賈師捷+于學(xué)偉+嚴(yán)涵俊+劉經(jīng)槃+闕挺

摘 要 高血壓是我國乃至全球最常見的慢性病。家庭自測血壓因其具有真實(shí)、可靠、簡便等諸多優(yōu)點(diǎn)越來越被專家學(xué)者重視和提倡，其應(yīng)用于社區(qū)高血壓慢病管理中能提高社區(qū)高血壓檢出率、改善患者依從性和血壓控制，具有重要價(jià)值和作用。為了更好地開展高血壓的慢病管理，探索應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)家庭血壓與血壓管理平臺(tái)的數(shù)據(jù)對接，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+高血壓慢病管理目標(biāo)。本文綜述了利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)管理對高血壓慢病防治的優(yōu)勢及難點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 慢病管理 家庭自測血壓 互聯(lián)網(wǎng)+

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）01-0043-04

Application of the internet plus self-testing blood pressure in the management of chronic disease of hypertension in community*

JIA Shijie， YU Xuewei**， YAN Hanjun， LIU Jingpan， QUE Ting（Shanghai Post and Telecommunications Hospital， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Hypertension is the most common chronic disease in China and even in the world. Many experts and scholars have advocated that great attention should be paid to self-testing blood pressure because of its reality， reliability and convenience， by which the detection rate of hypertension， patients compliance and blood pressure control can be significantly improved， so it has an important value and function when applied in the management of chronic disease such as hypertension. In order to better carry out the management of hypertension， we should explore the application of internet technology to achieve data docking between the family blood pressure and the management platform of blood pressure so as to realize the internet plus management of chronic disease such as hypertension. The advantages and difficulties in data management of chronic disease such as hypertension by internet technology are reviewed in this article.

KEY WORDS chronic disease management； HBPM； internet plus

高血壓是我國乃至全球最常見的慢性病，血壓測量是高血壓慢病管理中血壓篩檢、早期干預(yù)的一種有效手段[1]。血壓測量的常用方式有3種：①在醫(yī)院就診時(shí)由醫(yī)務(wù)人員測量的診室血壓（OBPM）；②由動(dòng)態(tài)血壓計(jì)進(jìn)行的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）；③由患者或家屬在家中測量即家庭自測血壓（HBPM）。ABPM對鑒別白大衣效應(yīng)及隱蔽性高血壓有很高的診斷價(jià)值，但鑒于其設(shè)備昂貴，又需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員安裝設(shè)置，同時(shí)數(shù)據(jù)的導(dǎo)出也需要有專業(yè)的設(shè)備及分析軟件，因此不利于在基層社區(qū)居民中推廣。HBPM作為一種測量血壓的簡便方式，日益引起專家學(xué)者的重視和倡導(dǎo)[2]，將其應(yīng)用于高血壓慢病管理中具有重要的意義和價(jià)值。隨著移動(dòng)科技的發(fā)展，通過家庭血壓計(jì)的無線傳輸，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)家庭血壓數(shù)據(jù)與血壓管理平臺(tái)的對接，為高血壓慢病管理提供了更便捷、系統(tǒng)、完整、高效的模式。

1 HBPM簡易可行，適合在高血壓患者中推廣使用

HBPM也稱為自測血壓（SBPM），指由患者或其家屬在院外（通常是在家中或單位）測量的血壓。根據(jù)專家共識(shí)推薦使用上臂式電子血壓計(jì)[3]，測量方法[4]：測量前休息5 min，測量時(shí)取坐位，心臟與袖帶保持同一水平，每天早晚各測量2～3次，每次間隔時(shí)間1 min?；颊呖呻S時(shí)獨(dú)立完成測量，利用血壓計(jì)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能，省去了自行記錄血壓值的繁瑣，也方便醫(yī)生長期管理患者血壓。血壓監(jiān)測是高血壓慢病管理中評估療效和指導(dǎo)用藥的重要手段，HBPM成本低、簡易可行，適合在高血壓患者中推廣普及。

當(dāng)前HBPM在我國高血壓患者中開展的現(xiàn)狀卻不容樂觀。嚴(yán)玉潔等[5]的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，上海市配備電子血壓計(jì)的高血壓患者每周多次測量血壓者僅占28.88%，其中正確測量率僅有6.79%。李玉青等[6]對北京市民血壓監(jiān)測情況調(diào)查結(jié)果顯示，50%備有血壓計(jì)的家庭中使用上臂式電子血壓計(jì)者為40.1%，占總數(shù)的20%，僅27.1%的市民認(rèn)為最適用于HBPM的工具是上臂式電子血壓計(jì)，而市民中能正確測量血壓的僅占38.3%。我國HBPM存在“三低”，即：認(rèn)識(shí)率低、自測率低、正確率低?！叭汀爆F(xiàn)象提示我國高血壓患者自測血壓意識(shí)不強(qiáng)，血壓監(jiān)測通常依賴門診醫(yī)生。部分患者雖然購置了血壓計(jì)，但往往不能正確使用，或不能長期堅(jiān)持測量，或測量后不能及時(shí)將異常血壓數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)生，以致沒有采取相應(yīng)措施，這也提示我們對高血壓慢病管理的健康宣教工作有待加強(qiáng)。endprint

