阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)是一種以記憶障礙為主的多種認(rèn)知功能進(jìn)行性減退的神經(jīng)變性疾病,為老年癡呆的主要病因。隨著人口老齡化不斷加劇,癡呆病人人數(shù)迅速增加,給國家及人民帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在我國癡呆病人多為居家的家庭照料模式,家庭照料者是癡呆病人的主要護(hù)理來源,且承擔(dān)著較大的心理壓力和負(fù)擔(dān)[2]。認(rèn)知刺激訓(xùn)練(cognitive stimulation therapy,CST)指在專業(yè)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行的針對特定受損認(rèn)知功能(如記憶力、執(zhí)行功能等)的一系列標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)訓(xùn)練[3]。研究顯示,CST可以穩(wěn)定和改善早中期AD病人的認(rèn)知功能,提高其日常生活能力[4],在癡呆的治療中具有較高的性價比[5]。以家庭為單位,由家庭照料者實施個體化CST,將減少對醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的大量消耗,且可能更具有實際操作性和便利性。

本研究采用單盲(評定者)隨機(jī)對照臨床研究,評價以家庭為單位,由居家照料者實施的個體化CST對早中期AD病人認(rèn)知功能和日常生活能力及照料者壓力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年12月至2011年12月某部隊駐京干休所50例AD病人及照料者。(1)AD病人納入標(biāo)準(zhǔn):① 均符合美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中研究所- 阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(NINCDS- ADRDA)可能或很可能AD診斷標(biāo)準(zhǔn)。② 簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini- mental state examination, MMSE)評分10～24分。③ 無抑郁癥病史。④ 曾予抗精神病藥物的病人,至少需經(jīng)過該藥物或其活性代謝產(chǎn)物5個半衰期的時間間隔。(2)家庭照料者納入標(biāo)準(zhǔn):① 目前承擔(dān)AD病人主要照顧任務(wù)的家庭成員。② 照顧時間≥3個月。③ 無認(rèn)知功能障礙,經(jīng)評定能夠配合完成認(rèn)知訓(xùn)練任務(wù)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院道德倫理委員會審核同意,病人和家庭照料者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重度視覺和聽覺障礙(經(jīng)校正后仍無法配合訓(xùn)練)或合并使日常生活活動能力降低的器質(zhì)性疾病。(2)出現(xiàn)癡呆癥狀前曾有精神病史或藥物成癮史。(3)合并嚴(yán)重糖尿病(未完全控制)或其他疾病而無法配合認(rèn)知訓(xùn)練。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CST組和對照組(CG組),每組25例。

1.2 方法 專業(yè)治療師以一對一的方式參與并輔導(dǎo)家庭照料者的治療操作,每次40 min,每周2次,共2周;2周后由照料者單獨實施,共24周;此后每8周進(jìn)行一次,由治療師參與并對治療計劃和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。訓(xùn)練期間,治療師隨時給予照料者電話溝通支持。由同一位對治療計劃完全不知情的臨床醫(yī)師分別于治療前和治療24周后對AD病人和家庭照料者進(jìn)行評定。

1.3 干預(yù)內(nèi)容 治療師提供的干預(yù)內(nèi)容包括三部分:(1)通過授課方式向照料者講解認(rèn)知訓(xùn)練相關(guān)技巧(遵循無錯學(xué)習(xí)原則[6]:是一種消除學(xué)習(xí)過程中不正確反應(yīng)的康復(fù)技術(shù),目的在于避免錯誤學(xué)習(xí)的發(fā)生,促進(jìn)認(rèn)知功能的改善):識別病人認(rèn)知狀況,當(dāng)病人在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)猶豫時,照料者應(yīng)及時給予認(rèn)知和心理支持,以減輕病人壓力,避免其出現(xiàn)沮喪情緒和挫敗感。CST任務(wù)由簡單到復(fù)雜,制定個體化訓(xùn)練內(nèi)容;訓(xùn)練任務(wù)主要包括真實定向練習(xí)、流暢性任務(wù)練習(xí)、重疊圖形辨認(rèn)練習(xí)和圖片- 故事學(xué)習(xí)練習(xí)四部分[7]。(2)照料者的社會溝通:通過建立照料者互助小組,鼓勵其相互溝通、分享成功經(jīng)驗,并通過社會勸說的方式加強(qiáng)照料者的自我效能感[8]。(3)癡呆照料相關(guān)知識的講授:包括一般護(hù)理知識和常見精神行為癥狀的處理方式。CST組干預(yù):第1～3項內(nèi)容;CG組干預(yù):第3項內(nèi)容。

