袁光慧　戴英苗　林藝偉

【摘要】 目的：探究瘢痕妊娠介入治療聯(lián)合宮腔鏡電切的臨床效果和安全性。方法：比較40例瘢痕妊娠患者采用介入治療聯(lián)合宮腔鏡電切與單獨(dú)介入治療的效果與安全性方面的差異。結(jié)果：在臨床指標(biāo)方面，對(duì)照組陰道出血量顯著低于觀察組（P<0.05），觀察組β-hCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、痊愈時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；在治療效果方面，治療前兩組妊娠包塊大小和β-hCG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療有效率為90.00%，對(duì)照組為65.00%，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：瘢痕妊娠采用介入治療聯(lián)合宮腔鏡電切安全性高，效果良好，具有較高的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 介入治療； 宮腔鏡電切； 安全性； 有效性

Efficacy and Safety Analysis of Interventional Therapy Combined Hysteroscopic Resection in the Treatment of Scar Pregnancy/YUAN Guanghui，DAI Yingmiao，LIN Yiwei.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：115-119

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect and safety of interventional therapy combined hysteroscopic resection in the treatment of scar pregnancy.Method：The clinical effect and safety of forty patients with scar pregnancy treated with interventional therapy combined with hysteroscopic resection and interventional therapy were compared.Result：In the clinical index，the vaginal bleeding of the control group was significantly lower than that of the observation group（P<0.05），the recovery time of β-hCG，the time of menstrual cramps and recovery time of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.In the treatment effect，there were no significant differences in gestational mass size and β-hCG between two groups before treatment（P>0.05），and the observation group were significantly better than those of the control group after treatment（P<0.05）.The total effective rate of the observation group was 90.00%，the control group was 65.00%，the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Interventional therapy combined with hysteroscopic resection in the treatment of scar pregnancy is safe and effective，and it has a high promotion value.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Interventional therapy； Hysteroscopic resection； Safety； Effectiveness

First-authors address：The Peoples Hospital of Yangjiang，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.029

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指的是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊異位妊娠，在臨床中較為少見，治療困難。在我國剖宮產(chǎn)率不斷上升的情況下這一疾病發(fā)病率逐漸上升，其早期癥狀主要為停經(jīng)后陰道出血，與功能性子宮出血、正常妊娠表現(xiàn)極為相似，所以診出率較低，如不能有效治療，可導(dǎo)致孕婦大出血、子宮切除喪失生育能力等[1]。當(dāng)前對(duì)這一疾病的治療主要有刮宮術(shù)、腹腔鏡病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)、單純介入術(shù)等，雖具有一定的成效，但仍不能滿足臨床需求[2-4]。為提高瘢痕妊娠的治療效果，對(duì)2013年4月-2016年6月在本院進(jìn)行診治的20例瘢痕妊娠患者進(jìn)行了介入治療聯(lián)合宮腔鏡電切的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2016年6月在本院進(jìn)行診治的20例瘢痕妊娠患者作為觀察組，瘢痕介入術(shù)后聯(lián)合宮腔鏡電切進(jìn)行治療。另選同期20例瘢痕妊娠患者作為對(duì)照組，單純介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征平穩(wěn)，無休克或重度貧血者。（2）血清β-hCG為陽性。（3）影像學(xué)提示：①宮頸管及宮腔內(nèi)均未見妊娠囊；②宮頸峽部前壁位置或子宮前壁下段肌層可見孕囊；③孕囊周圍血流豐富；④子宮內(nèi)膜顯示清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病、高血壓、心臟病等心血管疾??；（2）宮腔鏡手術(shù)禁忌。觀察組，年齡21～44歲，平均（28.36±3.21）歲。剖宮產(chǎn)史：1次15例，2次3例，3次2例。停經(jīng)時(shí)間41～120 d，平均（61.03±12.95）d。不規(guī)則陰道流血16例，陰道點(diǎn)滴出血4例。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6年，平均（3.64±0.31）年。對(duì)照組，年齡22～43歲，平均（28.72±3.35）歲。剖宮產(chǎn)史：1次16例，2次3例，3次1例。停經(jīng)時(shí)間40～121 d，平均（61.26±12.87）d。不規(guī)則陰道流血15例，陰道點(diǎn)滴出血5例。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6年，平均（3.72±0.34）年。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、宮剖產(chǎn)產(chǎn)次等基礎(chǔ)資料方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。endprint

