盧筱瀟，崔 瑾

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610032；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽550002)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是最常見的骨性關(guān)節(jié)炎，占骨性關(guān)節(jié)炎總負(fù)擔(dān)的80%以上，自20世紀(jì)中葉以來，該病的患病率增加了1倍[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上人群中非常普遍，影響全球2.5億人。膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率日益增加，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致殘疾，對患者維持身體機能和生活質(zhì)量造成挑戰(zhàn)。膝骨關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是中醫(yī)傷科治療的優(yōu)勢病種之一[2]。近年來研究結(jié)果表明，針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有獨特臨床療效，因此本研究從針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的抗炎鎮(zhèn)痛及軟骨保護(hù)等方面對近5年的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛途徑研究進(jìn)展

FU等[3]研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可能通過抑制NO和ADAMTS-4表達(dá)，減少炎性反應(yīng)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨從而達(dá)到治療KOA的目的。LIU等[4]研究表明針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要機制為FAK-PI3K信號通路在針刀干預(yù)后關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)過程中起到了重要的介導(dǎo)作用?；罨腜I3K產(chǎn)生第2信使3、4、5-三磷酸磷脂酰肌醇(PIP3)，合成分泌軟骨的重要成分，緩解軟骨的降解。電針和針刀都可以進(jìn)一步激活FAK-PI3K信號通路，使Aggrecan的表達(dá)接近正常，從而促進(jìn)軟骨的修復(fù)。YUAN等[5]研究了電針在大鼠膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎模型的鎮(zhèn)痛機制，發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性大麻素endocannabinoid(2-AG)-CB1R-GABA-5-HT可能是一個全新的通路，能夠改善電針對彌漫性傷害刺激的抑制控制(DNIC)功能，抑制慢性疼痛。DING等[6]以KOA大鼠為模型，研究穴位敏化的細(xì)胞基質(zhì)，發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎病變時陽陵泉(GB34)和鶴頂(EX-LE2)肥大細(xì)胞的數(shù)量和脫顆粒程度與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)，在肥大細(xì)胞脫顆粒期間5-HT和HA的釋放可能是穴位敏化的細(xì)胞機制之一。WANG等[7]通過三維動力學(xué)參數(shù)分析針刺對KOA患者關(guān)節(jié)負(fù)荷的影響，認(rèn)為針刺可以改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的登梯運動功能，膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力情況隨著癥狀的緩解而改善。為針刺治療KOA提供了生物力學(xué)參考。SEO等[8]研究發(fā)現(xiàn)5-HT1、5-HT3受體和毒蕈堿膽堿能受體介導(dǎo)了電針對骨性關(guān)節(jié)炎大鼠的鎮(zhèn)痛作用。使用5-HT1、5-HT3受體和毒蕈堿膽堿能受體拮抗劑預(yù)處理后，2 Hz電針鎮(zhèn)痛效果顯著降低。HUANG等[9]從細(xì)胞凋亡角度探討不同干預(yù)方法對膝骨關(guān)節(jié)炎模型的治療機制，針刀、圓利針和電針干預(yù)膝骨關(guān)節(jié)炎兔均有治療效果，針刀和圓利針可通過下調(diào)Bax、Caspase-3蛋白表達(dá)，升高Bcl-2/Bax比值抑制膝骨關(guān)節(jié)炎兔股直肌細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮治療作用，與電針治療機制存在差異。CHEN等[10]在膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受4周6次針灸治療后，使用f MRI研究發(fā)現(xiàn)針灸通過預(yù)防皮質(zhì)變薄和減輕主要疼痛相關(guān)區(qū)域的功能連接，可以實現(xiàn)其對KOA疼痛的治療效果，從而調(diào)節(jié)下行疼痛調(diào)節(jié)途徑中的疼痛。EGOROVA等[11]使用f MRI研究證明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛患者的中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)PAGMFC和PAG-Hpc連接與臨床嚴(yán)重程度評分相關(guān)，并進(jìn)一步表明，針灸引起的疼痛評分改善(與假針刺相比)與調(diào)節(jié)PAG-MFC和PAG-Hpc在預(yù)測方向上的連通性相關(guān)。針刺可能通過恢復(fù)關(guān)鍵疼痛大腦區(qū)域的連接平衡，改變與疼痛相關(guān)的注意力和記憶力來起作用。

2 針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨保護(hù)與修復(fù)途徑研究進(jìn)展