1.4 評價工具

1.4.1 AD病人:采用MMSE量表評價病人總體認(rèn)知功能;采用神經(jīng)精神癥狀問卷(neuropsychiatric inventory, NPI)[9]評價12個常見癡呆的精神行為癥狀;采用日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)評定受試者的日常生活能力。

1.4.2 照料者:采用知覺壓力量表(Chinese perceived stress scale,CPSS)[10]評價家庭照料者主觀知覺壓力水平,共包含14項條目,每項評分0～4分,反向條目反向評分,各條目評分之和為總得分,評分越高、壓力越大。采用抑郁自評量表(self- rating depression scale, SDS)評價家庭照料者焦慮抑郁程度。照料者積極感受量表(positive aspects of caregiving, PAC)[11]:由自我肯定和生活展望 2 個維度組成, 共9個條目，總分45分,得分越高表示照料者體驗到的積極感受越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。按照Intent- To- Treat (ITT)原則進(jìn)行分析,如果研究對象中途退出試驗,將按照最后一次測量數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析。組內(nèi)比較采用配對t檢驗;2組間計量資料比較采用LSD-t檢驗方法,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以會影響結(jié)局的各組基線變量評分為協(xié)變量,用協(xié)方差分析(ANCOVA)來估計比較干預(yù)24周后2組評定結(jié)果間的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由于我們的研究入選病人均來自駐京干休所,照料者人群與病人照料關(guān)系相對固定,除外CST組1位病人因病退出外,其余均完成全部治療。研究對象在退出前被要求進(jìn)行了評測,這些評測結(jié)果被納入ITT分析。

2.1 2組AD病人一般資料比較 CST組年齡(76.96±6.09)歲,男3例,女22例,受教育年限(7.04±2.72)年,CG組年齡(76.12±6.36)歲,男4例,女21例,受教育年限(5.72±2.61)年;2組年齡、性別、受教育年限、基線MMSE、NPI、ADL評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

2.2 2組干預(yù)結(jié)果比較 經(jīng)24周干預(yù)治療后,采用基線值做為協(xié)變量對2組數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)方差分析,與治療前比較,CST治療增加了病人的NPI癥狀(t=-2.257,P=0.033),但2組間病人的神經(jīng)精神癥狀變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.002,P=0.960);2組病人間MMSE(F=0.469,P=0.497)、ADL(F=1.432,P=0.237)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。其中有5位CST組照料者及家屬認(rèn)為,經(jīng)治療后病人部分日常生活能力有所改善(如通過反復(fù)學(xué)習(xí),習(xí)慣先查閱記事本后根據(jù)提示完成日常生活中重要事情),對日常生活質(zhì)量有改善作用,部分緩解照料者壓力。

表1 2組AD病人治療24周前后各項評分比較分,n=25)

注:與治療前比較,*P<0.05

2.3 2組照料者基線資料比較 2組照料者基線時CPSS、PAC、SDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),基線資料具有較好的均衡性,見表2。

2.4 2組照料者干預(yù)后資料比較 與干預(yù)前比較,CST組照料者PAC(t=- 3.219,P=0.004)和SDS(t=4.201,P=0.001)評分均有顯著性改善;采用基線值做為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析,治療后CST組照料者的PAC(F=8.817,P=0.005)、SDS(F=13.43,P=0.001)較CG組有顯著改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,同時未增加照料者CPSS(F=0.213,P=0.646),見表2。

表2 2組照料者治療24周前后各項評分比較分,n=25)

