陳錦生

【摘要】 目的：分析維持性血液透析患者血清肌鈣蛋白（cTnT）及B型鈉尿肽（BNP）數(shù)值波動(dòng)的意義。方法：選取2016年2月-2017年5月本院收治的維持性血液透析患者110例作為試驗(yàn)組，并同時(shí)選取同期在本院體檢中心檢查的健康人群110例作為對照組，對比兩組患者血清肌鈣蛋白T和B型鈉尿肽水平的變化及意義。結(jié)果：兩組收縮壓、TG、HDL-C、LDL-C、cTnT、BNP、CRP、血肌酐、尿素氮、血尿酸、空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BNP陽性組和BNP陰性組、cTnT陽性組和cTnT陰性組在臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖異常情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；BNP陽性組和BNP陰性組、cTnT陽性組和cTnT陰性組在心電圖異常情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；cTnT陽性組的死亡率、糖尿病發(fā)生率均高于cTnT陰性組，BNP陽性組的死亡率、糖尿病發(fā)生率均高于BNP陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血清肌鈣蛋白T與B型鈉尿肽水平對于早期評估維持性血透患者心血管并發(fā)癥意義重大，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析； 血清肌鈣蛋白T； B型鈉尿肽； 慢性腎功能衰竭

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical changes and significance of cTnT and BNP during the maintenance hemodialysis.Method：110 patients of adopting the maintenance hemodialysis from February 2016 to May 2017 in our hospital were selected. 110 healthy patients in our medical examination center were selected as control group.Result：The levels of systolic blood pressure，TG，HDL-C，LDL-C，cTnT，BNP，CRP，serum creatinine，urea nitrogen，serum uric acid，fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose of two groups were statistically significant（P<0.05）.BNP positive group and BNP negative group，cTnT positive group and cTnT negative group in the clinical manifestations and echocardiography abnormalities compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between BNP positive group and BNP negative group，cTnT positive group and cTnT negative group in ECG abnormalities（P>0.05）.The mortality and the incidence of diabetes in cTnT positive group were higher than those in cTnT negative group， the mortality and the incidence of diabetes in BNP positive group were higher than those in BNP negative group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The cTnT and BNP level is of great importance to make an earlier evaluation of cardiovascular diseases during the maintenance hemodialysis.

【Key words】 Maintenance hemodialysis； cTnT； BNP； Chronic renal failure

First-authors address：Zhaoqing Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.034

持續(xù)血液透析患者合并心腦血管的發(fā)病率明顯超過正常人群，達(dá)到20%以上，有研究顯示，超過50%的持續(xù)血液透析患者死于心腦血管意外[1]。探索高效的預(yù)測項(xiàng)目來檢測維持性血液透析患者心腦血管指標(biāo)及生活質(zhì)量，并有效降低心腦血管意外事件的發(fā)生率十分必要[2-4]。本研究選取2016年2月-2017年5月本院收治的維持性血液透析患者110例作為研究對象，分析維持性血液透析患者血清肌鈣蛋白（cTnT）及B型鈉尿肽（BNP）數(shù)值波動(dòng)的意義，取得較為滿意結(jié)果，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年5月本院收治的維持性血液透析患者110例作為試驗(yàn)組，入組患者年齡均在18歲以上，在本院血液凈化中心進(jìn)行維持性血透，符合慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除伴有嚴(yán)重心腦血管、肝臟疾病者，排除伴有嚴(yán)重心功能衰竭、嚴(yán)重感染、活動(dòng)期結(jié)核者，排除伴有精神類疾病者，排除近期使用免疫抑制劑者?；颊叻€(wěn)定透析時(shí)間均超過3個(gè)月，病情均較為穩(wěn)定。其中男58例，女52例，年齡24～67歲，平均（42.7±9.2）歲，原發(fā)?。耗I小球腎炎者48例，腎動(dòng)脈硬化者16例，高血壓性腎病者15例，糖尿病腎病者15例，多囊腎7例，痛風(fēng)性腎病4例，狼瘡性腎病3例，間質(zhì)性腎病2例。依據(jù)cTnT及BNP檢測水平完成分組，cTnT陽性者（cTnT水平≥0.1 ng/mL）endprint

64例，cTnT陰性者（cTnT<0.1 ng/mL）46例；BNP陽性者（BNP>100 pg/mL）52例，BNP陰性者（BNP≤100 pg/mL）58例。選取同期本院體驗(yàn)中心為健康的人群110例作為對照組。本研究項(xiàng)目通過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，并由患者簽署知情同意書。

