周楚坤

[摘要]目的 探究超踝關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折的臨床效果。方法 選擇2016年8月～2017年5月在我院收治的患踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折患者86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組43例。研究組給予超踝關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，對(duì)照組僅給予超踝關(guān)節(jié)外固定架治療，觀察兩組患者創(chuàng)口愈合、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 研究組AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）各項(xiàng)指標(biāo)中疼痛、功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者對(duì)線指標(biāo)分值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組AOFAS功能總有效率為83.72%，優(yōu)于對(duì)照組（65.12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組骨折愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組總并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，優(yōu)于對(duì)照組（20.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超踝關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效提高治療效果，有效固定骨折部位的同時(shí)，可封閉創(chuàng)腔，預(yù)防術(shù)后感染，刺激患處肉芽組織增生覆蓋創(chuàng)面，提高創(chuàng)面和骨折部位愈合，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折；超踝關(guān)節(jié)外固定架；負(fù)壓封閉引流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（a）-0077-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of external fixator and vaccum sealing drainage （VSD） in the treatment of open ankle fracture.Methods 86 patients with lumbar disc herniation treated in our hospital From August 2016 to May 2017，according to the random number method，were divided into control group and treatment group，43 cases in each group.The study group adopted the external fixator and VSD；the control group just adopted the external fixator.The healing time of wound surface and bone fracture as well as the incidence rate of complications for two groups were observed.Results The AOFAS index for study group was better than control group，with a statistical difference （P<0.05）；the alignment index for two groups was not significantly different （P>0.05）；the total effective rate for study group （83.72%） was higher than control group 65.12%，with a statistical difference （P<0.05）；the healing time of bone fracture and wound surface for study group was better than control group，with a statistical difference （P<0.05）；the incidence rate of complications for study group （2.33%） was lower than control group 20.93%，with a statistical difference （P<0.05）.Conclusion The combined method of external fixator and VSD can improve the clinical effect，fix the bone fracture positions，heal the wound cavity， prevent the postoperative complications， stimulate the granulation tissue hyperplasia and promote the healing of wound surface and bone fracture position.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Open ankle fracture；External fixator；VSD

踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折因其生理解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)復(fù)雜，神經(jīng)血管經(jīng)行及周圍軟組織菲薄，損傷多因高能量所致，因此損傷程度較普通骨折部位重，并伴有不同程度的軟組織損傷、神經(jīng)血管損傷、脫位等特征。該骨折治療難度大、治療周期長(zhǎng)、預(yù)后欠佳，常常合并軟組織和關(guān)節(jié)部感染、截肢、甚至死亡等并發(fā)癥。即使治療成功，患者也需多次手術(shù)，高額治療費(fèi)用給患者家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，同時(shí)可能會(huì)合并多種嚴(yán)重的功能障礙[1]。目前，踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折治療方法仍然存在巨大爭(zhēng)議，無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)可循。部分學(xué)者認(rèn)為開(kāi)方性踝關(guān)節(jié)骨折可采用清創(chuàng)內(nèi)固定或分期治療等，均會(huì)增加局部軟組織壞死、骨折端愈合延遲、骨不連等并發(fā)癥。隨著新型外固定架治療理念的出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)大量臨床探索和觀察，目前大部分學(xué)者支持和形成共識(shí)，對(duì)踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折應(yīng)采用外固定架治療[2]。但對(duì)于該類損傷后感染控制以及創(chuàng)面恢復(fù)等問(wèn)題尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究現(xiàn)擬定對(duì)踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折患者采用超踝關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療，臨床效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年8月～2017年5月在我院收治的患踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折患者86例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組43例。研究組男性26例、女性17例，平均年齡為（32.12±12.04）歲，致傷因素：交通損傷40例、重物砸傷3例。Gustilo分型：GustiloⅡ10例、GustiloⅢ33例。對(duì)照組男性27例、女性16例，平均年齡為（35.01±10.92）歲，致傷因素：交通損傷39例、重物砸傷4例。Gustilo分型：GustiloⅡ8例、GustiloⅢ35例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽訂自愿研究同意書(shū)并經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者均進(jìn)行術(shù)前清創(chuàng)治療，具體內(nèi)容：①患者術(shù)前麻醉和擺放好手術(shù)體位后，取創(chuàng)面污染組織送檢行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，醫(yī)者利用手術(shù)消毒刷和以復(fù)方氯已己定消毒液機(jī)械清除創(chuàng)面周圍皮膚，3把消毒刷對(duì)創(chuàng)周刷洗三遍，每次刷洗后均采用10 ml生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液（產(chǎn)品編號(hào)：B14200004635；批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H44023919；廣東恒健制藥有限公司）、黏膜碘溶液（產(chǎn)品編號(hào)：B13000021705；批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H20083245；上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司）沖洗創(chuàng)面，到達(dá)初步消除細(xì)菌目的。刷洗范圍僅限患肢皮膚到創(chuàng)口邊緣，對(duì)污染嚴(yán)重和殘存異物時(shí)可輕柔刷洗，進(jìn)而降低軟組織損傷。②對(duì)創(chuàng)面、創(chuàng)口皮膚及組織活力進(jìn)行判斷，清除創(chuàng)面受污染和失去活力組織，順序需由淺入深，先外后里，皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼，創(chuàng)面邊緣清創(chuàng)切除范圍需在2 cm。小的游離骨折塊可去除，但骨外膜連接的骨折塊以及較大的游離骨折塊需保留，避免局部骨質(zhì)缺損影響愈合。醫(yī)者在清創(chuàng)過(guò)程中需重視沖洗的重要性，通過(guò)對(duì)創(chuàng)面內(nèi)污物、血塊及異物清除，利用手術(shù)觀察。再者清創(chuàng)可暴露患處組織本色，利于醫(yī)生正確辨認(rèn)，且可減少創(chuàng)面細(xì)菌附著，降低感染。

對(duì)照組給予超踝關(guān)節(jié)外固定架，患者清創(chuàng)后利用原開(kāi)放傷口或切開(kāi)骨折處，對(duì)其進(jìn)行直視或C形臂X線機(jī)（注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20153300431 號(hào)；Siemens Healthcare GmbH）透視，恢復(fù)踝穴形態(tài)，平坦關(guān)節(jié)面，采用手法和器械復(fù)位滿意后，用克氏針（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第3460426號(hào)；天津市東麗區(qū)新中矯形器材廠）內(nèi)固定。對(duì)患處行超踝關(guān)節(jié)外固定支架（名稱：貝爾泰克多功能型外固定支架|踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定框架；型號(hào)： WGD-Ⅱ與WGD-Ⅰ結(jié)合，生產(chǎn)廠家：貝爾泰克醫(yī)療器械江蘇有限公司），穩(wěn)定骨折塊和關(guān)節(jié)間隙。外固定架近端兩枚螺釘固定在患肢脛骨前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端兩枚螺釘固定在跟骨和距骨或舟骨處，外固定架活動(dòng)軸需在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的圓心位置。

研究組給予超踝關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，外固定架與對(duì)照組一致。外固定支架復(fù)位固定后，縫合傷口，外置VSD敷料，縫線固定數(shù)針，對(duì)VSD泡沫材料外以半透膜封閉后行吸引，待負(fù)壓良好后結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后兩組患者常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，給予改善循環(huán)和骨折愈合藥物，對(duì)患處受損神經(jīng)、血管給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防血管痙攣藥物治療。VSD后持續(xù)負(fù)壓吸引。對(duì)患者進(jìn)行穿過(guò)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)。根據(jù)患者自身情況給予早期患肢不負(fù)責(zé)功能康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

