羅美娟+張麗華

【摘要】 目的：探討胃鏡檢查時(shí)丙泊酚對肥胖患者的影響及應(yīng)對方法。方法：選取2017年

1-3月在本院內(nèi)鏡中心檢查的肥胖患者80例，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組均采用靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg的麻醉方法，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予針對性護(hù)理，比較兩組患者的麻醉期間各指標(biāo)、不良反應(yīng)、不同時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果：觀察組胃鏡經(jīng)咽時(shí)、鏡檢時(shí)、鏡檢后5 min的HR、MAP、SpO2均較對照組控制平穩(wěn)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、正常行走時(shí)間、丙泊酚總用量均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肥胖患者左心室容量負(fù)荷較大，采用丙泊酚麻醉時(shí)容易出現(xiàn)SpO2下降，引發(fā)不良反應(yīng)，采用針對性護(hù)理后能有效平穩(wěn)麻醉期間各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少丙泊酚用量，提高蘇醒質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 胃鏡檢查； 丙泊酚； 肥胖患者； 影響及應(yīng)對方法

【Abstract】 Objective：To investigate the effects and coping methods of Propofol on obese patients in gastroscopy.Method：80 obese patients were examined by endoscopy center in our hospital from January to March 2017 were selected，they were randomly divided into observation group and control group，40 cases in each group.They were given intravenous anesthesia with Propofol 1-2 mg/kg and midazolam 0.03 mg/kg，control group was given conventional nursing，and observation group was given targeted nursing，during anesthesia of each index，adverse reactions and different point hemodynamic index changes of two groups were compared.Result：The levels of HR，MAP and SpO2 in observation group were more stable than those of control group when the gastroscope was taken at the time of swallowing，microscopic examination and 5 min after the examination，the differences were statistically significant（P<0.05）.The sleeping time，recovery time，normal walking time and total amount of Propofol in observation group were significantly lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The left ventricular volume load of obese patients was larger，easy to appear SpO2 decline when using Propofol anesthesia，cause adverse reactions，after targeted nursing the hemodynamic indexes can be effectively and smoothly maintained during anesthesia，reduce the incidence of adverse reactions，reduce the dosage of propofol，improve the quality of awakening.

【Key words】 Gastroscopy； Propofol； Obese patients； Effects and coping methods

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital SUN YAT-SEN University，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.013

胃鏡檢查是臨床常用的消化系統(tǒng)檢查方式，其具有侵入性特點(diǎn)，使患者常伴有明顯喉部不適及心理恐懼。近年來，隨著無痛胃鏡的普及，通過對患者進(jìn)行靜脈麻醉，使整個(gè)過程處于無感知狀態(tài)，術(shù)后也無應(yīng)激性回憶，受到了患者的普遍歡迎[1-2]。但對肥胖患者來說，其肺-胸順應(yīng)和肺泡通氣量較體重正常者要低，而丙泊酚對心血管功能及呼吸具有一定抑制作用，且用量越大抑制作用越明顯[3]。因此，肥胖患者采用無痛胃鏡術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性，需給予針對性的護(hù)理干預(yù)，以減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生[4]。本研究分析胃鏡檢查時(shí)丙泊酚對肥胖患者的影響以及采用針對性護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-3月在本院內(nèi)鏡中心檢查的肥胖患者80例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男23例，女17例，年齡24～72歲，平均（47.8±5.6）歲；對照組中男22例，女18例，年齡22～74歲，平均（48.2±7.1）歲?；颊呔鶠榉逝只颊?，BMI指數(shù)超過25 kg/m2，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；排除伴重大心臟及肝腎疾病者、麻醉藥物過敏者、嚴(yán)重腦梗死及腦出血后遺癥者；患者均知情同意，自愿加入本研究，胃鏡操作由同一醫(yī)師執(zhí)行。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前禁食6～8 h，入室后連接生命體征監(jiān)測儀，開放靜脈通道，給予單鼻腔吸氧3～5 L/min；待患者鎮(zhèn)靜后靜脈推注丙泊酚1～2 mg/kg，于患者睫毛反射消失后開始胃鏡操作；若檢查過程中有輕微體動(dòng)則適當(dāng)追加丙泊酚用量，一般為0.2～0.5 mg/kg，并根據(jù)血壓及心率變化適當(dāng)應(yīng)用麻黃堿及阿托品；若術(shù)中出現(xiàn)下頜松弛、舌后墜時(shí)，托起患者下頜，確保呼吸道通暢，SpO2下降至80%，且出現(xiàn)明顯呼吸抑制，應(yīng)立即退出胃鏡，并用普通麻醉面罩控制呼吸[5-6]。所有操作均由同一麻醉師及消化內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成，儀器采用濱德高清型胃鏡檢查儀。

