袁 玲 指導張 琪

（南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210046）

張琪（1961-），女，醫(yī)學博士，現(xiàn)為主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，其師為國醫(yī)大師朱良春、周仲瑛教授，也是孟河醫(yī)派中十分出色的傳承者。張師目前為常州市中醫(yī)醫(yī)院院長，國家重大醫(yī)學項目負責人，常州市孟河醫(yī)學研究所所長，享有國務院特殊津貼。其長期從事中西醫(yī)結(jié)合診治心腦血管疾病的臨床與實驗研究，主持開展孟河醫(yī)派名家學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗的挖掘整理工作，曾主編或參編著作5部，發(fā)表論文20余篇，獲得市級以上科技成果6項。

張師十分擅長使用“脾統(tǒng)四臟”理論去醫(yī)治內(nèi)傷疾病，更加突出以脾胃為基礎(chǔ)去調(diào)節(jié)五臟，確保機體健康。筆者在跟師臨診過程中，對導師運用“脾統(tǒng)四臟”理論治療心系疾病的臨床認識和體會逐漸加深，現(xiàn)將其有關(guān)的學術(shù)理論和臨床經(jīng)驗簡介如下。

1 “脾統(tǒng)四臟”的理論基礎(chǔ)

1.1 “脾統(tǒng)四臟”理論溯源 該理論最初源于清朝的沈金鰲醫(yī)師，在之后的幾十年間得以發(fā)揚光大。孟河醫(yī)派馬氏傳人顏亦魯先生行醫(yī)60余載，深入探索中醫(yī)經(jīng)典理論，對脾胃學術(shù)之研究造詣尤深，提倡脾胃是機體的核心，即脾在四臟之中具有統(tǒng)領(lǐng)性的地位，脾胃是人們后天確保身體健康的根本，同時也是各類病源的起端。臨床中十分強調(diào)遇病證首先從濕從痰進行分析，通過治療脾胃進行解決。沈金鰲認為“脾在四臟之中具有統(tǒng)領(lǐng)性的地位，脾出現(xiàn)問題，必定會牽涉到身體；四臟出現(xiàn)不適，也需要通過養(yǎng)脾進行根治，所以說脾氣充足，四臟就能夠正常發(fā)揮功能；脾氣絕，四臟不能自生。昔人云：后天之本絕，較盛先天之根絕，非無故也。凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉”［1］。脾胃是容納人體所食水谷的地方，也是機體氣血轉(zhuǎn)化的根本，組成人類生命活動的各類物質(zhì)氣血都需要先攝入于胃，脾進行消化之后運到全身，人體臟腑組織性能都是要依靠脾胃進行，脾健康就是四臟健康，脾衰則四臟亦衰。顏氏嘗謂“濕、痰為患，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有，濕與痰表現(xiàn)雖異，但病源則一，均與脾胃失運有關(guān)”［2］。

1.2 “脾統(tǒng)四臟”具體含義 張師所提倡的“脾統(tǒng)四臟”具有下列幾層意義：

首先，脾胃是氣血化生的基礎(chǔ)，人體中的各類所需精氣都是源自脾胃提供。《素問·厥論》曰“脾主為胃行其津液也”?！端貑枴び駲C真臟論》中曾提到，脾臟為土屬，可灌四旁。也就是說擁有攝入轉(zhuǎn)化食物水谷作用。人的身體康健都是依靠氣血而行。而氣血又是來自水谷精微，如此一來最終還是要歸于脾的運化。所以說其功能的優(yōu)劣與否，會直接關(guān)系到人體氣血的興衰?！夺t(yī)方考·脾胃證治》云“蓋中氣者，脾胃之氣也”［3］。 其次，脾胃是人體氣息出入的一個中樞，它能夠有效地調(diào)節(jié)氣息的日常運轉(zhuǎn)，進而優(yōu)化其余臟器的功能，最終彼此協(xié)作，保持一個穩(wěn)定的狀態(tài)［4］。如《醫(yī)學求是》謂“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而升于陰……故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋，中氣敗則脾郁胃逆，四象失其運行矣”［5］。第三，脾為諸病之源。臟腑間具有十分緊密的聯(lián)系，疾病的產(chǎn)生都是因為脾胃受到損害，升降功能不正常。李東垣在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上指出：元氣飽滿，都是因為脾胃之氣正常，從而能夠孕育前者；反之如果胃氣有所損害，飲食加倍，就會讓脾胃受到影響，進而元氣無法保持充足，這也是導致人體生病的主要原因，并進一步提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點。第四，調(diào)補脾胃是治病之本。仲景曰“四季脾旺不受邪”，即脾不主時而分旺四季，脾胃陽氣勝而肝心肺腎氣旺，不會被外界陰氣所乘，具有根治本源的含義?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分刑岢觥捌渲胃涡姆文I有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”，闡述了脾和其他器官之間的緊密聯(lián)系，著重強調(diào)了調(diào)養(yǎng)脾胃的關(guān)鍵作用［6］。所以說，其他臟腑的問題，都可以從脾著手進行醫(yī)治，具有治本的作用。并且痰飲水濕的出現(xiàn)和脾之間的聯(lián)系最緊密。而這種疾病上到機體頭頂，下到足底，隨身體的氣血游走，各處皆至，機體內(nèi)外都有。隨其影響的器官不同，人體的病證情況也有所不同，凡咳、喘、嘔、惡、癲、癭、麻木、偏癱等病證，皆可因痰飲水濕而引起。根據(jù)醫(yī)者李中梓的觀點“脾為生痰之源”。所以，調(diào)養(yǎng)脾胃，可以有效地防范痰飲水濕，進而達到醫(yī)治其他臟腑問題的目的，這也是“脾統(tǒng)四臟”理論使用于臨床中具體表現(xiàn)。

