楊蕙文+喻秋平+葉興文+劉松+羅洋+趙鑫

【摘要】 目的：探討膿毒癥休克患者早期應(yīng)用血液凈化治療，對其炎性指標(biāo)及細(xì)胞免疫功能的影響。方法：將130例確診膿毒癥休克患者隨機(jī)分為血濾組與常規(guī)組，每組各65例。血濾組在綜合治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），持續(xù)治療72 h。監(jiān)測兩組患者入院時及第3、7天血清C反應(yīng)蛋白水平，淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，治療前后急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分。結(jié)果：兩組患者治療后C反應(yīng)蛋白均較治療前降低，治療后血濾組各時點(diǎn)數(shù)據(jù)低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均較治療前明顯升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后血濾組各時點(diǎn)數(shù)據(jù)較常規(guī)組患者升高更明顯，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者治療后APACHEⅡ評分均較治療前降低，治療后血濾組數(shù)據(jù)低于常規(guī)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：膿毒癥休克患者早期應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療，可以顯著抑制全身炎癥反應(yīng)，改善患者的細(xì)胞免疫功能，提高患者療效。

【關(guān)鍵詞】 血液濾過； 膿毒癥休克； 細(xì)胞免疫

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of early application of blood purification treatment on the immune function of patients with sepsis.Method：The 130 patients diagnosed with sepsis were randomly divided into the blood filter group and the conventional group，65 cases in each group.The blood filtration group was treated with CRRT on the basis of comprehensive treatment，continuous treatment was 72 h.The levels serum C-reactive protein on admission，3 days，and 7 days of two groups were monitored，the lymphocyte subsets CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ levels，before and after treatment of acute physiology and chronic health conditions （APACHEⅡ） score of two groups were compared.Result：After treatment，the levels of C-reactive protein was lower than before treatment，the time points of the blood filter group were lower than those in the conventional group，the differences were statistically significant（P<0.01）.After treatment， the peripheral blood T lymphocyte subgroup levels （CD3+，CD4+，CD4+/CD8+） of two groups were obviously higher than before treatment， the blood filter group each point experimental data was higher than the conventional group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the APACHEⅡ scores were lower than those in the treatment group，the experimental data of the blood filter group were lower than those in the conventional group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The early application of continuous blood purification therapy in patients with sepsis can suppress systemic inflammatory response and improve the cellular immunity of patients.

【Key words】 Hemofiltration； Septic shock； Immune function

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiujiang College，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.001

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），而膿毒癥休克是指由膿毒癥引起，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓狀態(tài)[1-2]。目前已經(jīng)證實(shí)膿毒癥休克的主要發(fā)病機(jī)制是過度的全身炎癥反應(yīng)與機(jī)體免疫功能紊亂[3-4]。血液凈化技術(shù)可以清除血液中細(xì)胞因子減弱炎性反應(yīng)，減輕臟器損傷[5-6]。因此，本研究擬通過對膿毒癥休克患者早期應(yīng)用連續(xù)性血液濾過治療，探討其對炎癥反應(yīng)指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)格按照中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的本院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月-2017年2月收治的130例膿毒癥休克患者。其中包括肺部感染80例，急性腹腔感染37例，泌尿系感染8例，軟組織感染及顱內(nèi)感染5例。所有入選病例均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，由患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳者、嚴(yán)重活動出血者、自身免疫性疾病長期使用免疫抑制劑及免疫功能低下者、腎上腺皮質(zhì)功能不全者、血液病、惡性腫瘤。所有研究對象按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為血濾組和常規(guī)組，每組各65例。血濾組男48例，女17例；年齡33～75歲，平均（58.2±10.5）歲。常規(guī)組男46例，女19例；年齡31～72歲，平均（56.9±10.8）歲。兩組患者的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均按指南要求給予加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持，保護(hù)重要臟器功能、維持水電解質(zhì)平衡等綜合處理措施，呼吸衰竭患者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。血濾組在綜合治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），常規(guī)選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈置臨時血透管建立循環(huán)通路，采用前稀釋模式，置換液量2600～2800 mL/h，血流量180～200 mL/min，連續(xù)治療72 h，每24小時更換貝朗聚砜膜濾器。抗凝劑根據(jù)患者病情及血凝情況采用低分子量肝素鈣或枸櫞酸局部抗凝，一般治療療程為72 h。

1.3 檢測指標(biāo) 抽取空腹靜脈血檢測兩組患者入院時及第3、7天血清C反應(yīng)蛋白（CRP），采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者相應(yīng)時點(diǎn)外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），所有抽血檢測項(xiàng)目均交由本院檢驗(yàn)中心完成，同時監(jiān)測兩組患者治療前后急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，各組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01差異為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRP水平的比較 兩組患者治療后CRP水平均較治療前均降低，且治療后血濾組各時點(diǎn)數(shù)據(jù)均低于常規(guī)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療后兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均較治療前明顯升高，CD8+水平顯著降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后血濾組各時點(diǎn)數(shù)據(jù)（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均較常規(guī)組升高更明顯，CD8+水平顯著降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分比較 兩組患者治療后APACHEⅡ評分均較治療前降低，且治療后后血濾組低于常規(guī)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[7-8]，其病理生理基礎(chǔ)是患者機(jī)體存在過度的炎癥反應(yīng)以及免疫功能紊亂，若病情進(jìn)一步惡化可發(fā)展為膿毒癥休克，膿毒癥休克是ICU危重癥患者死亡的重要原因之一[9-10]。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體在受到病原微生物感染后血漿中濃度急劇升高，通過激活補(bǔ)體及加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬功能而增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，CRP水平反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，是目前臨床公認(rèn)的檢測機(jī)體炎癥反應(yīng)可靠的指標(biāo)之一[11-13]。筆者研究顯示：兩組患者CRP水平治療前后均高于正常值水平，表明膿毒癥休克患者機(jī)體內(nèi)確實(shí)存在過度的全身炎癥反應(yīng)。

多項(xiàng)研究表明，膿毒癥患者在經(jīng)歷失控的炎癥反應(yīng)同時，另一方面往往伴隨有免疫功能的紊亂和麻痹，患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化往往反映了膿毒癥休克患者免疫功能[14-16]。CD4+代表輔助性T淋巴細(xì)胞，CD8+代表抑制性T淋巴細(xì)胞。正常情況下，CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞處于動態(tài)平衡及相互反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)，CD4+/CD8+比值可反映機(jī)體的免疫功能狀態(tài)[17]。筆者研究顯示：治療后兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）均較治療前明顯升高，CD8+水平顯著降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明膿毒癥休克患者存在免疫功能的紊亂及麻痹。

CRRT即連續(xù)性腎臟替代治療，通過吸附、對流等作用，緩慢超濾水分和清除溶質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡，是臨床危重癥治療的有效治療措施之一。近年來CRRT已逐漸應(yīng)用于膿毒癥的治療，其可有效地清除機(jī)體全身炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生的炎癥因子，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和/或阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，提高患者的細(xì)胞免疫功能，有效改善膿毒癥患者的病情[18-19]。筆者研究顯示：膿毒癥休克患者早期采用CRRT治療后CRP水平比較，血濾組顯著低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）血濾組均明顯高于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者治療后APACHEⅡ評分均較入院時降低，且血濾組顯著低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

綜上所述，對于膿毒癥休克患者早期采用CRRT治療，可以有效地抑制全身炎癥反應(yīng)，同時有助于改善患者免疫功能，改善患者的預(yù)后。但本課題因受條件限制，研究結(jié)果可能存在一定局限性，有待進(jìn)一步更深層次的研究。

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