1.2 方法 對(duì)照組采用單純介入治療，進(jìn)行局部麻醉，采用Ssldinger技術(shù)在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)入5F導(dǎo)管，注入含碘造影劑，觀察雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流。選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管，向子宮動(dòng)脈灌注米非司酮50 mg或甲氨蝶呤80 mg，再用明膠海綿栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行宮腔鏡電切治療，術(shù)后每2周行1次β-hCG水平檢測(cè)，在β-hCG水平呈對(duì)數(shù)下降時(shí)行宮腔鏡治療。術(shù)前口服米非司酮25 mg/次，2次/d。在超聲檢測(cè)下行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前禁食禁飲6 h。術(shù)中采用宮腔膨脹劑5%葡萄糖溶液膨?qū)m，切割電極功率為80 W，凝固電極功率為100 W?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒會(huì)陰、陰道等，鋪巾，留置導(dǎo)尿管。在超聲檢測(cè)下觀察病灶部位、子宮內(nèi)情況等。在宮頸部位注射垂體后葉素稀釋液5 mL左右，探明子宮方向和深度，采用超聲探頭在下腹部行橫切與縱切面掃視，觀察宮腔形態(tài)、子宮瘢痕妊娠部位，行電切術(shù)。超聲監(jiān)測(cè)電切環(huán)和病灶與子宮漿膜層距離，徹底清除妊娠病灶，電凝止血，切除組織送病理檢查。術(shù)后臥床休息2周，盡量減少活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)禁性生活。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組臨床指標(biāo)、不良反應(yīng)和治療效果。臨床指標(biāo)包括術(shù)中出血量、β-hCG恢復(fù)至正常時(shí)間、住院時(shí)間等；治療效果包括妊娠包塊大小和β-hCG水平及治療有效率。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和體征消失，β-hCG顯著下降，無并發(fā)癥為顯效；臨床癥狀或體征明顯改善，β-hCG下降，30 d內(nèi)恢復(fù)正常為有效；臨床癥狀或體征無改善或加重，β-hCG無改善為無效?？傆行?顯效+有效。并發(fā)癥包括體重下降、陰道出血、體溫升高等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 在臨床指標(biāo)方面，對(duì)照組陰道出血量顯著低于觀察組（P<0.05），β-hCG恢復(fù)至正常時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、痊愈時(shí)間等觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）

2.2 兩組治療效果對(duì)比 在治療效果方面，治療前兩組妊娠包塊比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；治療前觀察組β-hCG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率為90.00%，對(duì)照組為65.00%，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組治療安全性對(duì)比 在不良反應(yīng)方面，觀察組6例（30.00%）發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組13例（65.00%）。觀察組少于對(duì)照組（P<0.05）

3 討論

瘢痕妊娠于1978年首次報(bào)道，此后不斷受到學(xué)者重視[5]。隨著我國剖宮產(chǎn)率的持續(xù)走高和二孩政策的開放，這一疾病的發(fā)病率必然會(huì)隨之上升。當(dāng)前尚無對(duì)瘢痕妊娠病因具有統(tǒng)一的定論，一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)等子宮手術(shù)引發(fā)的子宮瘢痕、子宮內(nèi)膜損傷造成子宮內(nèi)膜不連續(xù)或子宮肌層缺陷是主要原因[6-9]。再次妊娠時(shí)，受精卵著床于損傷處，由子宮內(nèi)膜缺陷處向子宮肌層浸潤生長，在豐富的血供下，受精卵發(fā)育生長，最終形成瘢痕妊娠[10]。文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道，大部分子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕子宮內(nèi)膜呈楔形凹陷缺損，表明極有可能因上述機(jī)制引起。此外，孕囊兩種生長方式也是形成瘢痕子宮的重要原因，孕囊附著于瘢痕處生長或孕囊向瘢痕肌層內(nèi)侵入，容易造成這一疾病，且后者具有較高概率發(fā)生早期子宮破裂和大出血。