2 從脾治心

2.1 心與脾的生理關(guān)系 心為“君主之官，五臟六腑之大主”，在五行中屬于火。“脾胃為后天之本，為氣血生化之源”，脾在五行中屬于土?；馂橥林福谖逍猩藘?nèi)，心為脾之母，同時由經(jīng)絡(luò)彼此聯(lián)系，彼此作用。心處在上焦［7］，脾處于中焦，盡管就形體而言，二者中間以膈相間，互不連接，可是它們間通過脾胃的支脈、大絡(luò)以及經(jīng)筋的方式予以密切相連，于生理結(jié)構(gòu)方面手少陰心經(jīng)同足太陰脾經(jīng)首尾相連，彼此影響［8］。于體內(nèi)代謝過程內(nèi)，脾負責運化，于脾的氣化以及陽氣的推動之下，飲食到達胃部，此外于胃的受納以及腐熟效用之下，讓飲食簡單的消化然后傳化于小腸，進行深層次的吸收和消化，然后才能夠轉(zhuǎn)化為水谷精微。脾功能之一—升清，主要是對精微物質(zhì)的吸收，首先將精微物質(zhì)送達全身，給機體代謝供以能源物質(zhì)；另一方面將水谷精微向上輸送至心，“心主血脈”，在心的化赤作用下，使之成為血液。心主血脈，脾主統(tǒng)血［9］，血變成二者間的關(guān)鍵媒介；脾胃處于中焦，脾土很大程度上依靠心陽的溫煦，才可以運化水谷，胃陽主要得到心陽的溫煦作用，才可以腐熟水谷，只有脾胃納運協(xié)調(diào)有序，氣血生化才能夠正常進行，心之氣血也可以獲得相應的濡養(yǎng)，然后心陽才能夠變得更加健康。

2.2 心與脾的病理關(guān)系 于五行關(guān)系內(nèi)，心為脾之母，于生理以及病理方面均存在緊密的聯(lián)系。母子只要有一方有病，就能夠彼此傳變，脾胃不足，則會出現(xiàn)子盜母氣進而造成子病累及其母，導致母氣亦不足。心氣又或者心陽有所虧損，火不能夠暖土，那么就會造成脾的運化功能失常，水谷精微減弱，進而導致氣血虛弱，此整個過程就叫做“母病及子”［10］。倘若飲食不注意，大量的進食肥甘厚味，又或者煙酒成癮；若情志失調(diào)，或郁怒傷肝；超過限度的勞作傷及脾胃，又或者太過安逸致使氣傷，都能夠造成脾胃虛弱，氣血生化不足，血不足則心無所養(yǎng)，進而造成心脾皆虛弱，又或者脾統(tǒng)血失常，宗氣生成不足，無法有效的推動氣血，致使血阻于脈，又或脾弱不足以運化，使得痰濕水飲無法得以有效運化而積聚于體內(nèi)，沿著經(jīng)脈上犯于心，都能夠?qū)е滦牟?，此過程就叫做“子病累母”。

張師認為，脾胃虛弱，首先導致氣血津液生化不足，中氣匱乏進而導致心氣出現(xiàn)虛弱，接著造成血液運行不暢，出現(xiàn)瘀阻血脈，氣虛不可以進行自護進而出現(xiàn)心神不寧；長時間的氣虛，能夠造成心陽虛弱，陽氣不足則寒邪容易侵襲，造成心脈瘀阻；津血虛弱使得心脈失養(yǎng)，造成心虛且血量不足，長時間便會出現(xiàn)脈絡(luò)瘀阻的現(xiàn)象［11］。此外，脾負責運化，脾胃虛弱則運化失常，濕邪內(nèi)生，濕濁上擾導致胸陽不展，出現(xiàn)胸悶以及氣短等癥狀；濕濁聚而化痰，痰濁上擾，致使心陽不暢，心脈不通，不通則痛，進而出現(xiàn)胸痹疼痛等癥狀；痰飲向上侵犯心包，心神不寧，出現(xiàn)心悸眩暈等癥狀。就以上所描述的因為脾胃運化失常引起的心系疾病，張老師表示臨證之時需根據(jù)機體的整體考慮，將臟腑辨證作為首要，突出脾胃為本，脾統(tǒng)四臟，治病先治脾，密切關(guān)注脾胃中氣的情況，將運脾和胃的思想貫徹始終，注重對脾胃的保護和調(diào)養(yǎng)，進而實現(xiàn)治病求本的目標。

