鐘鳴亮+陳勤+鐘紅發(fā)

[摘要]目的 研究微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）術(shù)對(duì)腰椎退變（腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫）矢狀位參數(shù)改變影響的早期影像學(xué)并探討其臨床意義。方法 選擇2009年6月～2016年6月在我院收治的腰椎退行性疾病患者156例，所有患者均行單節(jié)段微創(chuàng)TLIF術(shù)。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月的椎間隙高度（DH），腰椎前凸角（LL），骨盆入射角（PI），骨盆傾斜角（PT），骶骨傾斜角（SS），L1鉛垂線與S1距離（LASD）等參數(shù)進(jìn)行觀察。結(jié)果 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的LL、LASD、DH優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后3天和術(shù)后3個(gè)月的LL、LASD、DH優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；退變性腰椎滑脫癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的LL、PT、SS、LASD、DH優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)TLIF術(shù)早期有助于改善和維持腰椎矢狀面序列，微創(chuàng)TLIF有進(jìn)一步臨床推廣意義。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)；TLIF；腰椎矢狀面參數(shù)；早期影像學(xué)改變；X線

[中圖分類號(hào)] R682 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（a）-0071-04

[Abstract]Objective To study the early imaging of the effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） on the changes of sagittal parameters of lumbar degeneration （lumbar disc herniation，lumbar spinal stenosis， lumbar spondylolisthesis） and to explore its clinical significance.Methods The clinical data of 156 patients with lumbar degenerative disease who were admitted to our hospital from June 2009 to June 2016 were retrospectively collected.All patients were given single-segment minimally invasive TLIF.Parameters such as intervertebral height （DH），lumbar lordosis angle （LL），pelvic incident angle （PI），pelvic tilt angle （PT），sacral tilt angle （SS），L1 plumb line and S1 distance （LASD） and other parameters were observed before surgery，3 days and 3 months after surgery.Results LL，LASD and DH were superior to those before operation at 3 days and 3 months after operation in the patients with lumbar disc herniation，and the differences were statistically significant （P<0.05）；LL，LASD and DH were superior to those before operation at 3 days and 3 months after operation in the patients with degenerative lumbar spinal stenosis， and the differences were statistically significant （P<0.05）；LL，PT，SS，LASD and DH were superior to those at 3 days and 3 months after operation in the patients with degenerative lumbar spondylolisthesis，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Early minimally invasive TLIF is able to help to improve and maintain the lumbar sagittal sequence.Minimally invasive TLIF has a significance of further clinical promotion.

[Key words]Minimally invasive；TLIF；Sagittal parameters of lumbar vertebrae；Early imaging changes；X-ray

隨著近年來，微創(chuàng)工具與技術(shù)的不斷更新，脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)得到了巨大的進(jìn)步，國內(nèi)外研究[1-3]表明，正常成人關(guān)于腰椎骨盆矢狀面參數(shù)變化顯著，人種之間存在差異，而對(duì)于性別在腰椎骨盆參數(shù)的比較發(fā)現(xiàn)差異較小。由于以往大量關(guān)于手術(shù)導(dǎo)致腰椎矢狀位參數(shù)改變的研究都是建立在傳統(tǒng)開放手術(shù)的基礎(chǔ)上，本研究通過對(duì)腰椎退行性病變采取微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療的回顧性病例分析，對(duì)腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥以及退變性腰椎滑脫癥采取微創(chuàng)TLIF術(shù)對(duì)腰椎矢狀位參數(shù)改變進(jìn)一步了解，對(duì)腰椎矢狀面平衡的改善程度進(jìn)一步比較分析，研究其變化規(guī)律及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年6月～2016年6月在我院收治的腰椎退行性疾病患者156例，分為腰椎間盤突出癥組60例、腰椎管狹窄組40例及腰椎滑脫癥組56例。所有患者均行單節(jié)段微創(chuàng)TLIF術(shù)，其中男性64例，女性82例，年齡為43～65歲，平均（53.6±9.68）歲，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽訂自愿研究同意書并經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用全麻插管，麻醉成功后，俯臥位，胸部及雙側(cè)髂嵴部墊枕，腹部懸空。C形臂X線機(jī)體表定位確定腰椎手術(shù)節(jié)段間隙及腰椎弓根投影點(diǎn)并標(biāo)志。常規(guī)碘伏消毒腰背部皮膚，鋪無菌手術(shù)巾；以腰椎手術(shù)節(jié)段間隙為中心，一側(cè)椎弓根投影點(diǎn)之間、棘突中線旁開約1.5 cm處作1個(gè)長約2.5 cm的切口，切開皮膚、皮下深筋膜組織及腰背肌筋膜；在切口處放入第1根擴(kuò)張通道，擴(kuò)張椎旁肌至椎板，逐級(jí)安裝擴(kuò)張?zhí)坠?，安裝Quadrant工作通道，C臂透視位置正確后，連接光源，術(shù)野鏡下電凝止血。先咬除頭側(cè)椎體下關(guān)節(jié)突，尾側(cè)椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)上部分，進(jìn)入椎間孔及側(cè)隱臥區(qū)域進(jìn)行神經(jīng)根減壓，擴(kuò)大側(cè)隱窩，切除黃韌帶，探查神經(jīng)根，充分顯露神經(jīng)根并向中線牽開，摘除髓核，處理病變間隙終板，充分松解神經(jīng)根，經(jīng)椎間孔植骨及植入椎間融合器1枚（填入自體咬下的椎板骨），C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)其深度及位置，然后利用經(jīng)皮椎弓根穿刺輔助器于兩側(cè)椎弓根置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，腰椎滑脫者予以安裝連接棒，適當(dāng)兩側(cè)加壓固定復(fù)位。檢查神經(jīng)根完全松解，無壓迫；C形臂再次透視，確定釘棒及融合器位置好。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血后，放置引流管，逐層縫合術(shù)口，無菌敷料覆蓋術(shù)口。 手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)護(hù)患者生命體征，引流管48～72 h后拔除，拔管后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，戴腰圍保護(hù)4周，2周后開始行腰背肌等長收縮鍛煉和適度腰椎功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月行X線側(cè)位片測量三組患者椎間隙高度（DH），腰椎前凸角（LL），骨盆入射角（PI），骨盆傾斜角（PT），骶骨傾斜角（SS），L1鉛垂線與S1距離（LASD）等參數(shù)（圖1）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腰椎間盤突出癥腰椎矢狀面平衡情況、腰椎-骨盆參數(shù)的測量結(jié)果的比較