瘢痕妊娠患者均具有剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)史，時(shí)間不一，少部分患者通過醫(yī)院B超檢查后發(fā)現(xiàn)；陰道流血，停經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血，血量不固定；腹痛，通常為輕度或中度腹痛，較為少見[15]。臨床中有1/3的患者無明顯癥狀，約40%的患者表現(xiàn)為無痛性陰道流血。在多種診斷方法中，病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，患者手術(shù)過程中可見子宮下段峽部瘢痕膨大形成包塊，子宮壁變薄[16-18]。切除組織送檢為絨毛組織穿透子宮肌層。臨床中通常采用β-hCG檢查、超聲檢查、核磁共振檢查宮腔鏡檢查等。血hCG是胎盤滋養(yǎng)層分泌的糖蛋白，從受精第9天即可檢出β-hCG升高，妊娠前8周迅速增高。瘢痕妊娠患者β-hCG與正常妊娠無顯著差異，一般作為輔助診斷和觀察瘢痕妊娠療效的指標(biāo)[19]。本次研究中，兩組治療后β-hCG均顯著下降，表明β-hCG檢查的療效判斷作用；超聲檢查可迅速顯示瘢痕妊娠位置、瘢痕處肌層厚度、胎囊大小和囊胚周圍血供情況，是診斷瘢痕子宮最常用的方法。文獻(xiàn)[20]報(bào)道，經(jīng)陰道超聲診斷敏感度、特異度均在87%以上，在早期診斷瘢痕妊娠中具有重要作用；核磁共振檢查能清晰顯示瘢痕妊娠孕囊和周圍情況，如子宮內(nèi)膜、黏膜層、漿膜層等信息，具有較高的診斷價(jià)值。子宮增大、孕囊附著于子宮切口瘢痕處、在T1WI低信號(hào)、T2WI高低混雜型號(hào)等是其主要表現(xiàn)。核磁共振檢查時(shí)間較長，費(fèi)用較高，臨床中并不作為常規(guī)檢查手段；宮腔鏡也是檢查瘢痕子宮的方法，可直視瘢痕妊娠病灶，清晰觀察子宮峽部和剖宮產(chǎn)瘢痕處胎囊情況。但這一方法為有創(chuàng)檢查，容易在操作過程中發(fā)生子宮內(nèi)大出血，通常在手術(shù)準(zhǔn)備前提下進(jìn)行。

瘢痕子宮的治療方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以去除病灶、保存生育能力及保留子宮為主要目標(biāo)，現(xiàn)主要有藥物治療和手術(shù)治療兩種方法。藥物治療主要適用于妊娠8周內(nèi)患者，無明顯腹痛，β-hCG在5000 U/L以下，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無貧血、肝臟疾病及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與膀胱間肌層厚度在2 mm以下的患者[21]。當(dāng)前臨床常用藥物為甲氨蝶呤與米非司酮，本次研究中即采用這兩種藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，可抑制二氫葉酸還原酶從而阻止二氫葉酸還原為具有生理活性的四氫葉酸，阻止嘧啶核苷酸與嘌吟核苷酸生成，達(dá)到抑制DNA、RNA生物合成、抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、破壞絨毛、殺滅胚胎組織的效果。米非司酮是一種受體水平抗孕激素，可終止早孕、抗著床、促進(jìn)宮頸成熟、誘導(dǎo)月經(jīng)等作用，可與孕酮爭奪受體，抑制其發(fā)揮作用，同時(shí)與糖皮質(zhì)激素具有一定的結(jié)合作用[22-23]。endprint

