)手術治療，觀察組采用血管支架腔內(nèi)隔絕術進行治療，對比兩組治療總有效率及不良反應發(fā)生率。 結果 對照組總有效率與不良反應發(fā)生率分別為82.00%和18.00%，觀察組總有效率與不良反應發(fā)生率分別為96.00%和4.00%，與對照組相比，觀察組總有效率明顯較高，不良反應發(fā)生率明顯較低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 腔內(nèi)隔絕術治療主動脈夾層動脈瘤已成為更多醫(yī)生認知并掌握的方法，隨訪結果表明該技術安全、有效，不斷提高操作技巧和選用適合的覆膜支架可以減少內(nèi)漏及其它相關并發(fā)癥。

[關鍵詞] Stamford B主動脈夾層動脈瘤；腔內(nèi)隔絕術；覆膜支架

[中圖分類號] R654 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0070-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the surgical technique， the prevention and treatment of complications and the clinical application experience of endovascular treatment of aortic dissection. Methods Retrospective analysis of 100 cases of endovascular treatment in this hospital from December 2014 to December 2016 was conveniently carried out， these research objects were divided into the control group and the observation group， with 50 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional surgery， and the obsewation group was treated with endovascular graft exclusion. The total effective rate and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of the control group and adverse reaction rates were 82.00% and 18.00%， and those in the observation group were 96.00% and 4.00%， compared with the control group， the total efficiency of the observation group was significantly higher， the incidence of adverse reactions was significantly lower， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Endovascular treatment of aortic dissection has become a cognitive method for more and more doctors to master. The follow-up results show that the safety and effectiveness of this technology， and continuously improving the operational skills and selection of suitable stent can reduce the internal leakage and other complications.

[Key words] Stamford of stent B endovascular aortic dissection； Endovascular graft exclusion； Covered stent

胸主動脈夾層動脈瘤是臨床上較為常見的疾病，該疾病的治療一度成為臨床醫(yī)學的難題。隨著醫(yī)療技術水平不斷地提高，腔內(nèi)血管修復技術以及微創(chuàng)技術也得到了較大的發(fā)展，血管支架腔內(nèi)隔絕術融合了兩項技術的優(yōu)勢，并被廣泛應用于主動脈夾層動脈瘤的治療中，并贏得廣大患者的歡迎。很多在確診為Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤患者表示，愿意采用血管支架腔內(nèi)隔絕術進行治療。為探討血管支架腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤的效果，該研究以2014年12月—2016年12月間用腔內(nèi)隔絕術治療的100例主動脈夾層動脈瘤患者作為研究對象，對其治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2014年11月—2015年12月間用腔內(nèi)隔絕術治療的主動脈夾層動脈瘤患者100例，分為對照組和觀察組，各50例。對照組男女患者例數(shù)分別為36例和14例；最小年齡28歲，最大年齡83歲，平均（57.25±1.42）歲；合并高血壓24例，糖尿病13例，高尿酸血癥13例；急性夾層32例，慢性夾層為18例；患者瘤體直徑最小為5.9 cm，最大為9.2 cm，平均為（6.23±1.64）cm。觀察組男女患者例數(shù)分別為35例和15例；最小年齡29歲，最大年齡81歲，平均（57.63±1.26）歲；合并高血壓23例，糖尿病13例，高尿酸血癥14例；急性夾層31例，慢性夾層為19例；患者瘤體直徑最小為5.8 cm，最大為9.1 cm，平均為（6.53±1.37）cm。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。endprint

