隨著人口老齡化的增加,我國老年糖尿病(DM)的發(fā)生率也在呈逐年上升的趨勢,糖尿病腎病(DN)是DM最主要的慢性微血管病變之一,是終末期腎臟病的主要病因[1- 2]。國內(nèi)外的研究已證實,維生素D缺乏與糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生存在一定的相關(guān)性,維生素D不足會損害機體的胰島素分泌,適量補充后可使胰島素分泌恢復到正常水平[3- 4]。目前關(guān)于維生素D與胰島功能的研究多局限在1型糖尿病病人,關(guān)于老年2型糖尿病(T2DM)的報道較為少見[5]。本研究旨在探討老年T2DM病人在不同尿蛋白排泄率(UAER)下的25(OH)D3水平變化,并分析其與血糖、血脂、胰島B細胞功能和胰島素抵抗之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月至2016年10月于我院確診為T2DM且治療半年以上的病人作為研究對象。所有病人均符合2015年美國糖尿病協(xié)會(ADA)相關(guān)指南中標準[6],依據(jù)病人的UAER將所有病人分為3類:正常蛋白尿組(A組),UAER<30 mg/g;微量蛋白尿組(B組),UAER為30～300 mg/g;臨床蛋白尿組(C組)，UAER>300 mg/g。均隨機抽取30例,其中A組男18例,女12例,年齡61～85歲,平均(73.6±6.5)歲;B組男16例,女14例,年齡60～86歲,平均(75.2±7.2)歲;C組男17例,女13例,年齡63～82歲,平均(75.9±6.7)歲，3組的一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得病人知情同意。

1.2 排除標準 (1)年齡<60歲病人;(2)1型糖尿病病人;(3)患有嚴重心、肝等器官功能障礙者;(4)患有急慢性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)感染等其他影響尿白蛋白排泄的腎臟疾病者;(5)近期內(nèi)補充鈣劑及活性維生素D者;(6)患有甲狀腺功能疾病等可影響維生素D水平疾病者;(7)既往有慢性腎病史及嚴重糖尿病合并癥,意識障礙及自身免疫性疾病者。

1.3 觀測指標及檢測方法 所有病人均測量血壓、身高、體質(zhì)量,計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。分別于清晨抽取病人的空腹12 h肘靜脈血,檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA- IR)、肌酐(Cr)和25(OH)D3。

檢測方法:FPG、2hPG、TC、TG、HDL- C、LDL- C、血Ca和Cr水平檢測采用日立7600全自動生化分析儀進行檢測;FINS采用放射免疫法檢測;采用酶聯(lián)免疫吸附法對25(OH)D3進行檢測,試劑盒購自南京安培化工科技有限公司;HOMA- IR=FINS×FPG/22.5。

2 結(jié)果

2.1 各組的BMI及血壓水平比較 3組間BMI水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);C組收縮壓顯著高于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);舒張壓比較,C組顯著高于A組和B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組和B組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組間BMI、收縮壓及舒張壓水平比較 (,n=30)

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

2.2 各組間生化指標水平比較 C組FPG、TC、LDL- C和Cr水平顯著高于A組和B組,且B組的LDL- C水平顯著高于A組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),C組2hPG、TG、HOMA- IR水平顯著高于A組(P<0.05);A、B和C組間的FINS水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B、C組25(OH)D3水平顯著低于A組,C組顯著低于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組間的生化指標水平比較

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

2.3 相關(guān)性分析 25(OH)D3與UAER、收縮壓、舒張壓、FPG、2hPG、TC、LDL- C、FINS、HOMA- IR和Cr呈負相關(guān),其相關(guān)系數(shù)分別為:-0.852、-0.218、-0.366、-0.576、-0.530、-0.624、-0.521、-0.544、-0.204、-0.479、-0.358,P均<0.05;與BMI、TG、HDL- C無相關(guān)性。

以25(OH)D3為因變量,以UAER、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、2hPG、TC、TG、HDL- C、LDL- C、FINS、HOMA- IR和Cr為自變量,行多元線性回歸分析,結(jié)果表明UAER與25(OH)D3獨立相關(guān)。見表3。

表3 影響25(OH)D3的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 DN的危險因素 據(jù)不完全統(tǒng)計,在我國60歲以上的老年DM病人占總體的近50%,其中超過30%的病人均患有DN。DN發(fā)病因素較為復雜,其中主要包括高血糖、高血壓等,此外,機體的炎癥反應(yīng),氧化應(yīng)激、血小板聚集等與DN也存在一定的相關(guān)性[8- 9]。本研究結(jié)果顯示,隨著UAER的增加,T2DM病人的收縮壓、舒張壓、FPG、2hPG、TC、TG、LDL- C、FINS、HOMA- IR和Cr等指標水平均不同程度的增加,相關(guān)性分析結(jié)果表明,UAER與收縮壓、舒張壓、FPG、2hPG、TC、LDL- C、FINS、HOMA- IR和Cr呈正相關(guān),與HDL- C水平呈負相關(guān),與BMI無相關(guān),研究結(jié)果與前人報道的內(nèi)容略有不同[10],其可能與樣本的選取有關(guān),本研究的研究對象為老年人。研究結(jié)果進一步證實了DN的發(fā)生與病人的血壓、血糖、胰島素抵抗及血脂水平相關(guān)。

3.2 維生素D與DN 近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),DN的發(fā)生與維生素D缺乏有關(guān),其腎臟損害程度與維生素D的缺乏量相關(guān)[11]。正常人體內(nèi)維生素D的來源主要包括進食添加了維生素D的食物及機體自身合成兩種。然而腎病病人由于本身對富含維生素D食物的限制及病人自身合成量降低,易出現(xiàn)維生素D缺乏的現(xiàn)象[12]。DN病人自身合成量減少原因[13- 14]可能包括:(1)腎病早期,機體內(nèi)由25(OH)D3到活化形式轉(zhuǎn)化的酶合成量減少;(2)隨著腎臟功能的下降,甲狀旁腺維生素D受體(VDR)和鈣受體數(shù)量隨之減少;(3)維生素D結(jié)合蛋白(DBP)隨尿液流失,引起維生素D代謝物的減少;(4)糖尿病病人尿液中cubilin 和megalin[影響25(OH)D3重吸收的蛋白]的流失等。

3.3 UAER是腎臟疾病早期診斷及預(yù)后的重要敏感指標之一[15]。本研究結(jié)果顯示,不同UAER水平病人25(OH)D3均缺乏,其水平與UAER存在一定的相關(guān)性,研究結(jié)果與前人的研究結(jié)果相一致[16]。提示血液內(nèi)25(OH)D3水平與T2DM與DN存在一定的相關(guān)性。

綜上所述,維生素D參與DN的發(fā)生與發(fā)展的生理機制較為復雜,可能與參與血糖血脂調(diào)控及胰島素抵抗等有關(guān),其具體作用機制仍有待于進一步研究。

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