萬濱+張文圣+盧依剛

[摘要]目的 觀察后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果。方法 選取我院2012年1月～2016年12月我院收治的64例輸尿管上段結(jié)石患者，依據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式分為對(duì)照組、觀察組，各32例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)開放取石術(shù)治療，觀察組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療。比較兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（60.23±1.15）min，短于對(duì)照組的（89.22±1.85）min（t=75.28，P<0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量為（30.35±1.54）ml，少于對(duì)照組的（110.96±1.5）ml（t=209.38，P<0.05）；觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間為（1.71±0.13）d，短于對(duì)照組的（3.69±1.02）d（t=10.89，P<0.05）；觀察組患者的住院時(shí)間為（6.13±1.55）d，短于對(duì)照組的（8.89±1.74）d（t=6.70，P<0.05）。觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，低于對(duì)照組的9.38%（χ2=4.27，P<0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果顯著，安全性較高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)；輸尿管結(jié)石；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（a）-0065-03

[Abstract]Objective To observe the effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteral calculi.Methods From January 2012 to December 2016，64 patients suffering from upper ureteral calculi treated in our hospital were selected.According to patients′ will for various surgical modes，they were divided into the control group （n=32） and observation group （n=32）.The control group was treated with traditional open stone removal operation while the observation group was treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.The clinical related indexes and occurrence of complications were compared between the two groups.Results The operation time in the observation group was （60.23±1.15） min，and it was shorter than that in the control group （[89.22±1.85] min） （t=75.28，P<0.05）.The intraoperative blood loss in the observation group was （30.35±1.54） ml，which was fewer than that in the control group （[110.96±1.5] ml） （t=209.38，P<0.05）.The time to be off bed in the observation group was （1.71±0.13） d，which was shorter than that in the control group （[3.69±1.02] d） （t=10.89，P<0.05）.The hospital stay of patients in the observation group was （6.13±1.55） d and it was shorter in comparison with that in the control group （[8.89±1.74] d） （t=6.70，P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group was 3.13%，and it was lower than that in the control group （9.38%） （t=4.27，P<0.05）.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy treating upper ureteral calculi can obtain a remarkable effect with high safety，which is worthy of promotion.

[Key words]Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy；Ureteral calculi；Complication

輸尿管結(jié)石為臨床上很常見的泌尿系統(tǒng)疾病，部分患者可通過自行排尿系統(tǒng)將結(jié)石排出，但僅限于結(jié)石直徑在8 mm以下者，而對(duì)于結(jié)石質(zhì)地較硬、體積較大且長(zhǎng)期梗阻的結(jié)石則需實(shí)施外科手術(shù)進(jìn)行治療[1-2]。目前臨床上對(duì)該疾病常采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行清除，但由于開腹手術(shù)具有較多不足之處，如術(shù)后并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等，因此不適用于臨床。近年來，隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，且該技術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[3-4]。目前臨床上應(yīng)用較廣泛的治療方法主要包括輸尿管鏡下碎石取石術(shù)及體外沖擊波，雖然以上兩種方式具有一定優(yōu)勢(shì)，但均存在一定的局限性，因此，為了能彌補(bǔ)以上不足，本院采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，取得了顯著效果，且安全性較高，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。本文本院收治的輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行研究，尋求適宜的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2016年12月收治的64例輸尿管結(jié)石患者，將其依據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式進(jìn)行分組，分為觀察組、對(duì)照組，每組32例。觀察組：男性22例，女性10例；年齡20～68歲，平均（44.25±1.32）歲；病程為5個(gè)月～6年，平均（3.26±0.65）年。對(duì)照組：男性23例，女性9例；年齡20～69歲，平均（44.59±1.85）歲；病程為6個(gè)月～6年，平均（3.45±0.77）年。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為輸尿管上段結(jié)石，均要求行輸尿管切開取石，自行選擇后腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開放手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肝腎嚴(yán)重臟器疾病者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善一系列常規(guī)檢查，應(yīng)排除手術(shù)禁忌，并對(duì)患者心肝腎等重要器官進(jìn)行有效評(píng)估，控制糖尿病、高血壓以此達(dá)到手術(shù)要求，對(duì)其實(shí)施影像學(xué)檢查從而明確結(jié)石的大小及位置，并與患者及家屬進(jìn)行溝通，尊重其選擇，從而選擇最終手術(shù)方案[6-7]。

對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)開放取石術(shù)治療。操作步驟：采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，留置尿管，取完全健側(cè)臥位，升高腰橋，術(shù)野進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，于患者腰部12肋緣下做1個(gè)斜行切口，將其皮膚-皮下-肌層逐層切開，后將患者腎周筋膜打開，于腰大肌前方位置找到輸尿管，并與術(shù)前影像學(xué)資料相結(jié)合找到結(jié)石，采用組織鉗將結(jié)石上方輸尿管夾住，于結(jié)石位置采用尖頭刀將輸尿管縱行切開，直視下將結(jié)石取出，并檢查結(jié)石上下端輸尿管是否通暢，若發(fā)現(xiàn)增生組織或息肉，并予電灼切除，于輸尿管切開處在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置一根F6雙J管，一端置入膀胱，另一端置入腎盂，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，檢查無活動(dòng)性出血后，將引流管置入輸尿管切口附近，后逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢[8-9]。

