劉維海

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，西安 712000）

我們對2016年全年我院腦缺血性疾病使用丹參注射液進行使用現(xiàn)況調(diào)查研究，對使用過的病例進行回顧性分析，分別從患者年齡分布、疾病類型（包括中醫(yī)辨證）、用藥情況（使用方法、并用藥物）、化驗指標（凝血六項、血常規(guī)中的血小板指數(shù)）、用藥時患者情況等方面進行了綜合研究分析。

對腦缺血性疾?。òX梗死、腦動脈硬化、缺血性腦缺血發(fā)作、腔梗、腦梗塞等）治療的目標需要恢復(fù)血供、氧供[1]，活血化瘀中藥注射劑除丹參注射液外，臨床可選用的同類藥物也較多，包括有紅花注射液、丹紅注射液、注射用血栓通等，而活血化瘀藥在缺血性中風治療中有一定作用[2]，西藥的阿司匹林

腸溶片等抗血小板的藥物是其治療的首選藥物，這類藥常前后使用或聯(lián)合使用，考慮可能會有干擾，我們對使用丹參注射液前后患者的表現(xiàn)，包括指標成分或患者的臨床表現(xiàn)（心率，神志、頭暈等）來判斷使用效果，出院時的病情變化，總之以療效判斷情況[3]，也為臨床和科研人員提供第一手統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 抽取一年內(nèi)在治療腦缺血性疾病中使用丹參注射液的患者286例，年齡27歲～90歲，現(xiàn)以年齡段為分組依據(jù)，將患者分為5組，分別為40歲以下占5.94%，40～50歲占9.44%，51～70歲占50.37%、71以上占34.26%，通過統(tǒng)計不同年齡段患者使用丹參注射液的人數(shù)及所占百分比，了解使用丹參注射液患者的年齡分布主要在50歲以上人群，這個年齡段的人群患腦缺血性疾病的幾率較高，這也與學(xué)者王定坤研究的相一致[4]。

1.2 患者住院時間分布概況 將使用丹參注射液的腦缺血性疾病患者根據(jù)其住院天數(shù)分組，統(tǒng)計不同組別（住院天數(shù)）下患者的人數(shù)及其所占的百分比，按照7天（一個禮拜）的倍數(shù)進行時間劃分，了解使用丹參注射液患者的住院天數(shù)分布情況，其中用藥1～7天的病例占總病例數(shù)的17.83%，8～14天占52.10%，也就是大多數(shù)病例在2周以內(nèi)用藥。

2 疾病分布情況

2.1 西醫(yī)學(xué)診斷統(tǒng)計分布情況 診斷包括腦動脈硬化癥、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、腦梗死、腦栓塞等，分別統(tǒng)計各類診斷中使用丹參注射液的患者人數(shù)，了解該藥在各類疾病中的使用情況，并對照丹參注射液說明書中提出的適應(yīng)癥，評價實際臨床使用情況。其中腦動脈硬化癥151例，短暫性腦缺血發(fā)作16例，腔隙性腦梗死115例，腦梗死222例，腦動脈供血不足39例，對于一個病例，診斷會多種，包括腔隙性腦梗死，腦動脈硬化，腦供血不足等，總的來看主要是腦梗死，也就是腦缺血性疾病以腦梗死為常見診斷，患者表現(xiàn)為頭暈、肢體活動不靈等臨床癥狀，診斷伴有非腦血管疾病的心、肝、腎疾病的有冠心病68例、脂肪肝12例、腎囊腫6例。

2.2 中醫(yī)學(xué)診斷分布情況 由中醫(yī)診斷主要為眩暈、中風、頭痛、顫病等，還有癇、面癱、肌痹、腎衰、胸痹心痛、消渴病等，中醫(yī)證型為風痰阻絡(luò)證、痰瘀滯絡(luò)證、肝陽上亢證、痰濁上蒙證等。其中眩暈117例，中風115例，頭痛15例，顫病11例，主要的中醫(yī)診斷為眩暈和中風，而辨證論治的證型有痰瘀滯絡(luò)證133例，痰濁上蒙證67例，風痰阻絡(luò)證24例，肝陽上亢證17例。這些中醫(yī)診斷和辨證論治都嚴格按照急性缺血性腦血管病中西醫(yī)診療指南[5]。

3 治療方法

3.1 用藥療程 從醫(yī)囑開始到醫(yī)囑結(jié)束的天數(shù)為用藥時間，一個持續(xù)用藥天數(shù)應(yīng)該為一個療程。用藥天數(shù)從5 d以下到17 d共分為14組，統(tǒng)計各組中使用丹參注射液的頻數(shù)及其所占的百分比，了解丹參注射液在臨床實際應(yīng)用中的療程，使用一個療程多為1周左右，這也和以前的研究[6]相一致，見表1。

