李 偉，蒲琳倩，臧冬梅，張 紅

（北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102400 ）

冠心病是一種慢性終身性疾病，也是目前公認的身心疾病，在其病程中，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張、恐懼、孤獨等負性情緒，多表現(xiàn)為焦慮、抑郁[1]。臨床上把冠心病合并負性情緒的患者稱為雙心病患者，此病成為了臨床的常見病、多發(fā)病，目前治療方案一般采用治療心血管病藥物和抗焦慮、抗抑郁等藥物聯(lián)合應用[2]。臨床上存在藥物治療效果欠佳，聯(lián)合用藥易發(fā)生藥物之間相互反應，患者過分擔心藥物的副作用、對精神科用藥存在認識上的誤區(qū)排斥用藥、依從性差等情況?；颊呓箲]抑郁情緒不能得到很好改善，易誘發(fā)冠心病發(fā)病并加重病情，使患者反復就醫(yī)，生活質(zhì)量低下，成為家庭的負擔，耗費了更多的社會醫(yī)療資源[3-5]。因此迫切需要找到安全方便有效、易被患者接受的方法來改善雙心病患者的精神狀態(tài)。臨床上將振腹療法施治于雙心病患者，通過調(diào)理氣機、調(diào)和臟腑，對改善患者焦慮抑郁的精神狀態(tài)收到了很好的效果，因此做隨機對照試驗觀察振腹療法對雙心病患者精神狀態(tài)的改善作用，具體情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2015年1月—2016年6月在北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院的冠心病伴焦慮和/或抑郁狀態(tài)患者（雙心疾病患者），共計110例，隨機分為治療組和對照組，根據(jù)患者伴有不同的情緒障礙，每組又可分為冠心病合并焦慮、冠心病合并抑郁、冠心病合并焦慮抑郁不同類型。各類型治療組與對照組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 雙心疾病患者一般情況比較 例

1.2 診斷標準 冠心病診斷標準參考《內(nèi)科學》中冠心病的診斷標準[6]。焦慮抑郁狀態(tài)診斷標準采用《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識（2013年）》推薦的廣泛焦慮問卷-7項（GAD-7）量表、患者健康問卷-9項（PHQ-9）量表診斷標準，兩量表分級標準為：0～4分為正常，5～9分為輕度，10～19分為中度，大于等于20分為重度[7]。

1.3 納入標準 符合冠心病診斷，心功能Ⅰ級～Ⅲ級（NYHA分級）；自評量表提示有輕、中度焦慮和（或）抑郁狀態(tài)的患者；年齡35～85歲；合并有糖尿病、高血壓的患者，血糖、血壓控制在大致正常范圍；受試者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 心肌酶CK、CK-MB和cTNI升高者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及功能衰竭者；有重度焦慮和/或抑郁的患者，或有其它精神疾病及不愿合作者；35歲以下，85歲以上；一個月內(nèi)參加過或正在參加其它臨床試驗的患者；不能按要求參加振腹療法治療者。

1.5 脫落、剔除、退出標準 研究過程中失訪的病例為脫落病例。研究過程中或結(jié)束后發(fā)現(xiàn)不符合入選標準，未按照要求進行振腹療法干預或資料不全影響療效分析的病例為剔除病例。研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應而致患者退出或患者依個人意愿退出研究的病例為退出病例。所有脫落、剔除、退出病例均做安全性分析。

1.6 實驗倫理 課題方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過，在實施過程中嚴格執(zhí)行知情同意原則。

2 治療方法

2.1 分組 采用簡單隨機化法（隨機數(shù)字表法），符合入組條件者，隨機分為治療組和對照組，2組病例數(shù)比例為1:1。

2.1 對照組 參照《內(nèi)科學》[6]中冠心病的治療方案給予患者西醫(yī)常規(guī)治療。

2.2 治療組 在上述對照組治療的基礎上加用振腹療法操作。振腹療法操作方法參照文獻[8]執(zhí)行，所有操作者均提前培訓并考核合格，1次/d，療程為2周。

2.3 觀察指標與方法

2.3.1 安全性評價 于0周、2周、4周監(jiān)測兩組患者血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查。

2.3.2 療效評價 于0周、2周、4周，2組患者均進行《GAD-7量表》《PHQ-9量表》量表調(diào)查。

2.4 統(tǒng)計學方法 所有試驗數(shù)據(jù)核實無誤后鎖定，交第三方盲法分析。數(shù)據(jù)分析用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料滿足正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）描述，計量資料非正態(tài)分布采用中位數(shù)（P50）描述，兩樣本滿足正態(tài)分布用t檢驗，偏態(tài)分布用秩和檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。并采用stata 13.0統(tǒng)計軟件進行復核分析，所用命令為xtmixed，采用混合效應模型進行重復資料的分析，得分作為因變量，分組變量、時間變量、兩者交互作用項作為自變量建立混合效應模型，統(tǒng)計結(jié)果與SPSS統(tǒng)計結(jié)果無差異。

3 治療結(jié)果

3.1 完成隨訪情況 2組共計110例，其中治療組3例因失訪造成脫落；對照組有4例因失訪造成脫落，2組共計脫落7例，脫落率6.36%，脫落患者不影響整體療效判定。