注:與治療前比較,**P<0.01;與GC組比較,△△P<0.01

3 討論

AD病人的認(rèn)知功能衰退與其腦實質(zhì)的丟失、突觸和神經(jīng)遞質(zhì)的減少密切相關(guān)。CST是基于“用進(jìn)廢退”的原理[12]。通過認(rèn)知訓(xùn)練增強(qiáng)因缺少刺激而減退的突觸功能[13]。無錯性學(xué)習(xí)是一種消除學(xué)習(xí)過程中不正確反應(yīng)的康復(fù)技術(shù)[6]。遵循無錯學(xué)習(xí)原則，通過認(rèn)知刺激反復(fù)強(qiáng)化每位病人關(guān)注日常生活需求相關(guān)的內(nèi)隱記憶,可改善癡呆病人工具性日常生活能力[14- 15]。CST課程遵循上述原則,同時為避免出現(xiàn)沮喪情緒和挫敗感,在訓(xùn)練過程中及時給予病人認(rèn)知支持和心理支持。

研究顯示基于AD病人尚存的認(rèn)知功能,運用恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知訓(xùn)練策略對病人進(jìn)行的CST,可減輕病人的認(rèn)知功能障礙[16]。本研究中CST訓(xùn)練未顯著改善病人認(rèn)知功能,考慮可能與以下因素有關(guān):(1)研究中對認(rèn)知能力的評估僅采用MMSE量表進(jìn)行評定,未對其細(xì)化的認(rèn)知能力進(jìn)行評定;MMSE量表對較小認(rèn)知能力變化的敏感性具有一定的局限性[17]。經(jīng)CST后,病人部分認(rèn)知功能有所改善,但總MMSE評分無顯著好轉(zhuǎn)。(2)因研究人群局限于駐京干休所,入選病人及照料者同質(zhì)性較好但可入選樣本量也較小,因此可能部分結(jié)果無法完全顯示。(3)目前已有陽性結(jié)果的CST研究多為團(tuán)體干預(yù)模式[18],該模式中,團(tuán)體環(huán)境和參與團(tuán)體治療的其他成員帶來的額外刺激可能與研究結(jié)果的差異有關(guān)[19]。

薈萃分析結(jié)果顯示,癡呆病人家庭照料者的精神心理健康問題尤為突出,其中焦慮、抑郁癥狀最為顯著[20]。因此由照料者實施的認(rèn)知訓(xùn)練是否進(jìn)一步增加照料者壓力和負(fù)擔(dān),將直接影響認(rèn)知訓(xùn)練計劃實施的可行性及持久性。自我效能,指個體對自己能夠應(yīng)對某種情形的能力和信心的感知,這種信念和感知會對其行為的動機(jī)和結(jié)果產(chǎn)生重要的影響[8]。

研究中依照自我效能理論,課程內(nèi)容依據(jù)每個病人及照料者特點進(jìn)行個體化修正,逐漸增加照料者的個體成功體驗,以增強(qiáng)其個人的直接自我效能感。建立照料者互助小組,鼓勵照料者之間相互溝通、分享認(rèn)知干預(yù)過程中的成功經(jīng)驗;利用社會勸說的方式增強(qiáng)照料者的間接自我效能感,減輕照料者主觀知覺壓力同時,促使照料者投入更多努力和毅力堅持下去。在24周治療結(jié)束后,由照料者進(jìn)行的CST并未增加癡呆照料者的知覺壓力,同時,照料者的PAC評分顯著增加,抑郁評分下降。

本研究優(yōu)勢在于由家庭照料者對AD病人進(jìn)行居家個體化CST;在關(guān)注病人療效的同時,注重減輕家庭照料者的壓力和心理負(fù)擔(dān)。但研究上存在以下不足:(1)研究中入選樣本量較少,尚需以后的大樣本研究結(jié)果支持;(2)入選者為駐京干休所老人,照料關(guān)系相對固定，依從性好,但也因此無法全面反映普通社區(qū)癡呆病人及照料者對此治療的依從性;(3)壓力的影響與壓力事件存在時間的長短有關(guān),本研究干預(yù)時間較短,無法反映長期干預(yù)治療對照料者的影響。以后的研究可考慮選取普通社區(qū)病人及照料者,增加樣本量的同時,對其依從性進(jìn)行評定。

總之,由居家照料者實施的CST未增加早中期AD病人的精神神經(jīng)癥狀,同時照料者的積極感受顯著增加,抑郁癥狀有所減輕,該方法可作為早中期居家AD病人的輔助治療應(yīng)用于臨床。

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