腰椎間盤突出癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的LL、LASD、DH與術(shù)前相比較，得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腰椎間盤突出癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的PT、PI、SS與術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2退變性腰椎管狹窄癥腰椎矢狀面平衡情況、腰椎-骨盆參數(shù)的測量結(jié)果的比較

退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的LL、LASD、DH與術(shù)前相比較，得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的PT、PI、SS與術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 退變性腰椎滑脫癥腰椎矢狀面平衡情況、腰椎-骨盆參數(shù)的測量結(jié)果的比較

退變性腰椎滑脫癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的LL、PT、SS、LASD、DH與術(shù)前相比較，得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；退變性腰椎滑脫癥患者術(shù)后3 d和術(shù)后3個(gè)月的PI與術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

微創(chuàng)TLIF的理念是微創(chuàng)切口下經(jīng)可分離的多裂肌與最長肌間隙來到達(dá)病灶（單側(cè)或雙側(cè)）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，建立手術(shù)通道以精準(zhǔn)到達(dá)手術(shù)位點(diǎn)，在此術(shù)式下可完成類似開放性PLIF及開放性TLIF手術(shù)的復(fù)雜操作[4-6]：腰椎管壓迫組織切除、椎體間內(nèi)植骨融合、經(jīng)皮椎體弓根螺釘后入路內(nèi)固定，但無需通過大范圍的剝離肌肉等軟組織來顯露病灶關(guān)節(jié)突和植骨床，保留腰椎后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)，故展顯出傳統(tǒng)開放性PLIF及TLIF所不能比擬的優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后腰背疼痛較低等優(yōu)勢[7-9]。這結(jié)論和其他學(xué)者的分析近統(tǒng)一，MouradOu1d-Slimane的統(tǒng)計(jì)結(jié)果和結(jié)論開放手術(shù)的結(jié)果，表明相對(duì)于開放，微創(chuàng)TLIF術(shù)的確有改善[10-11]。

本文研究結(jié)果顯示：腰椎間盤突出癥患者術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月的LL、LASD、DH均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；退變性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月的LL、LASD、DH均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；退變性腰椎滑脫癥患者術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月的LL、PT、SS、LASD、DH均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]非常相似，由此可說明微創(chuàng)TLIF手術(shù)在早期對(duì)腰椎滑脫疾病的椎間隙高度和腰椎前凸角有顯著改善，對(duì)早期恢復(fù)和維持腰椎矢狀面序列有較大意義，對(duì)腰椎間盤突出和腰椎管狹窄的腰椎矢裝面序列起著維持和穩(wěn)定作用[14-15]。本研究屬于回顧性研究，通過測術(shù)前術(shù)后腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)來評(píng)估微創(chuàng)TLIF對(duì)腰椎矢狀面平衡的影響，本文的研究的局限性在于研究對(duì)象僅局限于單節(jié)段腰椎疾病患者，研究對(duì)象大多數(shù)都是腰椎矢狀面序列平衡無明顯失代償者，并未能完整的描述整體的脊柱矢狀面形態(tài)，對(duì)腰椎矢狀面平衡失代償狀態(tài)，采取微創(chuàng)TLIF術(shù)可能無法恢復(fù)及改善，由于影像測量軟件的自身局限，在測量的精準(zhǔn)度方面以及數(shù)據(jù)的獲取方面還有待進(jìn)一步改進(jìn)以獲得更準(zhǔn)確的參數(shù)測量值，今后可借助更先進(jìn)數(shù)字骨科學(xué)技術(shù)手段及基于摩爾地形及光學(xué)三角測量對(duì)腰椎矢狀面形態(tài)進(jìn)一步進(jìn)行靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評(píng)估。endprint

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：白 婧）endprint