肖世輝+劉清紅

[摘要]目的 探討左西孟坦聯(lián)合血液凈化治療難治性心力衰竭的效果。方法 選取2015年7月～2017年2月在我院急診ICU接受治療的80例難治性心力衰竭患者作為研究對象，采用單雙號隨機(jī)分組的方式分為對照組與治療組，各40例。對照組患者在常規(guī)心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺聯(lián)合托拉塞米和（或）呋噻米進(jìn)行治療，治療組患者在常規(guī)心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上加用左西孟聯(lián)合血液凈化治療，比較兩組患者的總有效率、心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每分鐘心排指數(shù)（CI）、NT-proBNP變化。結(jié)果 治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后的NT-proBNP水平低于對照組，LVEF、CI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 左西孟坦聯(lián)合血液凈化治療難治性心力衰竭的療效明顯，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]難治性心力衰竭；左西孟坦聯(lián)合血液凈化；療效

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0040-03

[Abstract]Objective To explore the effect of Levosimendan associated with blood purification in the treatment of refractory heart failure.Methods 80 patients with refractory heart failure who were treated in EICU of our hospital from July 2015 to February 2017 were selected and divided into the control group and the treatment group according to the method of odd and even random grouping，40 cases in each group.The control group was given Dobutamine Torasemide and （or） Furosemide on the basis of conventional heart failure drugs.The treatment group was treated with Levosimendan and blood purification on the basis of routine drugs treatment for heart failure.The level of leftventricular ejection fraction（LVEF），cardiac output index （CI） and NT-proBNP were compared before and after treatment between the two groups.Results The total effective rate after treatment in the treatment group was significantly higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05），the level of LVEF and CI after treatment in the treatment group was significantly higher than that in the control group，the level of NT-proBNP after treatment in the treatment group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The effect of Levosimendan associated with blood purification in the treatment of refractory heart failure is significant，which is worth applying in clinical.

[Key words]Refractory heart failure；Levosimendan associated with blood purification；Therapy

難治性心力衰竭（refractory heart failure）指各種病因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)及功能異常，引起左右心室的收縮和（或）舒張功能異常的系列綜合征，并達(dá)到難治性終末期心力衰竭階段[1]。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性左、右心力衰竭或全心心力衰竭，且傳統(tǒng)治療心力衰竭的藥物（常規(guī)利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力、醛固酮、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）療效不佳，病情發(fā)展迅速、死亡率高，已成為老齡社會中老人病死的主要原因之一[2]。隨著我國血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及以及一些新型強(qiáng)心藥物（左西孟坦等）的出現(xiàn)，難治性心力衰竭的治療有了新的方法。2015年7月以來我院EICU采用左西孟坦聯(lián)合血液凈化治療難治性心力衰竭的患者取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2017年2月在贛州市人民醫(yī)院EICU住院的80例慢性心力衰竭（失代償）患者，其中男46例，女34例，年齡60～86歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合“2014年中國心力衰竭診斷治療指南”中的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②明確心功能衰竭癥狀，符合NYHA心功能Ⅳ級，心臟彩超證實(shí)LVEF<45%；③采用常規(guī)利尿劑、擴(kuò)血管、洋地黃類等傳統(tǒng)治療，病情無好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥厚性心肌病或流出道梗阻性心臟??；②休克；③貧血、維生素B1缺乏等原因引起的心力衰竭；④近期出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常；⑤自動出組患者。將入選患者隨機(jī)分為治療組與對照組，各40例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入選患者及其家屬均知情并簽治療知情同意書。endprint

