陳更瑞+方華盛

【摘要】 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（CP）脫落是誘發(fā)缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，因此能夠早期準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊是否穩(wěn)定并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行臨床干預(yù)，在預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展方面具有重要意義。目前，對(duì)PC的研究主要集中于斑塊的易損成分及類型。超聲診斷、CT血管成像（CTA）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）及核醫(yī)學(xué)等影像學(xué)手段均能夠診斷CP，而CTA及MRI對(duì)CP診斷研究最具有臨床意義及應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)就CTA及MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 粥樣硬化斑塊； 頸動(dòng)脈； CT血管成像； 磁共振成像

【Abstract】 The loss of carotid atherosclerotic plaques （CP） is an important risk factor for ischemic stroke.Therefore，it is of great significance to accurately evaluate the stability of plaques and timely clinical intervention to prevent the occurrence and development of cerebrovascular.At present，the research on CP mainly focuses on the components and types of plaques.Ultrasound diagnosis，CT angiography （CTA），magnetic resonance imaging （MRI），digital subtraction angiography （DSA），and nuclear medicine can all diagnose CP.CTA and MRI have the most clinical significance and application value in CP diagnosis.The progress of CTA and MRI on carotid atherosclerotic plaques is reviewed.

【Key words】 Atherosclerotic plaques； Carotid artery； CT angiography； Magnetic resonance imaging

First-authors address：The Peoples Hospital of Beihai Guangxi Zhuang Autonomous Region，Beihai 536000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.040

腦卒中現(xiàn)已成為我國(guó)居民第1位致死性疾病[1]，而頸動(dòng)脈粥樣硬化及其導(dǎo)致的易損斑塊破裂引發(fā)的栓塞是缺血性腦卒中的主要致病因素。作為影響血管疾病的危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊備受關(guān)注，其具有多發(fā)、易破裂及誘發(fā)血栓形成等特點(diǎn)。頸動(dòng)脈易損斑塊的破裂與斑塊內(nèi)成分、斑塊的分布及管腔的血流動(dòng)力學(xué)緊密相關(guān)[2]，頸動(dòng)脈斑塊特征與神經(jīng)癥狀密切相關(guān)，尤其是具有破裂纖維帽斑塊患者的缺血性腦血管病發(fā)生率明顯提高[3]。因此，有效地干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)缺血性腦血管疾病的防治有著重要作用，而正確評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化為其干預(yù)治療提供了可靠依據(jù)[4]。所以能夠早期準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊的易損性并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行臨床干預(yù)，是預(yù)防腦血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵。目前，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷的影像學(xué)手段主要有超聲診斷、CT血管成像（CTA）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）及核醫(yī)學(xué)等?，F(xiàn)將CTA及MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷研究的應(yīng)用及進(jìn)展作一綜述。

1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理改變

頸動(dòng)脈粥樣硬化的基本病變是動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、平滑肌細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)增生，繼發(fā)鈣化、出血及血栓，形成斑塊，病變進(jìn)一步發(fā)展可引起管腔狹窄，嚴(yán)重者發(fā)展為管腔閉塞。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是誘發(fā)缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，主要由斑塊破裂脫落的栓子栓塞顱內(nèi)血管或頸動(dòng)脈狹窄引起。

斑塊分為穩(wěn)定斑塊及易損斑塊。頸動(dòng)脈易損性斑塊富含脂質(zhì)、纖維帽薄、鈣化少、斑塊內(nèi)易出血，易誘發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，是栓子脫落的重要來(lái)源[5]。而鈣化斑塊密度高，因其與血管壁結(jié)合牢固，不易破裂及脫落，風(fēng)險(xiǎn)較小，被稱為穩(wěn)定斑塊，造成遠(yuǎn)端栓塞的機(jī)會(huì)較少，腦梗死發(fā)生率低[6]。