2 HBPM真實(shí)可靠，更有利于醫(yī)生指導(dǎo)治療

血壓的準(zhǔn)確評估是高血壓診治的前提和基礎(chǔ)。長期以來，OBPM是診斷高血壓和評估血壓水平的主要手段。多項(xiàng)研究表明，OBPM容易受時(shí)間和環(huán)境的影響，不能全面反映患者血壓的真實(shí)情況，不能滿足血壓評估和管理的需求。胡繼宏等[7]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，OBPM相對于HBPM或ABPM一致性較差。而Ragot等[8]在一項(xiàng)兩種降壓藥物的療效評估中采取隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，通過對3種血壓測量方法的可靠性對比也獲得了相似結(jié)果。Hond等[9]的研究結(jié)果顯示，相對于ABPM，HBPM診斷白大衣性高血壓的敏感性為68.4%，特異性達(dá)88.6%，比ABPM診斷白大衣性高血壓可信度更高。Al-karkhi等[10]的一項(xiàng)血壓監(jiān)測研究結(jié)果顯示，患者家庭自測血壓均低于在診室由醫(yī)生或護(hù)士測量的血壓和在診室自測血壓。

由此可見，HBPM在熟悉的生活環(huán)境中完成血壓測量可以最大限度地降低環(huán)境因素和精神緊張對血壓測量值的影響，從而能夠客觀反映患者血壓的真實(shí)狀況，有利于醫(yī)生指導(dǎo)治療。

同時(shí)，多項(xiàng)國內(nèi)外研究顯示，HBPM能減少高血壓患者用藥，并提高其治療率和血壓達(dá)標(biāo)率。曹政等[11]將68例高血壓患者隨機(jī)分為HBPM組和OBPM組隨訪6個(gè)月，HBPM組治療依從性顯著高于OBPM組（88.2% vs 64.7%，P=0.022），且HBPM組用藥明顯少于OBPM組（P<0.001），血壓達(dá)標(biāo)率明顯提高（P=0.013）。同樣，一項(xiàng)由Staessen等[12]發(fā)起的根據(jù)不同血壓測量方法調(diào)整降壓藥物的臨床試驗(yàn)，對400例高血壓患者進(jìn)行了共計(jì)5年的隨機(jī)對照研究，HBPM組因治療達(dá)標(biāo)而減少藥量的比例明顯高于OBPM組（25.6% vs 11.3%，P<0.001）。據(jù)研究者分析，高血壓患者出現(xiàn)心腦腎等并發(fā)癥前往往沒有明顯的臨床癥狀，從而造成患者忽視了規(guī)律服藥，而HBPM將這種早期“無癥狀”表現(xiàn)通過數(shù)字化表達(dá)出來，提高了患者治療的依從性和主觀能動(dòng)性，進(jìn)而提升了血壓達(dá)標(biāo)率。

3 HBPM能預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在高血壓分級(jí)管理中有重要價(jià)值

Niiranen等[13]對于HBPM、OBPM及脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）的研究發(fā)現(xiàn)，HBPM收縮壓和舒張壓與PWV的相關(guān)性均高于OBPM（P<0.001）。相對于OBPM，HBPM能更好地預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，是心血管危險(xiǎn)因素較強(qiáng)預(yù)測因子[14]。血壓變異性與高血壓引起的心臟、大腦、腎臟等靶器官損害密切相關(guān)[15-16]，而血壓晨峰現(xiàn)象作為血壓變異性較為突出的部分近年來日益受到重視，清晨血壓管理效果是直接影響心血管終點(diǎn)事件的重要因素[17]。葛彩英等[18]對高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)和血壓變異性的評價(jià)研究提示HBPM既能夠方便地對清晨血壓進(jìn)行監(jiān)測和管理，又可客觀地評價(jià)高血壓患者24 h血壓變異性及控制情況，將其應(yīng)用于高血壓分級(jí)管理中切實(shí)可行，對于晨峰血壓的有效控制更具有重要價(jià)值。