1.2方法

兩組患者均常規(guī)采用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮抑制劑、洋地黃類等藥物治療。對照組聯(lián)合托拉塞米（南京海辰藥業(yè)有限公司，批號：20170301，商品名：澤通，規(guī)格：10 mg）和（或）呋噻米（河南潤弘制藥有限公司，批號：1612121，商品名：潤弘，規(guī)格：2 ml∶20 mg）藥物治療，給予托拉塞米20～40 mg靜脈推注后，將呋噻米100～200 mg與0.9%氯化鈉注射液配成50 ml，以10～20 mg/h微量泵入，或?qū)⑦秽缑?00～200 mg+0.9%氯化鈉注射液配成50 ml，以10～20 mg/h微量泵入，根據(jù)患者血壓水平、對利尿劑的敏感性和尿量調(diào)整；同時給予多巴酚丁胺（方明藥業(yè)有限公司，批號：1601105，商品名：新奕，規(guī)格：2 ml∶20 mg），以2～5 μg/（kg·min）的速率靜脈泵入。治療組給予左西孟坦注射液（齊魯制藥有限公司，批號：6H003c54，商品名：悅文，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）聯(lián)合血液凈化治療，負(fù)荷劑量為12 μg/kg，緩慢泵入10 min，繼以持續(xù)泵入0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵入24 h。血液凈化采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式。所有患者經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析管12F（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司）建立血管通路，均采用CVVH。血流量100～150 ml/min，前+后稀釋法輸注置換液（自配置換液），超濾率為25～35 ml/（kg·h）。開始CRRT前，所有患者均采用100 mg普通肝素（海南制藥有限公司，批號：170326-1，商品名：豐原，規(guī)格：2 ml∶12500 U）+生理鹽水2000 ml預(yù)沖體外濾器和循環(huán)管路（AV600S，費(fèi)森尤斯，德國），跨膜壓≥280 mmHg或?yàn)V器堵塞后更換濾器。采用4%枸櫞酸三鈉（費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)療有限公司）局部抗凝，初始輸注速率為200 ml/h，通過監(jiān)測濾器后血清Ca2+濃度調(diào)整枸櫞酸鹽輸注速率，使濾器后Ca2+濃度維持于0.21～0.40 mmol/L；經(jīng)濾器后管路或外周靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，初始輸注速率為14.6 ml/h，通過監(jiān)測體內(nèi)血清Ca2+濃度調(diào)整10%葡萄糖酸鈣的輸注速率，使體內(nèi)血清Ca2+濃度維持于1.0～1.2 mmol/L。靜脈泵入置換液及透析液采用相同配方，基礎(chǔ)配方為：0.9%氯化鈉注射液3250 ml、注射用水500 ml、5%葡萄糖注射液250 ml、25%硫酸鎂注射液1.2 ml、10%氯化鉀注射液8 ml（相應(yīng)離子濃度為K+ 4.0 mmol/L、Na+ 145 mmol/L、Cl- 115 mmol/L、Ca2+ 2.16 mmol/L、Mg2+ 0.96 mmol/L、HCO3- 28.3 mmol/L，葡萄糖濃度為10.6 mmol/L）。根據(jù)患者治療前血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)指標(biāo)對配方進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，治療過程中每2小時復(fù)查上述指標(biāo)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整配方，單次治療時間8～72 h、脫水量2000～3000 ml，根據(jù)患者心率、血壓、動靜脈血?dú)夥治?、水潴留情況調(diào)整脫水量。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組治療3 d后患者的總有效率及NT-proBNP、每分鐘心排指數(shù)（cardiac index，CI）、心室射血分?jǐn)?shù)（1eftventricular ejection fraction，LVEF）水平的變化情況。①心功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照NYHA心功能分級方法評定。②療效評價(jià)：治療后心功能改善2級或以上為顯效；心功能改善1級為有效；③惡化、死亡為無效[2-3]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③血漿NT-proBNP的測定：兩組患者均在治療前后抽取外周靜脈血3～5 ml，提取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測NT-proBNP。④超聲測定心臟功能：全部患者使用心臟彩色多普勒超聲儀（美國GE公司生產(chǎn)，超聲探頭頻率是2.5 MHz）于治療前、治療后評價(jià)心臟功能，檢測CI、LVEF。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組總有效率的比較

治療組治療3 d后的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組NT-proBNP水平的比較

兩組治療前的NT-proBNP、CI、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的NT-proBNP水平低于治療前，CI、LVEF水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后的NT-proBNP水平低于對照組治療后，CI、LVEF水平高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