1.2.2 護(hù)理方式 （1）對照組給予常規(guī)護(hù)理。（2）觀察組給予針對性護(hù)理，具體包括：①術(shù)前護(hù)理。向患者講解麻醉方法及胃鏡進(jìn)程過程，使患者充分了解操作方法，解除不必要的顧慮；了解患者藥物過敏史及既往病史，詢問其目前生理狀況，排除禁忌證，手術(shù)當(dāng)天早晨需空腹，協(xié)助醫(yī)生做好插管前的各項(xiàng)評估，包括頭頸活動(dòng)度、有無假牙或牙齒松動(dòng)、鼻腔、咽腔及氣管的情況[7]。②術(shù)中護(hù)理。入室后單鼻腔吸氧、監(jiān)測各項(xiàng)生命體征、必要時(shí)給予心電監(jiān)測，用單鼻腔給予中流量吸氧，指導(dǎo)患者咬上口墊后方可給予麻醉；術(shù)中密切觀察血壓、心率、SpO2變化，如指標(biāo)發(fā)生變化應(yīng)立即停止用藥及胃鏡操作，如患者缺氧嚴(yán)重應(yīng)做好氣管插管的準(zhǔn)備；肥胖者舌體、懸雍垂肥大，上呼吸道軟組織豐富，術(shù)中應(yīng)密切觀察是否有軟組織的塌陷，以免阻礙氣道通暢[8-9]。③術(shù)后護(hù)理。胃鏡檢查完畢后應(yīng)等待患者蘇醒，確認(rèn)其無不適后送至鏡檢后休息室，觀察1 h，期間給予適當(dāng)約束，防止患者墜床，1 h后由家屬陪同離開，檢查當(dāng)天不能開車及做有危險(xiǎn)性的操作，待咽喉部無麻醉感、無任何異常方可進(jìn)食[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，時(shí)間包括檢查前、胃鏡經(jīng)咽時(shí)、鏡檢時(shí)、鏡檢后5 min，指標(biāo)包括HR、MAP、SpO2；記錄入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、正常行走時(shí)間、丙泊酚總用量；觀察是否有體動(dòng)、嗆咳、低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組胃鏡經(jīng)咽時(shí)、鏡檢時(shí)、鏡檢后5 min的HR、MAP、SpO2均較對照組控制平穩(wěn)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、正常行走時(shí)間及丙泊酚用量比較 觀察組入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、正常行走時(shí)間及丙泊酚用量均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

胃鏡檢查是上消化道疾病檢查及診斷最直接、可靠的方法，無痛技術(shù)可減輕患者檢查中的不適，深受患者和醫(yī)務(wù)人員的歡迎[12-13]。無痛胃鏡已成為臨床檢查的趨勢，理想的胃鏡檢查麻醉方案要求既能提供最佳的麻醉深度，以獲得最佳手術(shù)條件，又能夠在術(shù)后以最快的速度蘇醒、恢復(fù)行動(dòng)能力，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生[14-15]。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥物，具有起效快、鎮(zhèn)靜深度容易控制，無藥物蓄積作用，是無痛胃鏡檢查首選的靜脈麻醉藥，丙泊酚因其脂溶性高，透過血腦屏障迅速，從注射到起效僅需30～60 s，且藥效持續(xù)時(shí)間僅4～8 min，清醒后無頭痛、無興奮現(xiàn)象，因此在內(nèi)鏡檢查中應(yīng)用廣泛[16-17]。但丙泊酚的應(yīng)用安全范圍較窄，主要不良反應(yīng)是對心血管功能和呼吸的抑制作用，一般成人使用安全性較高，但對于老年人及肥胖人群則存在一定安全隱患[18]。因此，如何采用麻醉藥物聯(lián)合降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高肥胖患者無痛胃鏡檢查的安全性，是本研究探討的重點(diǎn)[19-20]。