斑塊的穩(wěn)定與否取決于膠原成分、平滑肌細(xì)胞與脂核間的比例，膠原是“纖維帽”的主要結(jié)締組織成分，平滑肌細(xì)胞位于膠原之下，“纖維帽”下為脂核；不穩(wěn)定斑塊為偏心性斑塊，斑塊存在表面潰瘍，有薄的“纖維帽”或局部“纖維帽”變薄，斑塊內(nèi)出血，破裂“纖維帽”下血栓形成，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，斑塊新生血管，小結(jié)節(jié)鈣化，膠原含量少，易發(fā)生破裂[7]。

所以，區(qū)分斑塊不穩(wěn)定性的研究尤為重要，而研究的最終目的是能夠以各種臨床手段及早判明不穩(wěn)定斑塊的存在及類型，并給予有效地干預(yù)治療防止腦血管事件的發(fā)生[7]。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的CTA及MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊測(cè)定：在橫斷圖像上測(cè)量粥樣硬化斑塊的CT值，將斑塊分為：脂質(zhì)斑塊（50±12）HU，纖維斑塊（89±31）HU，鈣化斑塊（489±113）HU，及混合斑塊[8]。軟斑塊及硬斑塊鑒別：軸位圖像上測(cè)量斑塊CT值，把同一層面上CT值大于正常管壁CT值的斑塊定為硬斑塊，CT值小于正常管壁CT值的斑塊定為軟斑塊[9]。軟斑塊為易損斑塊。

多排螺旋CT血管成像（MSCTA）圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常：頸動(dòng)脈管壁無(wú)增厚，無(wú)斑塊形成；穩(wěn)定斑塊：鈣化斑塊（CT≥120 HU），表面光滑的纖維斑塊（CT50～119 HU），鈣化為主的混合斑塊；易損斑塊：軟斑塊（CT≤50 HU），表面粗糙的纖維斑塊、潰瘍型斑塊及混合斑塊[10]。endprint

MRI對(duì)斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)：薄纖維帽增強(qiáng)T1WI表現(xiàn)為未能顯示均一線樣強(qiáng)化的纖維帽；纖維帽不均質(zhì)表現(xiàn)為纖維帽厚薄不一，信號(hào)不均勻，表面欠光滑；纖維帽破潰表現(xiàn)為在增強(qiáng)T1WI上未見線樣強(qiáng)化的纖維帽，局部管腔形態(tài)不規(guī)則，可見龕影或鄰近管腔的出血；斑塊內(nèi)出血表現(xiàn)為T1WI級(jí)TOF序列斑塊內(nèi)的高信號(hào)；斑塊內(nèi)鈣化于各序列表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)區(qū)[11]。

3 傳統(tǒng)螺旋CT血管造影對(duì)斑塊的研究

在運(yùn)用多層螺旋CT血管造影評(píng)價(jià)血管壁強(qiáng)化程度與斑塊穩(wěn)定性關(guān)系的研究中，常時(shí)新等[7]得出結(jié)論：動(dòng)脈粥樣硬化血管壁強(qiáng)化程度與斑塊的穩(wěn)定性之間存在相關(guān)性，血管壁強(qiáng)化程度越高提示斑塊穩(wěn)定性越差。CTA對(duì)鈣化斑塊的診斷率達(dá)到100%，對(duì)軟斑塊（特別是有大的脂質(zhì)核心和大的斑塊內(nèi)出血）的顯示與病理有很好的相關(guān)性，并能夠很好地發(fā)現(xiàn)斑塊表面的潰瘍[12]。CTA對(duì)鈣化斑塊敏感，對(duì)斑塊較大潰瘍和出血也可清楚顯示，缺陷是對(duì)粥樣硬化血管壁結(jié)構(gòu)顯示稍遜于MRI[13]。

相關(guān)文獻(xiàn)[14]報(bào)道，CTA檢查中應(yīng)用平掃橫斷面圖像結(jié)合多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）圖像，對(duì)管壁鈣化斑塊的檢出率為100%，診斷軟斑塊結(jié)合原始橫斷面及MIP圖像能很好顯示。CTA的優(yōu)勢(shì)在于利用CT值判斷硬、軟斑塊，初步評(píng)估斑塊是否穩(wěn)定，對(duì)于預(yù)判病情進(jìn)展及行DSA檢查或介入治療提供安全、可靠依據(jù)。