1.2 手術方法

對照組患者實施常規(guī)手術。觀察組采用血管支架腔內(nèi)隔絕術，具體如下：在手術之前，先對患者進行局部麻醉（18例）或者全身麻醉（2例）處理。根據(jù)患者的診斷結果選擇6F豬尾導管的穿刺切入口，可選擇股動脈或者是左肱動脈。對于患者的腹主動脈、降主動脈以及主動脈弓進行造影觀察，從而對于病灶的位置、大小、形態(tài)以及累及的周圍組織進行確定，并判斷是否存在其他裂口。于是同時，對于患者的髂、股動脈進行觀察，判斷是否出現(xiàn)堵塞情況。對于左鎖骨下動脈開口至裂口的距離以及健康主動脈弓血管的直徑進行測量，若患者左鎖骨下動脈開口至裂口的距離超出近端正常主動脈直徑的15%，建立覆膜支架，并將患者的股動脈切開（4例患者采用該種方式）或者采用穿刺的方式將血管縫合器置入（16例患者采用該種方式），在動脈造影引導下將覆膜支架置入，患者的動脈收縮壓應該控制在90～110 mmHg范圍內(nèi)，并快速利用覆膜血管內(nèi)支架將夾層原發(fā)裂口進行封堵。若患者左鎖骨下動脈開口與原發(fā)裂口距離超過2.0 cm，支架覆膜部分緊靠于左鎖骨下動脈開口外；若患者左鎖骨下動脈開口與原發(fā)裂口距離未超過2.0 cm，支架覆膜部分或全部封堵左鎖骨下動脈開口。該組50例患者中，采用美敦力支架的患者例數(shù)為15例，采用Cook支架的患者例數(shù)為24例，選用國產(chǎn)先進支架的患者例數(shù)為11例。在手術完成之后，再對患者進行造影檢查，確保支架安放位置準確且處于較為穩(wěn)固的狀態(tài)。分別于術后1、6、12個月進行復查。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療總有效率及不良反應發(fā)生率。療效判定標準：顯效：術后造影顯示腹主動脈以及降主動脈的真腔呈擴大的趨勢，遠端主動脈供血情況明顯得以改善，無側漏；有效：術后造影顯示腹主動脈以及降主動脈的真腔呈擴大的趨勢，遠端主動脈供血情況明顯得以改善，少量側漏；無效：術后造影顯示腹主動脈以及降主動脈的真腔無擴大的趨勢，遠端主動脈供血情況未得到改善?？傆行?（顯效+有效）/本組總例數(shù)×100.00%。

不良反應發(fā)生率：常見不良反應為血象升高、腹脹、盜血等，不良反應發(fā)生率=不良反應發(fā)生例數(shù)/該組總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對于相關數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t進行檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2進行檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)過不同手術方法治療之后，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2。

3 討論

3.1 腔內(nèi)隔絕術后血管軸線與支架軸線是否重疊

根據(jù)主動脈的形態(tài)學特點將其稱為軸線。當主動脈中出現(xiàn)夾層動脈瘤，會導致主動脈和降主動脈扭曲、變形，從而導致血管的軸線發(fā)生變化。在患者血管中展開覆膜支架時，其縱向中心線也稱為軸線。當患者的血管軸線與覆膜支架的軸線重合時，說明手術效果較佳[1]。除了夾層動脈瘤的出現(xiàn)之外，主動脈弓成角、主動脈縮窄等問題也會導致患者血管軸線發(fā)生變化。覆膜支架釋放過程中，會由于定位或者是操作技術的原因?qū)е乱莆?、仰角等情況的出現(xiàn)，或者會直接從裂口進入假腔內(nèi)，導致內(nèi)漏的情況出現(xiàn)，甚至會對于血管內(nèi)膜或者隔膜造成一定程度的損傷。因此，在操作的過程中，需要盡可能增加近端接口的支撐力及長度，使兩條軸線盡量重合。對于左鎖骨下動脈開口進行封堵時，盡量使支架錨定區(qū)靠近頸總動脈，但避免覆蓋頸總動脈。