1.2 透析方法 本研究入組患者的血液透析機(jī)器選擇日本東麗TR-8000系列的血液透析機(jī)完成維持性血液透析，透析膜材料選擇聚砜帆膜，面積為1.5 m2，透析用水選擇反向滲水，為碳酸氫鹽透析液，入組患者透析流量達(dá)到500 mL/min，血流量為250 mL/min，透析3次/周，4 h/次，選擇低分子肝素或依諾肝素抗凝，血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈插管。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 基本情況 仔細(xì)記錄入組患者的基本資料和臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果，主要內(nèi)容包含性別、年齡、身高、干體重、血脂、血糖等，同時(shí)標(biāo)注入組患者的糖尿病、高血脂、高血壓及心腦血管病史。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 由本院經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的科室人員進(jìn)行采集，入組患者每次透析前進(jìn)行空腹靜脈血采集，同時(shí)采集健康體檢對照組的靜脈血，將采集靜脈血液放置在抗凝管路中，在充分離心后選取最上層血清液，采集完畢后進(jìn)行統(tǒng)一送化驗(yàn)室檢測，測定時(shí)間控制在24 h內(nèi)，在本院檢驗(yàn)科完成血清肌鈣蛋白T、B型鈉尿肽和C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)指標(biāo)的檢測，測定儀器選擇安圖全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測儀，通過電化學(xué)發(fā)光分析完成指標(biāo)的檢測，統(tǒng)一規(guī)定cTnT超過0.1 ng/mL水平評定為陽性；采取南京基蛋生物科技有限公司FIA8000系列免疫定量分析儀進(jìn)行BNP快速測定，正常范圍評定為0～100 pg/mL，CRP選擇速率散射比濁方案進(jìn)行評定，上述檢測試劑選擇安圖公司生產(chǎn)的產(chǎn)品，檢測操作嚴(yán)格按說明書完成。

1.3.3 心電圖及相應(yīng)檢測和預(yù)后 由本院心電圖科兩名主治及以上醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床讀片及癥狀觀察，入組患者完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢測，評估并分析心腦血管狀況及死亡發(fā)生率狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的性別、年齡、身高、干體重、舒張壓水平、TC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組收縮壓、TG、HDL-C、LDL-C、cTnT、BNP、CRP、血肌酐、尿素氮、血尿酸、空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 cTnT陽性組和cTnT陰性組的臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖異常比較 cTnT陽性組33例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣促、心前區(qū)疼痛，cTnT陰性組有8例患者出現(xiàn)輕度胸悶、心悸。cTnT陽性組49例患者出現(xiàn)心電圖異常，其中又以房顫、房性早搏、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心房肥大、ST-T變化為主；cTnT陰性組33例均為非特異性ST-S變化。cTnT陽性組患者超聲心動(dòng)圖檢查均提示異常，結(jié)果以瓣膜損傷、左心室肥厚及收縮舒張功能退化、心包積液為主，cTnT陰性組結(jié)果以左心室舒張功能退化為主。cTnT陽性組和cTnT陰性組的臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖異常情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；cTnT陽性組和cTnT陰性組的心電圖異常情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 cTnT陽性組和cTnT陰性組的合并癥發(fā)生率、死亡率比較 兩組的合并癥主要為糖尿病，cTnT陽性組的糖尿病發(fā)生率高于cTnT陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。cTnT陽性組死亡18例，死因歸類：心血管意外12例（各種心力衰竭9例，心肌梗死1例，心源性猝死1例，其他1例）、消化道出血3例、腦血管意外3例；cTnT陰性組死亡3例，死因歸類：急性左心衰竭2例，消化道出血1例；cTnT陽性組的死亡率高于cTnT陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 BNP陽性組和BNP陰性組的臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖異常比較 BNP陽性組30例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣促、心前區(qū)疼痛；BNP陰性組有13例患者出現(xiàn)輕度胸悶、心悸。BNP陽性組有40例患者出現(xiàn)心電圖異常，其中又以房顫、房性早搏、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心房肥大、ST-T變化為主；BNP陰性組有41例均為非特異性ST-S變化。BNP陽性組患者超聲心動(dòng)圖檢查均提示異常，結(jié)果以瓣膜損傷、左心室肥厚及收縮舒張功能退化、心包積液為主，BNP陰性組結(jié)果以左心室舒張功能退化為主。BNP陽性組和BNP陰性組的臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖異常情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；BNP陽性組和BNP陰性組的心電圖異常情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 BNP陽性組和BNP陰性組的合并癥發(fā)生率、死亡率情比較 兩組的合并癥主要為糖尿病，BNP陽性組的糖尿病發(fā)生率高于BNP陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BNP陽性組死亡21例，死因歸類：心血管意外15例（各種心力衰竭10例，心肌梗死2例，心源性猝死2例，其他1例）、消化道出血3例、腦血管意外3例。BNP陰性組死亡6例，死因歸類：急性左心衰竭3例，消化道出血3例。BNP陽性組的死亡率高于BNP陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