表1 丹參注射液用藥天數(shù)分布

3.2 給藥時間窗 對本研究所有丹參注射液給藥時間點進行分段，并統(tǒng)計不同給藥時間窗內(nèi)使用丹參注射液的病例數(shù)所占百分比，見表2。

表 2 用藥時間窗分布

結(jié)合患者住院天數(shù)和用藥天數(shù)，可以看出，該類患者住院天數(shù)集中在18 d以內(nèi)，丹參注射液的用藥天數(shù)多為7 d，使用時間窗有兩個集中點，前期1～3 d給藥較集中，后期第10～13 d給藥較集中，結(jié)合病例得知，醫(yī)師對病情較穩(wěn)定的患者住院初期給予丹參注射液，病情較重的患者病情穩(wěn)定后在第10天左右給予丹參注射液。相關(guān)的藥物治療時間窗的研究為腦缺血性疾病的治療提供更好的數(shù)據(jù)，有學(xué)者對缺血性腦卒中治療時間窗的研究進展進行總結(jié)[7]，越來越多中藥類的有效時間窗研究會為臨床提供更多依據(jù)。

3.3 用藥方法 了解丹參注射液在實際臨床應(yīng)用中的主要用藥方法。藥品說明書提示用法用量為靜脈滴注每次10～20 mL入5%葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后使用，1次/d，或遵醫(yī)囑。個別糖尿病患者有用0.9%氯化鈉注射液作為丹參注射液溶媒，臨床實際使用有超出藥品說明書的現(xiàn)象，有學(xué)者[8]對丹參注射液的劑量和用藥安全型的研究提示應(yīng)按照推薦劑量給藥，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 不良反應(yīng)

以前有丹參注射劑過敏的報告，本次病例分析中患者使用丹參注射液期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

5 其他分析

對于丹參注射液用藥目的、適應(yīng)癥和聯(lián)用藥物，以及臨床化驗指標進行了研究分析，首先丹參注射液在中醫(yī)藥治療中起到的是活血化瘀作用，該類患者表現(xiàn)為頭暈、肢體活動不靈等臨床癥狀，患者常伴有非腦血管疾病的心、肝、腎疾病的有冠心病、脂肪肝、腎功能不全等，而有理論認為心腦缺血性疾病有相同的病因病機和病理基礎(chǔ)，其共同基礎(chǔ)為血瘀,與心、肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛有關(guān),均為本虛標實之證。以活血、化瘀、通絡(luò)之法，同治心腦，注重扶正祛邪、標本兼顧，臨床療效顯著[9]。

本次調(diào)查研究中的病例對該類疾病其診療方案常采用針對性給予控制血壓、改善循環(huán)、支持對癥治療，缺血性腦血管病常采用溶栓治療、抗血小板聚集治療、抗凝治療和神經(jīng)保護治療[10]，按照治療方案常給予合并用藥、聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥有阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷片、阿托伐他丁鈣片、鈣離子拮抗劑類藥物等口服藥物，還有靜脈滴注聯(lián)合用藥改善腦功能藥物，例如天麻素注射液、胞磷膽堿注射液、吡拉西坦注射液等，合并糖尿病患者給予胰島素注射劑類藥物，合并感染患者也和抗菌藥物聯(lián)用。

針對改善循環(huán)藥物，常以血常規(guī)和凝血六項來監(jiān)測其使用，觀察指標有血常規(guī)的血小板計數(shù)、血小板分布寬度等血小板指標[11]，和凝血六項中的部分活化凝血酶時間和凝血酶原時間（PT）等凝血指標，這些指標在病歷中只看到了部分變化情況，可能是病例收集不足，但是多在血常規(guī)中血小板指標正常和凝血指標基本正常時使用丹參注射液。聯(lián)用最多的抗血小板藥物阿司匹林腸溶片，只有在大劑量應(yīng)用時凝血酶原時間可延長，其與活血化瘀藥類藥物聯(lián)合使用可增加出血的危險，本次研究286份病例的化驗數(shù)據(jù)未獲得，雖然指標未獲得，但患者主訴未有黑便、牙齦出血等出血癥狀，醫(yī)囑記錄以好轉(zhuǎn)為趨勢，患者的出院表現(xiàn)都趨于好轉(zhuǎn)。

6 討論

6.1 綜合療效 丹參注射液雖然為中藥注射劑，但是不像配方注射劑的成分那么復(fù)雜，而且作為一種國家基本藥物其藥理作用研究已經(jīng)很多也很明確，其主要成分為丹參素鈉、原兒茶醛[12]，主要有抗心肌缺血和抗心肌梗死，改善血液流變性及微循環(huán)，抗凝血和抗血栓形成，保護肝、腎，抗氧化等作用，而臨床實際使用丹參注射液的病例中有心肝腎合并癥，所以丹參注射液在腦缺血性疾病中能起到綜合治療效果。