4 當(dāng)前高血壓慢病管理中HBPM的實(shí)際運(yùn)用

強(qiáng)化藥物治療和HBPM是改善血壓控制最重要的因素[19]。國外多項(xiàng)研究表明，高血壓慢病管理中，僅靠HBPM雖能改善患者的血壓水平，但其效果有限。而建立在醫(yī)患互動(dòng)管理模式（Magid等[20]及Green等[21]試驗(yàn)的聯(lián)合藥師輔助管理模式、Spruill等[22]試驗(yàn)的護(hù)士個(gè)案管理模式）基礎(chǔ)之上的HBPM或遠(yuǎn)程HBPM則能更有效地改善血壓控制，提高治療率和達(dá)標(biāo)率，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。我國高血壓慢病管理還處于初級(jí)階段，多數(shù)患者沒有遠(yuǎn)程監(jiān)測血壓的條件，隨著網(wǎng)絡(luò)的普及和移動(dòng)科技的發(fā)展，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以對患者的血壓波動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，同步接收患者血壓信息并對其進(jìn)行干預(yù)。張洪娜等[23]的高血壓患者HBPM管理干預(yù)研究提示，干預(yù)后的清晨血壓達(dá)標(biāo)率提高，生活方式依從性評分提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。段莉霞等[24]的研究結(jié)果顯示，對高血壓患者進(jìn)行HBPM護(hù)理干預(yù)后，服藥依從性和血壓達(dá)標(biāo)率均有顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，在我國的高血壓慢病管理中，HBPM還需同醫(yī)患互動(dòng)管理模式相結(jié)合才能更好地體現(xiàn)其價(jià)值。

5 互聯(lián)網(wǎng)+HBPM的應(yīng)用

HBPM應(yīng)用于社區(qū)高血壓慢病管理中能提高檢出率、改善患者依從性和血壓控制，具有重要價(jià)值和作用。但傳統(tǒng)的家庭自測血壓也有其局限性：作為一種信息采集手段不能及時(shí)為患者提供診療服務(wù)，同時(shí)患者可能測不準(zhǔn)、記不全血壓數(shù)據(jù)，有人不能長期堅(jiān)持測血壓，還有人沒有機(jī)會(huì)讓醫(yī)生認(rèn)真閱讀和分析自己的記錄。隨著移動(dòng)科技的發(fā)展，由互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)、帶有遠(yuǎn)程傳輸功能的智能血壓計(jì)構(gòu)建而成的血壓智能管理系統(tǒng)彌補(bǔ)了這些不足。

利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)HBPM的數(shù)據(jù)管理可以為高血壓患者提供高效、便捷、多維度的服務(wù)，主要包括：檔案收集與建立、血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測、隨訪模塊、在線教育與咨詢等。

智能血壓計(jì)除具備進(jìn)行家庭血壓測試的基本功能外，同時(shí)具有通過藍(lán)牙及GPS網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無線傳輸功能。血壓數(shù)據(jù)管理平臺(tái)能將智能血壓計(jì)采集的血壓數(shù)據(jù)與患者身份匹配后上傳至云端，結(jié)合專業(yè)的血壓分析邏輯，為醫(yī)生提供有效依據(jù)。該系統(tǒng)可獨(dú)立運(yùn)行也可與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對接。

系統(tǒng)運(yùn)營后患者身份與數(shù)據(jù)完成匹配后的HBPM數(shù)據(jù)能通過互聯(lián)網(wǎng)即時(shí)傳送至數(shù)據(jù)平臺(tái)，醫(yī)生也能即時(shí)通過數(shù)據(jù)平臺(tái)監(jiān)測到患者的血壓數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的血壓波動(dòng)情況，改變以往數(shù)據(jù)觀察不及時(shí)的問題，對高血壓患者的血壓管理起到了積極的作用，尤其對初發(fā)的患者和藥物調(diào)整期的患者作用尤為明顯。配合通過微信方式建立的醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)，醫(yī)生能第一時(shí)間了解患者血壓變化時(shí)的運(yùn)動(dòng)、飲食、睡眠、服藥情況等基本信息，分析血壓波動(dòng)的原因，及時(shí)調(diào)整和指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的血壓控制。同時(shí)，由于系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存在云端，數(shù)據(jù)的保存具有完整性，可以展示出患者使用該系統(tǒng)后的所有血壓數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，可以直觀地展現(xiàn)患者的血壓波動(dòng)情況，更好地分析、判斷血壓治療的效果。endprint

6 結(jié)語

HBPM成本低且簡便易行，與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于高血壓慢病管理中，既可增加社區(qū)人群高血壓檢出率，又能提高高血壓的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率，提升患者健康管理意識(shí)，增進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)合作，符合現(xiàn)今及將來醫(yī)療模式下基層醫(yī)生為社區(qū)居民提供個(gè)性化和可及性服務(wù)的特點(diǎn)，也最適合在高血壓患者中推廣普及，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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