3.2 腔內(nèi)隔絕術中左鎖骨下動脈及腹腔干動脈能否遮蔽

左鎖骨下動脈該不該封堵一直是醫(yī)學研究中熱議的話題。部分學者認為，對于左鎖骨動脈的開口進行封堵具有較大的風險，因此在進行封堵之前需要先進行旁路移植術[2]。在對患者進行治療之前，應該先實施腦動脈造影以及頭臂動脈造影，從而對于患者顱內(nèi)動脈情況做一個詳細的了解，并將左右椎動脈進行對比，判斷兩邊動脈的優(yōu)勢，若為右動脈優(yōu)勢型，則直接將左鎖骨下動脈開口進行封堵；若為左動脈優(yōu)勢型，也可對左鎖骨下動脈開口進行封堵，并結合患者相關癥狀實施相應動脈開窗或者煙囪技術。該次研究中，患者均未實施左鎖骨下動脈旁路移植術，在對于患者的隨訪觀察中，未發(fā)現(xiàn)盜血、顱內(nèi)出血的癥狀。部分學者認為，若患者腹腔干動脈裂口未超出1 cm，可通過對于腹腔干動脈進行遮蔽，在7 d內(nèi)，動脈側枝可完成肝脾等臟器的供血，但是腎動脈和腸系膜上動脈需要保留。在手術完成之后的7 d內(nèi)，患者需要禁食處理，通過腸外營養(yǎng)給予的方式補充營養(yǎng)。

3.3 腔內(nèi)隔絕術近端多個裂口與遠端裂口的處理

當患者的胸降主動脈存在兩個及以上裂口時，會給手術治療造成一定的困難。例如，當兩個裂口之間的距離過大，覆膜無法同時將其掩蓋時，其余的裂口會成為夾層假腔的新入口，從而導致一些不良結局的發(fā)生。因此，對于裂口較多且距離較長的患者，在對于支架進行選擇時，可選擇20 cm的長支架[3]。若選用最長的支架仍然無法將所有裂口進行覆蓋，可通過將兩個支架進行重疊釋放的方法，但是這樣的做法會有一定的風險，可能會導致截癱的不良后果。通常情況下，起到供血作用的血管為脊髓前動脈，該動脈起自于胸7～腰2平面， 最多見于胸12～腰1平面，因此，在覆膜支架時，應該盡量避免覆蓋到第6胸椎，腰動脈及肋間動脈的覆蓋量盡量不要超出3對。通過以上方式，能夠有效避免患者出現(xiàn)截癱的現(xiàn)象。在該次研究中，對于患者的胸降主動脈裂口進行隔絕，未發(fā)現(xiàn)截癱的情況。

3.4 腔內(nèi)隔絕術特殊情況的處理

高壓槍故障、DSA機器故障是臨床上常見的特殊情況，這些特殊情況會對于手術的正常進行造成不利的影響。為使手術能夠順利完成，可選擇于小C臂進行手推造影的方式。在操作的過程中，可觀察到支架在釋放的過程中出現(xiàn)彈性回縮的情況，回縮幅度在0.4～0.6 cm的范圍內(nèi)[4]。還有部分患者出現(xiàn)支架后墜（血流沖擊導致）的現(xiàn)象，這類情況多見于國產(chǎn)支架[5]。為提高支架使用的安全性，在對于支架的選擇上，可偏向于具有后釋放功能的產(chǎn)品[6]。在支架釋放時，可以對其進行糾正和調(diào)整，減少彈性回縮以及后墜的情況。同時，硝普鈉會對患者產(chǎn)生一定的不良反應，因此，在完成手術之后，應該盡快將硝普鈉替換為硝酸甘油，從而減少不良反應的發(fā)生[7]。另外，血管支架腔內(nèi)隔絕術還會產(chǎn)生一些術后綜合征，可采用腎上腺糖皮質(zhì)激素或者是抗生素進行處理[8]。還有些患者會出現(xiàn)一些后遺癥，例如背部疼痛、急性腹腔內(nèi)臟功血障礙等，可分別實施鎮(zhèn)痛或者適當禁食處理。該次研究中，對照組總有效率與不良反應發(fā)生率分別為82.00%和18.00%，觀察組總有效率與不良反應發(fā)生率分別為96.00%和4.00%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

血管支架腔內(nèi)隔絕術在StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤治療中已經(jīng)被廣泛地應用，并取得顯著成效，得到大眾的認可。但是這一領域仍然存在一些問題，限制其應用效果。因此，需要對于腔內(nèi)治療設備以及腔內(nèi)血管技術進行更加深入地研究，完善血管支架腔內(nèi)隔絕術治療方案，促進治療效果。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-08-31）endprint