3 臨床經(jīng)驗

3.1 補益心脾，寧心安神 本法大部分用在心血不足，心失所養(yǎng)而導致的心神不寧之心脾兩虛證。臨床變現(xiàn)為心悸，胸悶，納呆食少，頭暈目眩，面色無華以及脈細弱。首選歸脾湯加減，主要功效在于益氣補血和健脾養(yǎng)心［12］。張師在臨床上使用補血藥的同時強調(diào)配伍適當理氣藥，如木香、砂仁、川芎、陳皮等，使“氣行則血行”，補而不滯。

3.2 健脾化痰，升清泄?jié)?針對飲食不節(jié)、脾失健運、痰濁內(nèi)生、上犯于心所致之胸痹、不寐、厥證等心系病證，多采用健脾化痰、升清泄?jié)嶂?。原因在?“脾為生痰之源”，欲化痰需先健脾，脾強則痰自消。臨床常用的方劑為二陳湯以及黃連溫膽湯等加減。

3.3 健脾利水，化飲寧心 本法大部分用在脾腎陽虛，使得水飲停聚于內(nèi)，上擾心包之水飲凌心證［13］。臨床表現(xiàn)為心悸眩暈，伴嘔吐清水痰涎，渴而不欲飲，下肢浮腫，苔白滑以及脈弦滑或沉細［14］。常用方劑為苓桂術(shù)甘湯或者四君子湯合二陳湯加減。

3.4 疏肝健脾，苦降辛開 臨床通常于肝疏泄失常、脾失運化，肝脾功能失常導致的病證多見。大部分因為情志不暢，長時間的郁積致使肝損，又或者飲食不當以及勞倦疲損等［15］。大體的臨床癥狀為胸悶，時欲太息，急躁易怒，腹脹便溏，夜寐不安以及脈弦等。張師臨證多用逍遙散或柴胡疏肝散加減，常用白術(shù)、薏苡仁、山藥、茯苓等健脾藥，柴胡、枳殼、木香、佛手等疏肝理氣藥。

4 病案舉例

患某，女性，68歲，2016年6月9日初診。主訴：心慌伴肢體沉重半年。患者平素體質(zhì)尚可，嗜食肥甘厚味。癥見心慌時作，動則尤甚，伴肢體困倦，疲乏無力，身體重著，勞則益甚，食納尚可，便溏，夜難入睡，舌淡胖邊有齒印，苔薄白，脈速細滑。輔助檢查：心電圖示房顫。中醫(yī)診斷：心悸（水飲凌心證）。治擬健脾化濕寧神。方用四君子合二陳湯加減治療。藥用：炒黨參10 g，炒山藥 30 g，蒼術(shù) 10 g，炒白術(shù) 10 g，川厚樸 10 g，姜半夏 10 g，青皮 10 g，陳皮 10 g，炙雞內(nèi)金 10 g，炙遠志10 g，木靈芝 10 g，合歡皮 10 g，合歡花 10 g，川芎 10 g，茯苓 10 g，茯神 10 g，川黃連 10 g，砂仁 3 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g。10劑，每日1劑，水煎分2次口服。二診：2016年6月20日。癥見偶有口干口苦，心煩少寐，食納可，二便調(diào)，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細稍數(shù)。原方加黃芩10 g，續(xù)服14劑，每日1劑，水煎分2次口服。隨訪半年，癥狀未發(fā)。

按語：這種證候大部分是由于脾虛運化失常，使得濕聚化痰，侵犯心胸，致心陽損傷，氣機受阻，形成心悸。中焦陽氣虛弱，脾運化不足，濕邪內(nèi)生化痰，上犯于心，所以出現(xiàn)心悸怔忡癥狀［16］；脾主肌肉，濕邪困脾，導致肢體沉重無力。此案將“脾統(tǒng)四臟”作為原則，構(gòu)建健脾化濕寧神之法，運用四君子加二陳湯臨床加減治療。方內(nèi)運用雞內(nèi)金以健脾消食；黨參、蒼術(shù)、半夏以及茯苓等益氣健脾、燥濕化痰藥；炙遠志、合歡皮、茯神以及牡蠣等寧心安神藥；川厚樸以及川芎等疏理氣藥；川黃連以及黃芩用以清熱燥濕［17］。