洪喬陽(yáng)+陳劍銳+張學(xué)敏

[摘要]目的 探討腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床應(yīng)用，并對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行歸納、總結(jié)、改良，進(jìn)一步提高皮瓣的成活率。方法 選取2015年2月～2017年1月我院收治的60例臨床創(chuàng)傷致前足背皮膚組織缺損患者，按照手術(shù)方法的不同分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組30例。觀(guān)察組應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)方法，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)方法，觀(guān)察兩組的臨床療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀(guān)察組的治療總有效率為100.0%，高于對(duì)照組的86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，低于對(duì)照組的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)前足背皮膚組織缺損伴肌腱、骨頭、血管外露的理想方法，通過(guò)改良手術(shù)方法，更有利于皮瓣成活，恢復(fù)效果良好。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)；外科皮瓣；修復(fù)手術(shù)；皮膚組織缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（a）-0019-04

[Abstract]Objective To explore the clinical application of sural neurovascular retrograde flap，to summarize and improve the surgical method，and to further improve the survival of the flap.Methods 60 cases of forefoot skin tissue defect caused by trauma from February 2015 to January 2017 in our hospital were selected as the subjects，according to the different surgical methods，all patients were divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group was used modified sural neurovascular nutrition flap repair method，the control group was used traditional sural neurovascular nutrition flap repair method.The clinical efficacy，wound healing time and complications occurred were observed between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 100.0%，which was higher than 86.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The wound healing time of the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was 0.0%，which was lower than 16.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The sural neurovascular nutrition flap is an ideal method for repairing the defects of the forefoot skin tissue defect with the tendon，bone and blood vessels，it is more beneficial to the survival of the flap and improve the recovery effect through the improving surgical method.

[Key words]Sural nerve；Surgical flap；Repair surgery；Skin tissue defect

創(chuàng)傷造成的下肢皮膚缺損在臨床上比較常見(jiàn)，以足背皮膚缺損最多，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。足背皮膚較薄，缺乏肌肉組織覆蓋，若有開(kāi)放性損傷一般伴有皮膚缺損，如果早期不能夠消毒和皮膚覆蓋，會(huì)導(dǎo)致肌腱壞死，嚴(yán)重者可能需要截肢[2]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)下肢皮膚缺損的一種有效方法，而改良腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的效果更佳，能夠大大提高皮瓣成活率。本研究選取我院收治的臨床創(chuàng)傷致前足背皮膚組織缺損患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年2月～2017年1月收治的60例臨床創(chuàng)傷致前足背皮膚組織缺損患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法的不同分成觀(guān)察組和對(duì)照組，每組30例。觀(guān)察組中，男21例，女9例；年齡18～75歲，平均（30.25±5.66）歲；致傷原因：交通事故傷18例，術(shù)后感染5例，慢性潰瘍7例；病程6 d～12個(gè)月，平均（3.07±0.24）個(gè)月；伴肌腱外露9例，骨頭外露4例，血管外露12例。對(duì)照組中，男20例，女10例；年齡18～76歲，平均（30.51±5.49）歲；致傷原因：交通事故傷17例，術(shù)后感染7例，慢性潰瘍6例；病程8 d～12個(gè)月，平均（3.11±0.26）個(gè)月；伴肌腱外露10例，骨頭外露5例，血管外露10例?；颊哕浗M織缺損范圍在3 cm×5 cm～6 cm×12 cm，排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器病患以及靜脈炎、凝血功能障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2手術(shù)方法