6.2 結(jié)合西藥治療 腦缺血性疾病的主要癥狀有頭暈、耳鳴、頭昏沉、頭痛，還有思維和語言比以前緩慢，以及肢體活動不靈等，一般腦部MRI檢查可確診[13]，是一種復(fù)發(fā)性疾病，以預(yù)防為主，治療方案以改善循環(huán)、支持對癥治療。而中醫(yī)對腦缺血性疾病有較明確的診斷和辨證，中醫(yī)以其主要表現(xiàn)癥狀有眩暈、中風、頭痛、顫病等診斷，并對其辨證分為風痰阻絡(luò)證、痰瘀滯絡(luò)證、肝陽上亢證、痰濁上蒙證等，丹參注射液針對中醫(yī)證型起到活血化瘀效果，在腦缺血性疾病中西藥結(jié)合辨證論治有很好的效果[14]，但在說明書中未提到其可用于腦血管疾病的治療，對其治療結(jié)果和效果值得進一步研究，以便為修訂說明書時提供參考。

6.3 中醫(yī)藥療法 中醫(yī)治療缺血性腦血管病有一定的理論研究[15-16]，中醫(yī)醫(yī)院對中藥注射液使用有一定經(jīng)驗，臨床有丹參注射液、血栓通、紅花注射液、丹紅注射液等活血化瘀藥，雖然都為活血化瘀藥，但是其抗凝藥物成分不同，機制不同[17]，本研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在使用此類藥物時有一定的選用原則，即在針對住院時間較長的腦缺血病患者（20天以上）使用一種活血化瘀藥一個療程后換為另一種，這樣可避免一些不良反應(yīng)的發(fā)生，也是為了維持藥效。例如一入院病人診斷為腦供血不足，有臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈，伴胸悶、惡心欲嘔，耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，補充診斷為頸椎病，入院后給予改善循環(huán)，降壓，支持對癥治療，分別給予血栓通入液體靜脈滴注，注射用葛根素活血化瘀，擴張血管，左旋氨氯地平片口服降血壓，口服氟桂利嗪膠囊改善腦血循環(huán)，以及胞磷膽堿注射液改善腦功能代謝，經(jīng)過幾天治療后，患者頭暈減輕，偶有胸悶、惡心欲嘔、耳鳴，BP:120/70 mmHg，心率72次/ min，心律齊，心音可，請骨科醫(yī)師會診后認為其頸椎病是惡心欲嘔的原因，進行保守治療，注意頸部活動外繼續(xù)給予改善循環(huán)、調(diào)節(jié)血壓、支持對癥治療，并將以前已經(jīng)使用一周的血栓通和葛根素注射劑改為丹參注射液和天麻素注射液靜脈滴注，經(jīng)過5 d治療后，患者頭暈、耳鳴、后背部疼痛較前好轉(zhuǎn)，無胸悶、惡心欲嘔等癥狀，BP:110/70 mmHg，心率70次/ min，心律齊，心音可，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

7 小結(jié)

丹參注射液藥品說明書用于冠心病胸悶，心絞痛，而臨床常將其用于中醫(yī)辨證后的活血化瘀藥選用，臨床應(yīng)用超出藥品說明書范圍。如配液用溶媒對糖尿病患者常用0.9%氯化鈉注射液代替5%葡萄糖注射液作為丹參注射液溶媒，有學(xué)者已對丹參注射液與溶媒配伍的穩(wěn)定性有所研究[18]，認為丹參注射液在25 ℃，20 mL配液在0.9%氯化鈉注射液100 mL放置2 h，穩(wěn)定性較好。

本次研究的286份使用丹參注射液的腦缺血性疾病病例中，以50歲以上患者為主，住院天數(shù)常在20 d以內(nèi)，以腦梗死和腦動脈硬化癥為主要診斷（中醫(yī)以中風、眩暈收治），患者在病情較穩(wěn)定時使用丹參注射液，常以7 d為1療程，醫(yī)師按照不同的癥狀給予劑量調(diào)整，劑量范圍和溶媒與說明書有差別，以活血化瘀為主要用藥目的，兼有改善心、肝、腎等主要器官功能[19-20]達到綜合療效，按照治療方案改善循環(huán)、支持對癥治療聯(lián)合用藥，選擇不同活血化瘀藥有一定原則，未見不良反應(yīng)發(fā)生，患者臨床轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)?？傊?，國家基本藥物丹參注射液作為一種活血化瘀中藥注射劑，在腦缺血性疾病臨床使用中有一定的研究價值。

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