賈云生等[15]研究，證實(shí)16排螺旋CT與320排容積CT無(wú)論是對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率，還是對(duì)斑塊穩(wěn)定性的判斷，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)于基層醫(yī)院，使用16排螺旋CT檢出頸動(dòng)脈斑塊，以利用臨床診斷及治療。16排螺旋CT在我國(guó)很多基層醫(yī)院普遍使用，所以傳統(tǒng)螺旋CTA作為腦卒中篩查，可得到廣泛應(yīng)用。

4 雙源CT雙能量CT血管造影對(duì)斑塊的研究

雙源CT雙能量CTA單次掃描即可獲得高、低兩種能量的圖像，密度分辨力及時(shí)間分辨力在一定程度上有很大的提高，同時(shí)掃描速度比傳統(tǒng)螺旋CT快速，降低了頸動(dòng)脈搏動(dòng)及患者的不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響[16]，同時(shí)還減少造影劑的用量及輻射劑量[17]。國(guó)外Korn等[18]研究顯示雙能量CT掃描比傳統(tǒng)CT掃描更能夠顯示斑塊形態(tài)特征，對(duì)鑒定斑塊是否穩(wěn)定方面價(jià)值更高。雙源CT雙能量減影頸動(dòng)脈成像是一種快速、有效、無(wú)創(chuàng)的檢查新手段，不僅能夠獲得好的圖像質(zhì)量，而且能夠早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)斑塊，明確斑塊部位及性質(zhì)，為腦血管事件的防治提供了較高參考依據(jù)[19-20]。

5 能譜CT對(duì)斑塊的研究

文獻(xiàn)[21-22]指出，由于頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)脂質(zhì)、纖維、斑塊內(nèi)出血和動(dòng)脈管壁的CT值存在重疊部分容積效應(yīng)，所以傳統(tǒng)頸動(dòng)脈CTA在評(píng)價(jià)斑塊的成分中存在一定的局限性，對(duì)由多種成分混合組成的斑塊容易出現(xiàn)誤判。另外，依據(jù)單一CT值判定粥樣硬化斑塊成分，也不能避免容積效應(yīng)及硬化偽影等因素的影響而出現(xiàn)結(jié)果的誤差，對(duì)斑塊內(nèi)的小出血灶更是無(wú)法診斷。

能譜CT根據(jù)不同物質(zhì)在不同單光子能量下的吸收系數(shù)不同，產(chǎn)生各自的特征性吸收曲線，能譜CT通過(guò)物質(zhì)分離技術(shù)能夠清晰、準(zhǔn)確地顯示斑塊內(nèi)的出血成分，敏感度達(dá)79%～93%，特異度達(dá)71%～100%，其中碘濃度是最常用的測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊出血的基物質(zhì)對(duì)[23]。

任小璐等[22]研究表明，能譜CT打破傳統(tǒng)的混合能量下單參數(shù)模式，采用多級(jí)單能量、多參數(shù)分析模式，可使物質(zhì)的具體細(xì)節(jié)得到量化；動(dòng)脈粥樣硬化非鈣化斑塊的脂質(zhì)成分、纖維成分及血栓樣組織的能譜曲線與能譜參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），為鑒別斑塊成分提供了新的方法。而吳晶濤等[21]利用頸動(dòng)脈能譜CT重建模式，通過(guò)能譜曲線、碘基、脂基圖分析顯示斑塊內(nèi)出血及脂質(zhì)成分，結(jié)果表明能譜CT重建模式較傳統(tǒng)CT重建模式更具優(yōu)勢(shì)。

能譜CT作為一種無(wú)創(chuàng)性影像檢查新手段，能夠早期較可靠檢出含有易損性脂質(zhì)成分及血栓樣組織，提示斑塊的不穩(wěn)定性，為臨床早期干預(yù)提供有力依據(jù)，減低腦血管意外的發(fā)生率[21-22]。