手術(shù)治療方面，介入治療是常用方法，通過栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷血供使絨毛組織缺血壞死，同時(shí)通過甲氨蝶呤殺死胚胎，保證患者正常生育能力。介入治療具有安全、微創(chuàng)、副作用小等優(yōu)勢(shì)，很多學(xué)者認(rèn)為介入治療可作為瘢痕妊娠的首選治療手段。介入治療可造成術(shù)后發(fā)熱、腹痛等癥狀，對(duì)癥治療后可緩解[24]。本次研究中，兩組均出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，但并無嚴(yán)重危害；宮腔鏡或開腹手術(shù)病灶切除術(shù)是治療瘢痕妊娠的傳統(tǒng)方法，可直接切除子宮瘢痕處的妊娠與瘢痕組織，并進(jìn)行修復(fù)，這一方法適用于孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長并無大量出血的患者，可直視孕囊大小、位置和瘢痕根部周圍血供情況，在修復(fù)子宮生育能力、防止復(fù)發(fā)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)；子宮全切或次全切術(shù)，這一方法當(dāng)前應(yīng)用較少，恢復(fù)周期長，對(duì)患者生理、心理均具有一定的影響，一般應(yīng)用于無法控制大出血且無生育要求的患者。

當(dāng)前瘢痕妊娠治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，藥物保守治療有利于保留患者生育能力，且無創(chuàng)，但失敗率較高，治療周期較長；清宮術(shù)可迅速降低血hCG水平，但術(shù)后持續(xù)出血率高，術(shù)后易感染且成功率較低[25]。介入術(shù)效果確切，較為安全，單純使用有效率較低；宮腔鏡電切等是治療瘢痕妊娠的最終方法，主要以殺死孕囊消除孕囊著床一位為主，具有較高的有效率，但手術(shù)出血量較大，操作時(shí)間長，容易出現(xiàn)電切不干凈的情況，遺留組織在子宮內(nèi)。有報(bào)道稱直接宮腔鏡治療后容易發(fā)生術(shù)后陰道血流不止。

本次研究中，將介入治療與宮腔鏡電切治療相結(jié)合。首先采用介入治療，使絨毛變性壞死，降低妊娠囊周圍血流和β-hCG水平，縮小包塊體積，然后應(yīng)用宮腔鏡徹底清除病灶，提高手術(shù)效果。本次研究中，觀察組治療前妊娠包塊（3.72±1.39）cm，

術(shù)后（2.01±0.87）cm，對(duì)照組治療前妊娠包塊（3.87±2.13）cm，術(shù)后（3.21±0.92）cm，治療前兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療前β-hCG（6913.42±2001.91）mIU/mL，治療后（402.53±196.87）mIU/mL，對(duì)照組治療前β-hCG（6779.15±1918.62）mIU/mL，治療后（574.62±206.53）mIU/mL，治療前兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組數(shù)據(jù)說明介入治療可縮小妊娠包塊體積，但效果仍不理想，觀察組行宮腔鏡電切治療后妊娠包塊顯著小于對(duì)照組，同時(shí)β-hCG低于對(duì)照組，表明介入治療聯(lián)合宮腔鏡具有更好的效果。在臨床指標(biāo)方面，對(duì)照組陰道出血量顯著低于觀察組（P<0.05），β-hCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間、痊愈時(shí)間等觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在治療效果上，觀察組治療總有效率為90.00%，對(duì)照為65.00%，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。在治療安全性上，觀察組6例（30.00%）發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組13例（65.00%），觀察組少于對(duì)照組（P<0.05）。表明相較于單獨(dú)介入術(shù)治療，介入治療聯(lián)合宮腔鏡電切具有較高的有效率，并無嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，瘢痕妊娠采用介入治療聯(lián)合宮腔鏡電切更安全，效果良好，具有較高的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-08-22） （本文編輯：程旭然）endprint