肥胖患者肺-胸順應(yīng)性較差，肺泡通氣量降低，肺活量、功能余氣量、深吸氣量均較正常人群明顯減少，使得肺泡通氣/血流比例失調(diào)，全身血容量和心排出量明顯增加，左心室容量負(fù)荷明顯加大[21]。若單一應(yīng)用丙泊酚容易發(fā)生心血管功能和呼吸抑制，表現(xiàn)為潮氣量減少，甚至呼吸暫停，一般持續(xù)30～60 s，基于此肥胖患者在無痛胃鏡中容易發(fā)生氧飽和度下降，引起嗆咳、躁動(dòng)，既影響操作效果，又帶來一定麻醉風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究采用丙泊酚配伍小劑量芬太尼及咪達(dá)唑侖，芬太尼為臨床常用的阿片類麻醉藥物，小劑量使用時(shí)起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對呼吸影響小，與丙泊酚合用能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，減少丙泊酚用量[22]。咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類藥物，毒性低，起效迅速，與丙泊酚也有協(xié)同作用，可減少丙泊酚用量。聯(lián)合用藥的目的在于降低丙泊酚對肥胖患者的不良反應(yīng)，增加術(shù)中操作的安全性[23]。

臨床研究證實(shí)，肥胖患者在鎮(zhèn)靜麻醉后的呼吸功能減退較正常體重者更為嚴(yán)重，即使臨床努力控制鎮(zhèn)靜深度，呼吸抑制和缺氧仍是肥胖患者最常見的并發(fā)癥。體重的增加直接降低了功能余氣量和氧儲(chǔ)備量，使得耗氧量增加，越肥胖對無痛胃鏡的耐受缺氧的時(shí)限越短[11]。在本研究中，對無痛胃鏡肥胖患者給予針對性護(hù)理干預(yù)，術(shù)前詳細(xì)講解麻醉及操作過程，保持患者心理狀態(tài)的穩(wěn)定，術(shù)中密切觀察各項(xiàng)生命體征的變化，特別是SpO2下降時(shí)應(yīng)托起患者下頜，部分改善患者的通氣狀況，并給予持續(xù)面罩吸氧，有效保持患者上呼吸道通暢，術(shù)后滯留觀察室1 h，待患者無異常后方可離開。護(hù)理干預(yù)的實(shí)施一方面保證了患者在深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受胃鏡檢查的安全性，有效減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，另一方面為術(shù)者的操作提供了便利，觀察更為仔細(xì)和全面[12]。endprint

本研究結(jié)果顯示，觀察組胃鏡經(jīng)咽時(shí)、鏡檢時(shí)、鏡檢后5 min的HR、MAP、SpO2均較對照組控制平穩(wěn)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明麻醉效果的發(fā)揮與護(hù)理配合有密切聯(lián)系，護(hù)理干預(yù)能有效減少術(shù)中各種操作對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)更為穩(wěn)定，保持了手術(shù)操作的順利完成。觀察組入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、正常行走時(shí)間、丙泊酚總用量均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示聯(lián)合用藥在保持麻醉深度的同時(shí)，能夠明顯減少丙泊酚用量，降低丙泊酚對肥胖患者呼吸的影響，加快起效時(shí)間，縮短蘇醒及正常行走時(shí)間，麻醉藥物代謝快，對機(jī)體的影響更小。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示護(hù)理干預(yù)能夠明顯減少術(shù)中SpO2下降的發(fā)生率，降低不良反應(yīng)率，提高肥胖患者胃鏡檢查的安全性。

綜上所述，胃鏡檢查時(shí)丙泊酚對肥胖患者有一定的不良影響，通過聯(lián)合用藥及針對性護(hù)理干預(yù)能顯著提升操作安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床推廣使用。

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