①踝關(guān)節(jié)AOFAS分系統(tǒng)功能評(píng)定[3]：通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、功能、穩(wěn)定性等指標(biāo)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)給予相應(yīng)分值，其中疼痛40分、功能50分、對(duì)線10分，優(yōu)為85～100分，良為70～85分，可為55～75分，差為55分以下?？傆行剩?）=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]：局部無(wú)壓痛和叩擊痛，無(wú)反?；顒?dòng)，X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，下肢能不扶拐棍在平地步行3 min，≥30步，治療2周后骨折處不存在變形。③愈合時(shí)間：從觀察時(shí)間開(kāi)始倒算手術(shù)日，該段時(shí)間為臨床愈合所需時(shí)間。④并發(fā)癥：觀察恢復(fù)期間是否出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)、感染性骨不連接、切口感染、皮瓣壞死、骨髓炎等發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者AOFAS功能評(píng)價(jià)結(jié)果的比較

研究組AOFAS各項(xiàng)指標(biāo)中疼痛、功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者對(duì)線指標(biāo)分值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者AOFAS功能總有效率的比較

研究組AOFAS功能總有效率為83.72%，優(yōu)于對(duì)照組（65.12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者骨折愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

研究組骨折愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組總并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，優(yōu)于對(duì)照組（20.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

隨著全球化進(jìn)程的不斷加快，社會(huì)交通事業(yè)的蓬勃發(fā)展，現(xiàn)代化交通工具數(shù)量上漲趨勢(shì)明顯，現(xiàn)已然成為危害人類健康和致殘、死亡的重要原因之一。開(kāi)放性骨折是因重度暴力下導(dǎo)致患者骨折部位皮膚、黏膜以及皮下組織崩解為特征的一種骨折類型。其臨床特點(diǎn)主要包括[5]：①損傷因素多因高速度、高能量導(dǎo)致，致殘率、死亡率極高；②骨折多表現(xiàn)為多段、多塊、嚴(yán)重粉碎；③常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的血管及神經(jīng)損傷等。對(duì)臨床骨科醫(yī)生而言，踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折一直是一種持續(xù)存在的挑戰(zhàn)，尤其是在診斷和治療問(wèn)題上。踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折治療存在兩大環(huán)節(jié)，一個(gè)是骨折穩(wěn)定固定，一個(gè)是軟組織創(chuàng)面修復(fù)。骨折穩(wěn)定固定除維持復(fù)位骨折，改善患肢局部血液循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)及肌肉排列機(jī)構(gòu)，還需降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管再生，降低全身并發(fā)癥發(fā)生。創(chuàng)面軟組織修復(fù)同樣也是骨折愈合，局部血液運(yùn)行、降低感染、加快創(chuàng)面軟組織恢復(fù)的基本因素。兩者在治療過(guò)程中相輔相成，如一個(gè)治療不合理會(huì)影響另一個(gè)愈合效果。endprint

本研究選擇開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折為研究對(duì)象，通過(guò)超踝關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合VSD治療開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療檢驗(yàn)，該治療方式的優(yōu)越性。結(jié)果顯示：研究組骨折愈合時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組總并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，優(yōu)于對(duì)照組20.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明外固定架結(jié)合VSD可加快骨折愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥。

開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折多因高能量造成，常存在多發(fā)傷。超踝關(guān)節(jié)外固定支架手術(shù)可起到及時(shí)固定，對(duì)軟組織及血管損傷的患者起到迅速固定的目的[7]。再者， 外固定支架固定可利于骨折端對(duì)線穩(wěn)定，避免傷口感染和內(nèi)置物外漏，縮小軟組織剝離，保留血液運(yùn)行，促進(jìn)骨折愈合。超踝關(guān)節(jié)外固定可幫助肌腱關(guān)節(jié)囊復(fù)位，促進(jìn)關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，減輕關(guān)節(jié)壓力，避免術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)脛腓骨關(guān)節(jié)面撞擊[8]。