觀(guān)察組應(yīng)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)法，患者取俯臥位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：外踝后上方1～3 cm處；皮瓣中軸線(xiàn)：腘窩中點(diǎn)到外踝與跟腱中點(diǎn)連線(xiàn)；皮瓣形狀：根據(jù)創(chuàng)面形狀和大小確定，上界不超過(guò)小腿中上1/3。抬高患肢，在皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚，分離皮下淺筋膜層，充分顯露出小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后，牽拉血管神經(jīng)束，以確定走形，再向近端游離出小隱靜脈5 cm，切斷結(jié)扎。采用逆行切取法，對(duì)皮瓣有效分離，并調(diào)整皮瓣的切取，在皮瓣蒂部保留3～5 cm的皮膚，切開(kāi)蒂部皮膚，在真皮下向兩側(cè)分離，盡可能保留較多的皮下筋膜。若要吻合小隱靜脈或腓腸神經(jīng)，可向近端再游離約2 cm，切開(kāi)蒂部皮膚后，蒂部保留1.0～2.5 cm皮蒂，周?chē)Ａ?～4 cm筋膜蒂。然后在蒂部對(duì)小隱靜脈有效結(jié)扎，在非常神經(jīng)近端再多切取1～2 cm腓腸神經(jīng)外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，用“9”號(hào)顯微縫線(xiàn)縫成一束，覆蓋皮瓣。蒂部可以游離2 cm左右皮膚，或者設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀，以減少轉(zhuǎn)點(diǎn)的壓力，并且切開(kāi)真皮，向兩側(cè)剝離，以容納蒂部。受區(qū)創(chuàng)面邊緣清理時(shí)若有可吻合的靜脈，予以標(biāo)記吻合，先對(duì)創(chuàng)面周?chē)拿勆窠?jīng)或腓淺神經(jīng)有效分離，在脛神經(jīng)干或腓淺神經(jīng)干上進(jìn)行外膜開(kāi)窗，再在顯微鏡下對(duì)腓腸神經(jīng)內(nèi)外側(cè)支與腓深神經(jīng)和脛神經(jīng)行端側(cè)吻合，以增加皮瓣感覺(jué)恢復(fù)；皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，將小隱靜脈與大隱靜脈或局部靜脈吻合，以減輕水腫；供區(qū)的處理：18例創(chuàng)面中厚皮片覆蓋，12例直接縫合。

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)法，患者取俯臥位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。從創(chuàng)緣0.5 cm的正常皮膚處徹底清創(chuàng)，并根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀剪取布樣，將布樣面積放大10%后切取皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：外踝上5～8 cm；軸心線(xiàn)：外踝后緣與跟腱外側(cè)緣連線(xiàn)的中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線(xiàn)，皮瓣筋膜蒂的長(zhǎng)度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端的距離加上2 cm，寬度為以軸心線(xiàn)為中心3～5 cm。依次切開(kāi)皮膚、真皮和脂肪組織，切開(kāi)筋膜蒂的后緣至深筋膜下，沿筋膜蒂后緣的延長(zhǎng)線(xiàn)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下2～3 cm切開(kāi)，游離蒂部，皮瓣轉(zhuǎn)位與創(chuàng)面縫合。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

隨訪(fǎng)6個(gè)月，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥進(jìn)行記錄，定期對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診，以確定手術(shù)可靠性及療效，并發(fā)癥包括淤血、水腫、水皰等靜脈危象。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：創(chuàng)面愈合，皮瓣兩點(diǎn)分辨感覺(jué)在1～2 cm，皮瓣外觀(guān)滿(mǎn)意，色澤好，無(wú)潰瘍，患者行走正常，功能良好；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面基本愈合，皮瓣等指標(biāo)基本良好；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[3]。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀(guān)察組患者的治療總有效率為100.0%，高于對(duì)照組的86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

觀(guān)察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間[（14.62±4.56）d]短于對(duì)照組[（18.75±5.09）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.474，P<0.05）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀(guān)察組的并發(fā)癥發(fā)生率（0.0%）低于對(duì)照組（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P<0.05）。

3討論

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事故逐漸增多，創(chuàng)傷造成的下肢皮膚缺損越來(lái)越常見(jiàn)，其中以足背皮膚缺損最為常見(jiàn)。近年來(lái)，足背皮膚缺損的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著患者的運(yùn)動(dòng)功能和身體健康。以往對(duì)足背的解剖研究發(fā)現(xiàn)，足背皮膚較薄，缺乏必要的肌肉組織覆蓋，在開(kāi)放性損傷時(shí)會(huì)伴有皮膚缺損，足背的這種解剖特點(diǎn)使足背皮膚損傷在治療時(shí)比較困難，如果不及時(shí)干預(yù)會(huì)導(dǎo)致肌腱壞死甚至骨髓炎的發(fā)生。足背皮膚缺損修復(fù)是創(chuàng)傷骨科研究的重要課題，臨床上要選擇一種安全可靠、創(chuàng)傷小、血供豐富的皮瓣修復(fù)方式進(jìn)行治療。作為一種有效的修復(fù)方式，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣目前已經(jīng)在臨床上得以應(yīng)用，并取得了顯著效果。