ZHANG等[12]關(guān)注針灸在軟骨修復(fù)方面的功能，使用MRI掃描以測量脛股關(guān)節(jié)中的10個軟骨亞區(qū)域中的T2值。在第4周時針刺組患者內(nèi)側(cè)平臺軟骨下骨區(qū)域(anterior medial tibial sub-region，MTa)和前側(cè)脛骨子區(qū)域(anterior lateral tibial sub-region，LTa)T2值比基線顯著降低，提示針灸可能具有促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。ZHANG等[13]研究了溫針灸對膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)軟骨及形態(tài)的影響，使用micro-CT掃描不同組大鼠膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)溫針灸一定程度上緩解了膝關(guān)節(jié)退變，對膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)保護(hù)作用優(yōu)于美洛昔康。GAO等[14]研究發(fā)現(xiàn)溫針灸能夠使膝關(guān)節(jié)軟骨TGF-β1、IGF-Ⅰ表達(dá)水平降低，通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子β1和胰島素生長因子Ⅰ水平，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，緩解并改善膝關(guān)節(jié)局部炎性癥狀。YUE等[15]研究溫針灸對膝骨性關(guān)節(jié)炎兔關(guān)節(jié)軟骨的影響，發(fā)現(xiàn)溫針灸可有效治療兔KOA并降低關(guān)節(jié)軟骨中TNF-α、MMP-3水平，發(fā)揮抗炎作用。XI等[16]研究短刺加電針對膝骨關(guān)節(jié)炎模型兔軟骨Ⅱ型膠原(collagen typeⅡ)-盤狀結(jié)構(gòu)域受體(discoidin domain receptor，DDR)-2，基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13信號通路的影響，發(fā)現(xiàn)針刺能夠增加Ⅱ型膠原蛋白及其活性，降低MMP13、DDR2活性及其m RNA表達(dá)量，其作用機制與阻斷Ⅱ型膠原/DDR2/MMP13通路的惡性循環(huán)、抑制軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的持續(xù)降解有關(guān)。XI等[17]還研究了短刺加電針法對膝骨關(guān)節(jié)炎兔軟骨γ-谷氨?；然?GGCX)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)13及血清非羧化基質(zhì)GLA蛋白(uc MGP)的影響。針刺能上調(diào)GGCX表達(dá)，促進(jìn)MGP羧基化，抑制MMP 13表達(dá)，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞修復(fù)。REN等[18]研究發(fā)現(xiàn)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎后，關(guān)節(jié)腔積液減少，無軟骨下骨水腫，使膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡減少，Ⅱ型膠原蛋白和m RNA表達(dá)顯著升高，PⅡCP水平上升，而CTX-Ⅱ水平下降。針刺能顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨的病理狀態(tài)，減少軟骨細(xì)胞凋亡，可能通過調(diào)節(jié)PⅡCP、CTX-Ⅱ表達(dá)來促進(jìn)Ⅱ型膠原的合成。LIU等[19]研究發(fā)現(xiàn)短刺法治療KOA作用機制可提高軟骨細(xì)胞Sox9的含量，降低VEGF和Col X的表達(dá)，抑制肥大細(xì)胞分化，從而維持軟骨細(xì)胞的正常表型，使軟骨得到修復(fù)。CHEN等[20]研究發(fā)現(xiàn)電針通過對Ras-Raf-MEK1/2-ERK1/2信號通路抑制TNF-α介導(dǎo)的軟骨細(xì)胞炎癥。電針血清組中Ras、Raf和MEK1/2的蛋白質(zhì)表達(dá)水平降低，顯著抑制ERK1/2的磷酸化及下游調(diào)節(jié)因子基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3和MMP-13的表達(dá)。ZHOU等[21]研究電針(EA)對卵巢切除術(shù)(OVX)誘發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎(OA)實驗動物模型中軟骨下骨和軟骨退變的影響，發(fā)現(xiàn)EA使骨保護(hù)素(OPG)表達(dá)增加，通過調(diào)節(jié)RANK/RANKL/OPG信號傳導(dǎo)抑制軟骨下骨丟失，并通過抑制OVX大鼠中的MMP-13來保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。LIAO等[22]研究發(fā)現(xiàn)ACLT會造成骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠軟骨中的p38、c-Jun、ERK1和基質(zhì)MMP-13的mRNA表達(dá)能夠被電針抑制。電針通過抑制骨關(guān)節(jié)炎大鼠模型中的絲裂原活化蛋白激酶來防止關(guān)節(jié)軟骨侵蝕。

3 小結(jié)

通過以上研究發(fā)現(xiàn)多種針灸療法對于膝骨關(guān)節(jié)炎均有療效，包括普通針刺、電針、溫針灸、熱敏灸、針刀療法等，研究重點集中在電針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎模型的鎮(zhèn)痛機制、針灸療法減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨等方面。目前對方法學(xué)，針灸理論基礎(chǔ)，實踐者背景和比較干預(yù)措施相關(guān)的項目仍未得到充分報道，未來研究報告質(zhì)量應(yīng)進(jìn)一步提高，闡明針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機制，以便臨床更好地推廣應(yīng)用。