難治性心力衰竭是急危重癥中常見的重癥，以老年患者居多，在傳統(tǒng)治療方法治療療效不佳的情況下，通常采用的方法是加大利尿劑用量、給藥頻率[3]，同時加用多巴胺酚丁胺強(qiáng)心治療，但因老年患者的生理特點(diǎn)[4]，易出現(xiàn)利尿劑抵抗、利尿劑相關(guān)性腎損害和電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致水鈉潴留，加重心臟前后負(fù)荷，導(dǎo)致惡性循環(huán)。此外，老年患者多不同程度合并其他疾病[5]，多巴胺酚丁胺可增加心肌耗氧量，增加心律失常發(fā)生率，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重。血液凈化治療對心力衰竭是有益的[1]，CVVH是血液凈化的一種模式，其可以有效清除高容量負(fù)荷，減少利尿劑相關(guān)腎損害，同時緩解利尿劑抵抗、維持電解質(zhì)平衡。左西孟坦鈣屬于一種離子增敏劑、新型正性肌力藥，很多的動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均提示，肌鈣蛋白對鈣離子的敏感明顯提高，增強(qiáng)了心肌收縮力，但不會影響心肌舒張功能，減少了心律失常的發(fā)生，同時促進(jìn)了NO的合成，增加了冠狀動脈的血流，在改善心力衰竭的血流動力學(xué)和臨床癥狀方面有明顯優(yōu)勢[6]，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物。其還具有減少多種激素和細(xì)胞因子的含量，產(chǎn)生抗心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化、抗炎的作用[7]。左西孟旦在治療心力衰竭機(jī)制上有以下優(yōu)勢：①左西孟旦在收縮期具有選擇性鈣增敏作用，不增加心肌氧耗量，可減少心律失常的發(fā)生[8]；②左西孟旦有抗心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化、抗炎的作用，目前認(rèn)為該機(jī)制在心肌重構(gòu)過程中起重要作用[9-13]；③郭擁軍等[14]的研究顯示，左西孟旦能夠改善心室同步收縮及LVEF，甚至可改善心力衰竭的預(yù)后。Fedele等[15]的研究顯示，左西孟旦可改善心力衰竭患者的腎功能，機(jī)制可能是選擇性舒張腎動靜脈，增加腎血流量。endprint

本研究結(jié)果顯示，治療組和對照組治療后患者的癥狀、LVEF、CI、NT-proBNP水平較治療前有所好轉(zhuǎn)，提示兩種治療均有效；但治療后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對比，治療組要優(yōu)于對照組，提示左西孟坦聯(lián)合血液凈化治療老年難治性心力衰竭較常規(guī)心力衰竭藥物基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺聯(lián)合托拉塞米和（或）呋噻米治療的效果更明顯，值得臨床推廣。血液凈化在基層醫(yī)院的普及使這一技術(shù)推廣成為可能，同時也看到本研究的不足，其中醫(yī)療費(fèi)用高和因血液凈化治療需要行中心靜脈置管有創(chuàng)操作、部分患者不能接受有創(chuàng)操作或醫(yī)務(wù)人員操作不熟練限制了其應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[2]Torbricki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

[3]于普林.老年醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：86.

[4]樊燕琴，楊清，呂繼輝，等.高齡老年心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)分析[J].心肺血管病雜志，2015，34（6）：444-451.

[5]甄宇治，鄧彥東，劉坤申.慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（11）：1290-1292.

[6]張巨發(fā)，朱燕妮.連續(xù)低效每日透析濾過治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的臨床療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012， 15（20）：2347-2349.

[7]溫德良，劉衛(wèi)江，古英明，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者的療效分析[J].中國血液凈化，2008， 7（5）：260-262.

[8]龍秀蘭，任繼剛，汪克純，等.左西孟坦治療難治性心力衰竭的療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（8）：944-945.

[9]賈志.左西孟坦在失代償心力衰竭中應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：3746-3747.

[10]Cleland JG，Nilitin N，Mcgowan J.Levosimendan：first in a new class of inodilator for acute and chronic severe heart failure[J]Expert Rev Cardiovasc Ther，2004，2（1）：9-19.

[11]Paraskevaidis IA，Parissis JT，Th Krenmstinos D.Anti-inflammatory and anti-apapteric effects of levosimendan in decomensated heart failure：a novel mechanism of drug-induced improvement in comtractile performance of the failing heart[J].Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents，2005，3（3）：243-247.

[12]Kyrzopeulos S，Adamopoulos S，Pariasis JT，et al.Levosimendan reduces plasma B-type natriuretic peptide and interleukin 6，and improves central hemodynamics in severe heart failure patients[J].Int J Cardiol，2005，99（3）：409-413.

[13]Avgeropoulou C，Andreadou I，Markantonis-Kyroudis S，et al.The Ca2+ zensitizer levosimendan improves oxidative damage，BNP and pro-inflammatory cytokine level in patients with advanced decompensated heart failure in comparison to dobutamine[J].Eur J Heart Fail，2005，7（5）：882-887.

[14]郭擁軍，張登慶，葛艷，等.左西孟旦對慢性心力衰竭心室收縮同步性的影響[J]臨床心血管病學(xué)雜志，2011，29（4）：254-256.

[15]Fedele F，Bruno N，Brasolin B，et al.Levosimedan improves renal function in acute decompensated heart failure：possible underlying mechanisms[J].Eur J Heart Fail，2014，16（3）：281-284.

（收稿日期：2017-08-29 本文編輯：祁海文）endprint