觀察組患者實(shí)施后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療：麻醉及體位等與對(duì)照組一致，常規(guī)消毒鋪巾后制備腹膜后操作空間和放置套管，于腋后線第12肋緣下縱行切開皮膚2 cm左右，用長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，食指將腹膜推向腹側(cè)，球囊擴(kuò)張，后在手指引導(dǎo)下于腋前線肋下放置第1個(gè)Trocar，腋中線髂嵴上放置10 mm Trocar，腋后線放置第三個(gè) Trocar，并縫合以防漏氣[10]。后腹腔內(nèi)建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg[11]。將腹腔鏡于套管下置入患者后腹腔，清理腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，靠背側(cè)分離，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料確定患者的結(jié)石位置，并充分游離該段輸尿管，用抓鉗抓住固定結(jié)石近端輸尿管，防止結(jié)石上移，從結(jié)石上方擴(kuò)張的輸尿管開始向下采用電凝鉤縱向切開輸尿管，取出結(jié)石，并在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下自輸尿管切開處置入F6雙J管，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，檢查無活動(dòng)性出血后，術(shù)后留置負(fù)壓引流管，將所有手術(shù)器械退出，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間）、并發(fā)癥（尿瘺、胰腺損傷、腸管損傷）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率低于于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

輸尿管結(jié)石為臨床常見的疾病，具有較高的發(fā)病率，且近年來我國(guó)該疾病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，若不及時(shí)采取有效的治療措施，會(huì)嚴(yán)重影響了患者的生命安全及生活質(zhì)量[12]。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)后腹膜以及經(jīng)腹腔兩種途徑，兩種手術(shù)方式各有利弊，經(jīng)腹腔途徑的手術(shù)方式解剖標(biāo)志明顯、手術(shù)視野大，但是患者術(shù)后尿液易對(duì)腹腔造成污染，經(jīng)后腹膜途徑的手術(shù)方式無需切開腹膜，具有術(shù)后腸功能恢復(fù)快、腹腔內(nèi)臟器干擾少、損傷小、入路直接、無需切開腹膜等優(yōu)點(diǎn)，因此，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用[13-14]。對(duì)輸尿管結(jié)石患者實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)后，均取得十分顯著的效果，能縮短患者的手術(shù)時(shí)間，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，而手術(shù)成功關(guān)鍵為能準(zhǔn)確快速地找到患者輸尿管結(jié)石部位，術(shù)前通過定位X線能確定結(jié)石部位，在術(shù)中常規(guī)留置雙J管具有內(nèi)引流作用，能減少患者腎積水，減少輸尿管狹窄和漏尿情況的發(fā)生，提高患者的手術(shù)安全性，保障每位患者的健康[15-17]。雖然采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有一定療效，但在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者的臨床適應(yīng)證進(jìn)行手術(shù)，其主要包括：①患者伴有輸尿管結(jié)石癥狀的同時(shí)合并腎盂輸尿管病變，應(yīng)對(duì)其同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。②采用URL或ESWL及經(jīng)皮腎鏡等臨床治療失敗后的輸尿管結(jié)石患者。相對(duì)適應(yīng)證為結(jié)石質(zhì)地較硬、結(jié)石直徑>2 cm、在局部停留時(shí)間較長(zhǎng)及出血炎性息肉包裹。但對(duì)于基層醫(yī)院來說，URL、ESWL、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡等設(shè)備過度缺乏，且治療費(fèi)用也很難使患者接受，而腹腔鏡技術(shù)則被多數(shù)基層醫(yī)院所接受，其原因是由于該技術(shù)具有取石徹底、價(jià)格適中等優(yōu)勢(shì)，且本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），可見采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果顯著，且安全性較高。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)應(yīng)用于輸尿管結(jié)石患者中，能夠有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間，減少了其術(shù)中出血量，值得進(jìn)一步推廣與探究。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1]周守軍，侯建全，許新民，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)79例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，16（7）：757-759.

[2]田豐，董杰，王龍信，等.輸尿管鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡輸尿管切開取石治療上段輸尿管結(jié)石的臨床效果比較[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2014，5（4）：370-372.

[3]周輝霞，馬鑫，張旭，等.小兒后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)及其療效觀察[J].中華小兒外科雜志，2014，29（4）：227-229.

[4]歐陽松，王勤章，丁國(guó)富，等.單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)12例報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（4）：409-410.

[5]田生平，許漢標(biāo)，楊偉忠，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療困難的輸尿管中上段結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015， 11（8）：715-717.

[6]殷全忠，袁寶國(guó)，趙化利，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效的比較分析[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，10（4）：486-489.

[7]張先云，侯建全，李杰，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)雙J管放置方法[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2017， 11（1）：48-50.

[8]王昌兵，顧恒，袁宇峰，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)技巧[J].腹腔鏡外科雜志，2014，17（6）：458-459.

[9]郎金田，陳美元，江昱，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的技術(shù)分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，25（22）：9937-9940.

[10]曲葉飛，劉金達(dá)，賀仁杰，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石24例[J].臨床誤診誤治，2015， 23（7）：617-618.

[11]謝艷會(huì)，張軼庠，陳湘，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)15例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，8（9）：68-69.

[12]林立國(guó)，吳國(guó)忠，孫忠凱，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（17）：2050-2053.

[13]楊水法，章振保，潘東山，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（36）：4361-4363.

[14]魏紅兵，白濤，李先林，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比分析[J].臨床外科雜志，2015，32（7）：545-547.

[15]吳躍，付煉，胡華，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石體會(huì)（附4例報(bào)告）[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（16）：2406-2407.

[16]連樂林，張育周.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（4）：68-71.

[17]孫翔，馮亮，傅斌，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（34）：76-78.

[18]胡春暉，于磊，劉波，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)與輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（34）：88-90.

（收稿日期：2017-09-08 本文編輯：許俊琴）endprint