創(chuàng)面軟組織修復(fù)本研究選用VSD治療，VSD技術(shù)可通過(guò)高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面見(jiàn)的中介，幫助引流物經(jīng)泡沫材料與引流管避開(kāi)，避免引流管堵塞[9]。封閉性持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)是采用生物透性膜封閉，使得創(chuàng)面與外界隔開(kāi)，防止細(xì)菌侵入，預(yù)防換藥和引流導(dǎo)致污染[10-12]。負(fù)壓引流技術(shù)在1993年首次提出后[13]，逐漸成為創(chuàng)面愈合治療的有效方式，該技術(shù)可保持持續(xù)的高負(fù)壓狀態(tài)，使得創(chuàng)面引流區(qū)達(dá)到零聚積，創(chuàng)面可快速獲得清潔環(huán)境，減少細(xì)菌數(shù)量，放置感染擴(kuò)散。超踝關(guān)節(jié)外固定架和VSD結(jié)合可有效固定骨折端，快速維持骨折復(fù)位，減少軟組織再次損傷[14-15]。

綜上所述，超踝關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效提高治療效果，有效固定骨折部位的同時(shí)，可封閉創(chuàng)腔，預(yù)防術(shù)后感染，刺激患處肉芽組織增生覆蓋創(chuàng)面，提高創(chuàng)面和骨折部位愈合，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李毅，王虎，梁曉軍，等.分期手術(shù)治療嚴(yán)重開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：189-190.

[2]張放，呂開(kāi)陽(yáng)，朱世輝，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合郵票植皮術(shù)治療老年難愈性創(chuàng)面二例[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2015，10（6）：550-551.

[3]車永琦，趙建強(qiáng)，翟偉，等.負(fù)壓封閉引流結(jié)合間斷開(kāi)窗技術(shù)在大面積跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)中的使用體會(huì)[J].中國(guó)骨傷，2015，28 （12）：1153-1155.

[4]陳道維.外固定支架在內(nèi)外踝開(kāi)放性骨折并踝關(guān)節(jié)脫位中應(yīng)用探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（8）：143-145.

[5]張濤，余耀坤.切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架外固定治療Pilon骨折[J].中醫(yī)正骨，2016，28（4）：50-52.

[6]吳江華，黃家基.VSD結(jié)合外固定支架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開(kāi)放性骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（5）：475-477.

[7]吳其鵬，劉國(guó)輝，夏天，等.外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療復(fù)雜開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（8）：882-883.

[8]王琦，楊朝暉，衛(wèi)小春，等.外固定架結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療GustiloⅢB型脛腓骨骨折[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5（6）：46-47.

[9]廖凱男，卞則棟，熊耕.自體真皮結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療小兒感染性創(chuàng)面研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25（1）：205-207.

[10]曹建明，張慶喜，尹志改，等.Ilizarov外固定架骨搬移技術(shù)聯(lián)合皮瓣、VSD技術(shù)治療脛骨長(zhǎng)段骨缺損及骨外露的療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016，24（6）：563-566.

[11]王海峰，許玲聰，馬琴飛，等.開(kāi)放性脛腓骨骨折術(shù)后感染的病原菌分布及VSD聯(lián)合外固定架治療的臨床療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（6）：1333-1336.

[12]曾躍林，馬翅，陳鋮，等.外固定架聯(lián)合VSD、植皮或皮瓣移植治療開(kāi)放脛腓骨骨折并軟組織缺損的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（2）：214-215.

[13]林慶培，謝道遠(yuǎn)，羅偉初，等.VSD聯(lián)合外固定支架在下肢開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損患者臨床治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2014，33（16）：90-91.

[14]鮑冠君，邵榮學(xué)，傅根蓮.VSD聯(lián)合外固定支架治療GustiloⅢ型骨折的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中醫(yī)正骨，2014，26（8）：74-75.

[15]覃海森，梁國(guó)挺，林浩，等.急診使用外固定架聯(lián)合VSD處理嚴(yán)重軟組織損傷的四肢開(kāi)放性骨折效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（9）：54-55，88.

（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：白 婧）endprint