6 高分辨率MRI對(duì)斑塊的研究

趙輝林等[24]研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化病理分型，與MRI分型一致性良好，證明MRI對(duì)斑塊成分及類型評(píng)估具有可靠性，提出不穩(wěn)定斑塊包括含有較大壞死脂核及覆有纖維帽的斑塊，以及具有潰瘍或斑塊內(nèi)出血、血栓形成的斑塊，而斑塊在纖維帽最薄處和具有泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)的部位容易發(fā)生破裂，稱為“復(fù)雜易損斑塊”，是臨床重點(diǎn)關(guān)注的斑塊類型，病理顯示斑塊中常見內(nèi)膜表面可有程度不同的糜爛、剝脫、裂縫或潰瘍，常與急性缺血性腦血管事件關(guān)系密切。

MRI可多參數(shù)、多平面成像，對(duì)軟組織具有較高分辨能力，在血管成像及動(dòng)脈粥樣斑塊顯像方面有較大優(yōu)勢(shì)，能夠較好地分析斑塊內(nèi)結(jié)構(gòu)和成分。在顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心、纖維帽、出血成分等方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)評(píng)估斑塊穩(wěn)定性及高危不穩(wěn)定斑塊有重要價(jià)值[25]。目前主要運(yùn)用技術(shù)包括亮血技術(shù)、黑血技術(shù)、MRI增強(qiáng)、門控采集數(shù)據(jù)以及磁共振分子影像技術(shù)等[26]。

MRI組織分辨力較高，且多參數(shù)成像，可較清晰、準(zhǔn)確地顯示斑塊內(nèi)出血，敏感度可達(dá)82%～92%，特異度可達(dá)74%～100%，根據(jù)出血部位和纖維帽的狀態(tài)，能夠判斷斑塊內(nèi)出血的來(lái)源。纖維帽為血管管腔與脂質(zhì)壞死核或鈣化之間的結(jié)構(gòu)，MRI具有較高的組織及空間分辨能力，不僅能夠較好顯示纖維帽破潰形成的龕影，還可以分析纖維帽的形態(tài)、厚度及成分，從而評(píng)判斑塊是否穩(wěn)定[11]。

倪健坤等[25]提出，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描可作為評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的重要序列，纖維帽在T1WI為等高信號(hào)，壓脂T2WI為高信號(hào)，平掃中與脂質(zhì)核心的對(duì)比不明顯，在Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后，纖維帽由于富含毛細(xì)血管而強(qiáng)化，脂質(zhì)核心未強(qiáng)化，形成良好對(duì)比，可以顯示脂質(zhì)核心邊界及評(píng)估其大小，并評(píng)判纖維帽的厚度和完整性；斑塊由于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及新生血管形成亦可顯示強(qiáng)化，這些間接征象也是斑塊穩(wěn)定性的輔助判斷依據(jù)，但有待進(jìn)一步探索研究。endprint

齊旭紅等[27]研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)小點(diǎn)狀鈣化顯示欠佳，原因可能為鈣化成分不同對(duì)成像信號(hào)的影響以及對(duì)周圍組織信號(hào)的干擾，導(dǎo)致對(duì)鈣化的錯(cuò)誤判斷，綜合分析多序列掃描影像特點(diǎn)，可提高診斷準(zhǔn)確率。鈣化在T1WI、T2WI、PDWI及MRI增強(qiáng)均呈低信號(hào)改變，這也是MRI對(duì)鈣化難以判斷的原因，MRI對(duì)斑塊鈣化的敏感性較低，約65.71%，陽(yáng)性檢測(cè)值為85.18%，其原因可能是鈣化斑塊面積太小，對(duì)比度較低所致[28]。趙輝林等[24]研究得出結(jié)論：3.0T高分辨率多序列MRI尤其是T2WI脂肪抑制序列具有對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變準(zhǔn)確定位和分型的能力。

CTA其優(yōu)勢(shì)在于方便、快捷、掃描范圍廣、費(fèi)用相對(duì)較低，特別適合急性腦血管病患者的檢查及篩查；而MRI的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)頸動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)的顯示，無(wú)射線輻射，但費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，難以普及。實(shí)際上，對(duì)于頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，多排螺旋CTA完全可以作為首選檢查方法，也是DSA檢查前篩選和介入治療前評(píng)估的一種必要手段[14]，在缺血性腦卒中防治中有確切價(jià)值。

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