慢性腎功能衰竭患者普遍存在心肌損害征象，由于部分患者臨床癥狀并不典型，這對于心腦血管意外事件的評估存在一定限制[5]。目前常用的評估心肌損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)往往升高緩慢，這對于評估慢性腎功能衰竭患者的心肌損傷十分困難，將慢性腎功能衰竭患者的心血管危險(xiǎn)狀況進(jìn)行合理評級及診斷意義重大，關(guān)系到患者的疾病治療及預(yù)后[6-7]。endprint

慢性腎功能衰竭患者采取合理的血液透析方案能夠有效緩解臨床癥狀、控制血液中毒素成分，對于延長患者生命及改善生活質(zhì)量具有顯著療效，由于慢性腎功能衰竭患者需要長期進(jìn)行血液透析治療，在血透期間可能出現(xiàn)的各種臨床并發(fā)癥對患者生命造成嚴(yán)重威脅[8]。尿毒癥患者存在明顯的微小炎癥狀況和營養(yǎng)代謝異常，長期炎癥刺激會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變，各種心血管意外事件也是該類患者生活質(zhì)量降低及死亡率升高的主要影響因素[9]。心血管疾病對于慢性腎衰竭患者的治療效果及預(yù)后影響較大，也是導(dǎo)致長期透析患者死亡的主要原因。慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行合理的心血管病變早期評估及干預(yù)十分必要[10]。

長期維持性血液透析患者進(jìn)行定期的心血管病變相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測意義重大，臨床主要選擇cTnT及BNP兩項(xiàng)。血清肌鈣蛋白T是心肌的調(diào)節(jié)蛋白之一，在心肌肌小節(jié)存在，該物質(zhì)與收縮蛋白的控制具有一定調(diào)節(jié)作用[11]。有研究顯示，慢性腎功能衰竭患者的軀體肌肉cTnT升高部分來自心臟細(xì)胞，目前cTnT指標(biāo)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于慢性腎功能衰竭患者微小心肌損害的臨床評估[12]。部分患者cTnT指標(biāo)波動(dòng)明顯，但并未表現(xiàn)出特異性臨床表現(xiàn)，此時(shí)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的干預(yù)，這對于延長患者生存期及改善生活質(zhì)量十分有益[13]。有研究顯示血漿BNP對于評價(jià)血透患者治療及預(yù)后有一定意義，并且在臨床實(shí)際應(yīng)用也取得理想效果，通過檢測血漿BNP水平能夠顯示慢性腎衰竭患者心室負(fù)荷狀況，從而給腎內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整干體重重要參考，隨著相關(guān)研究的深入，目前血漿BNP指標(biāo)已經(jīng)作為維持性血透患者評估左心室收縮能力的重要參考標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。

目前針對慢性腎功能衰竭患者的預(yù)測指標(biāo)仍有一定異議，本研究通過本院血液凈化中心病例進(jìn)行研究，并選擇同期健康體檢人群進(jìn)行評估，結(jié)果提示血cTnT指標(biāo)情況能夠有效預(yù)測心血管意外事件，對于急性冠脈綜合征的防治具有重要意義。有研究顯示，維持性血透患者出現(xiàn)血漿cTnT數(shù)值短期上升是評估死亡率風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，同時(shí)對于血漿cTnT輕度上升也具有顯著的臨床意義[16]。有報(bào)道顯示，規(guī)律血液透析并不能影響血cTnT、CRP水平，短時(shí)期內(nèi)異常變化的cTnT、CRP指標(biāo)能夠有效預(yù)測心血管意外的發(fā)生[17]。BNP是心臟疾病的評估的重要指標(biāo)，其檢測水平能夠有效評估患者心血管危險(xiǎn)指數(shù)及病情預(yù)后，通過血漿BNP的檢測能夠快速準(zhǔn)確的對慢性腎衰竭患者病情進(jìn)行預(yù)測，這也為該類患者的短期及遠(yuǎn)期病情評估提供重要量化性指標(biāo)[18]。可見cTnT及BNP水平應(yīng)用維持性血透患者的臨床預(yù)測意義重大[19-20]。

本研究證實(shí)維持性血透人群的血清cTnT、BNP水平均明顯超過健康人群（P<0.05），上述指標(biāo)的升高也和心血管死亡事件密切相關(guān)，由于本項(xiàng)研究時(shí)間、樣本數(shù)量限制，對于維持性血透患者血清cTnT和BNP水平之間的改變和意義仍需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)來驗(yàn)證。

綜上所述，cTnT及BNP水平對于早期評估維持性血透患者心血管并發(fā)癥意義重大，能夠通過指標(biāo)檢測進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，這對于該類患者的臨床預(yù)后及治療效果具有重要意義，值得臨床借鑒。

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