Bertelli等[4-5]對(duì)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣有所研究，通過(guò)對(duì)結(jié)構(gòu)有效解剖，使皮瓣在臨床上得以應(yīng)用。該類(lèi)皮瓣操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)供區(qū)損傷相對(duì)較小，而且成活率高，創(chuàng)面大部分可以直接縫合，是臨床較實(shí)用的一種新型皮瓣。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣是一種新型手術(shù)方式，該手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)較多：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易成活，操作風(fēng)險(xiǎn)小；②皮質(zhì)較薄，皮瓣面積較大，血供較為豐富；③不損傷主要血管，不影響足部供血；④在小腿外側(cè)實(shí)施，鄰近轉(zhuǎn)移[6-7]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣適合在基層醫(yī)院推廣使用，但是該手術(shù)方式也存在諸多不足：①小隱靜脈處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致皮瓣過(guò)度腫脹和形成水皰，如果不及時(shí)干預(yù)會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死；②皮瓣只能帶蒂而不能游離移植；③術(shù)后足背外側(cè)和足底部分區(qū)域可能出現(xiàn)感覺(jué)減退。鑒于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的缺點(diǎn)，有學(xué)者提出采用改良腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，改良后將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，蒂部明顯縮短，大大減少了遠(yuǎn)端蒂的長(zhǎng)度，使皮瓣遠(yuǎn)端切取及轉(zhuǎn)移范圍達(dá)到前足，這在一定程度上擴(kuò)大了修復(fù)范圍[8-9]。此外，改良手術(shù)還對(duì)小隱靜脈有效結(jié)扎，在皮瓣遠(yuǎn)端將小隱靜脈與大隱靜脈或局部靜脈吻合，通過(guò)與回流靜脈的吻合，能夠有效阻斷灌入皮瓣內(nèi)的回流靜脈血，降低淺表靜脈系統(tǒng)的壓力，這在一定程度上大大促進(jìn)了皮瓣的成活。研究顯示，通過(guò)改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣大大提高了皮瓣成活率，由此為小腿、足部軟組織深度缺損提供了較滿(mǎn)意的修復(fù)方法[10]。

本研究通過(guò)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移皮瓣用于患者治療，是顯微外科技術(shù)和解剖學(xué)的綜合應(yīng)用。研究顯示，足背皮膚組織缺損伴肌腱、骨頭、血管外露患者術(shù)前用彩色多普勒血流探測(cè)脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈終末穿支蒂存在后，于小腿后側(cè)設(shè)計(jì)創(chuàng)面皮瓣，能夠使旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，修復(fù)范圍可更遠(yuǎn)[11-12]。本研究中手術(shù)開(kāi)始前根據(jù)Doppler超聲血流儀檢查確定腓動(dòng)脈終末穿支蒂位置，以決定皮瓣旋轉(zhuǎn)部位，通過(guò)改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損，術(shù)后皮瓣全部成活，外觀(guān)及功能恢復(fù)好，隨訪(fǎng)6個(gè)月，均恢復(fù)良好，創(chuàng)面愈合，皮瓣兩點(diǎn)分辨感覺(jué)在1～2 cm，色澤好，無(wú)潰瘍，外觀(guān)滿(mǎn)意，功能良好，患者行走正常，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式（100.0% vs. 86.7%），創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)術(shù)式[（14.62±4.56）d vs. （18.75±5.09）d]，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)術(shù)式（0 vs. 16.7%），差異顯著，提示改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手術(shù)更為穩(wěn)妥，安全有效。endprint

改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手術(shù)為小腿、足部軟組織深度缺損提供了一條全新途徑，該技術(shù)創(chuàng)傷少、見(jiàn)效快、費(fèi)用不高，存在良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[13-14]。通過(guò)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行轉(zhuǎn)移技術(shù)，修復(fù)顯露創(chuàng)面，減少肌腱、骨頭外露壞死、骨髓炎、預(yù)防并發(fā)癥，本研究術(shù)后皮瓣均無(wú)淤血、水腫、水皰等靜脈危象的表現(xiàn)。通過(guò)探索增加明道逆轉(zhuǎn)受區(qū)，結(jié)扎蒂部小隱靜脈干，保留細(xì)小靜脈屬支，適當(dāng)增寬筋膜蒂，改善皮瓣靜脈回流不暢及瘀血腫，切取近端較長(zhǎng)的腓腸神經(jīng)干、支與受區(qū)神經(jīng)支吻接，以重建受區(qū)皮瓣感覺(jué)，增加耐磨性，可使皮瓣成活率大大提高，合并癥更少，還可以用同樣原理修復(fù)鄰近創(chuàng)面[15]。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)前足背皮膚組織缺損伴肌腱、骨頭、血管外露的理想方法，通過(guò)改良手術(shù)方法，更有利于皮瓣成活，恢復(fù)效果良好。

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（收稿日期：2017-08-23 本文編輯：祁海文）endprint