3.2 結(jié)果

3.2.1 冠心病合并焦慮患者2組治療前后GAD-7評分比較 見表2。

表2 冠心病合并焦慮患者GAD-7評分（，n =46）分

表2 冠心病合并焦慮患者GAD-7評分（，n =46）分

注：與治療前比較，## P＜0.01；與同期對照組比較，△△P＜0.01

組 別 0周 2周 4周治療組 9.50 4.00##△△ 4.00##△△對照組 8.00 6.78±3.76## 6.87±3.99##

3.2.2 冠心病合并抑郁患者2組治療前后PHQ-9評分比較 見表3。

表3 冠心病合并抑郁組PHQ-9評分（） 分

表3 冠心病合并抑郁組PHQ-9評分（） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01；與同期對照組比較，△△P＜0.01

組 別 n 0周 2周 4周治療組 39 7.00 3.00##△△ 3.74±2.07##△△對照組 33 7.00 5.00## 5.00##

3.2.3 冠心病合并焦慮抑郁患者2組治療前后GAD-7、PHQ-9評分比較 見表4。

3.3 安全性評價 2組均無嚴重不良反應，安全性評價指標均無明顯改變。

表4 冠心病合并焦慮抑郁GAD-7、PHQ-9評分（）分

表4 冠心病合并焦慮抑郁GAD-7、PHQ-9評分（）分

注：與治療前比較，# P＜0.05，## P＜0.01；與同期對照組比較，△△P＜0.01

組 別 n GAD-7評分 PHQ-9評分0周 2周 4周 0周 2周 4周治療組 35 10.00 5.00##△△ 4.51±3.14##△△ 7.00 3.54±1.77##△△ 3.51±1.85##△△對照組 29 9.97±3.92 7.66±3.17# 7.72±3.62# 7.00 5.00## 6.00#

4 討論

振腹療法是由北京市中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院藏?？平淌谒鶆?chuàng)立的一套推拿手法，后經(jīng)藏老弟子付國兵教授的不斷完善，逐漸發(fā)展成為了具有獨特理論、獨特手法、獨特取穴方法，理、法、方、技完備的一種治療體系，目前在內(nèi)、外、婦、男科等相關疾病領域得到了廣泛的應用，擅長于對臟腑氣機的調(diào)理[9-12]。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”等范疇，焦慮抑郁屬中醫(yī)“郁證”“百合病”“梅核氣”“臟躁”等范疇，通過我們研究分析認為“氣機失調(diào)、臟腑失調(diào)”存在于冠心病合并焦慮抑郁患者的病理過程中，并且起了重要作用[13-15]。

振腹療法操作分為背部操作和腹部操作，涉及了通督脈、通任脈、分腹陰陽、揉腹、拿腹、推腹等基礎推拿手法，通過按摩激發(fā)經(jīng)絡之氣，升降氣機，調(diào)和百脈，達到疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，調(diào)整臟腑平衡的功能。振腹療法以神闕穴為中心操作，具有培補先天之元氣之功，同時調(diào)運中焦，暢通脾胃樞紐，斡旋氣機，促進元氣經(jīng)由三焦布達周身，使五臟氣機通暢，升降出入有序，促進機體陰陽氣血平衡[16-23]?！毒霸廊珪吩疲骸胺虬俨〗陨跉?，正以氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病?！闭窀汞煼ㄗプ×嗽獨獾纳l(fā)和輸布的兩大環(huán)節(jié)，借一點而至全身，配合調(diào)理任督二脈，臟腑的俞穴和募穴，通過振元氣，調(diào)氣機，調(diào)運中焦，促進元氣與中氣、宗氣之間的階梯轉(zhuǎn)輸，進而輸布周身，以達到調(diào)暢全身氣機、疏通經(jīng)絡、調(diào)和臟腑功能，從而起到治療疾病的作用。應用振腹療法善于調(diào)暢氣機、調(diào)和臟腑之功，促進患者康復，此法切合了雙心疾病疾病患者氣機失和，臟腑失調(diào)的病因病機，這也是在臨床上應用振腹療法治療雙心疾病患者收到療效的原因。本臨床研究將對振腹療法治療雙心病的有效性進行客觀評價。

本研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病合并焦慮患者中，治療組和對照組在0周比較兩者無統(tǒng)計學差異，2組具有可比性，在2周時2組GAD-7評分均較治療前有所下降，治療組比對照組GAD-7評分改善更加，在4周時治療組比對照組GAD-7評分下降具有統(tǒng)計學意義。表明振腹療法可以顯著改善冠心病合并焦慮患者焦慮狀態(tài)，遠期仍有改善患者焦慮狀態(tài)的作用。在冠心病合并抑郁的患者中，2組在治療前PHQ-9評分差異無統(tǒng)計學差異， 兩組具有可比性。在2周時2組PHQ-9評分均較治療前有所下降，治療組比對照組PHQ-9評分改善更加，在4周時治療組比對照組PHQ-9評分下降具有統(tǒng)計學意義。表明振腹療法可以顯著改善冠心病合并抑郁患者抑郁狀態(tài)，遠期仍有改善患者抑郁狀態(tài)的作用。在冠心病合并焦慮抑郁患者中，得出了相同的結(jié)論，振腹療法可以改善冠心病合并焦慮抑郁患者GAD-7評分、PHQ-9評分，遠期療效較對照組更優(yōu)。

以上結(jié)果表明，應用振腹療法治療冠心病合并焦慮和/或抑郁這類雙心疾病，可以更好的體現(xiàn)振腹療法善于調(diào)理“氣機失和，臟腑失調(diào)”的學術思想。振腹療法施治于雙心疾病患者，能夠改善冠心病患者合并焦慮和/或抑郁的精神狀態(tài)，豐富了中醫(yī)治療雙心疾病的方法，而且符合簡、便、廉、效的治療原則，毒副作用小，值得臨床研究推廣。

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