許瑞曼，劉 芳，白高榕，通信作者：周曉莉

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原030000；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原030000；3.山西省運城市稷山縣精神病醫(yī)院，山西 運城043200)

1 醫(yī)案舉隅

患者，女，37歲，大學教師。2018年4月5日初診。主訴：口腔潰瘍，加重伴胸骨后燒灼樣疼痛1周。2014年，患者反復口腔潰瘍，1個月多于4次，就診于當地醫(yī)院口腔科，給予局部治療(具體用藥不詳)，效果不佳。數月后，患者出現口腔潰瘍伴胸骨后燒灼樣疼痛，就診于山西大醫(yī)院，行胃鏡檢查：食道多發(fā)潰瘍，性質待定。診斷為“白塞病”。予以激素、免疫抑制劑治療，癥狀控制可。2018年3月末癥狀反復，繼服激素、免疫抑制劑后癥狀未改善，遂來山西省中醫(yī)院就診。癥見：痛性口腔潰瘍面3個，圓形或橢圓形，深淺不一，邊界清楚，周圍有紅暈，大小介于米粒和綠豆之間，胸骨后燒灼樣疼痛，無外陰潰瘍，精神食欲差，口干舌燥，夜眠可，二便可。自發(fā)病以來，無口苦、脫發(fā)現象，無眼干、皮疹及光過敏，無結節(jié)性紅斑，無反復發(fā)熱，無雙手遇冷時皮膚變白，無皮膚黃染。舌黯紅，苔黃膩，脈細滑。輔助檢查：紅細胞沉降率：30 mm/h，自身免疫檢查、血管炎自身抗體譜均未見明顯異常。胃鏡檢查：食管潰瘍性質待定(白塞病可能)，慢性淺表性胃炎；病理檢查示：食管少許炎性肉芽組織，被覆鱗狀上皮。符合腸白塞的病理改變。中醫(yī)診斷：狐惑(熱毒血瘀證)。西醫(yī)診斷：白塞病(腸白塞)。筆者在原西醫(yī)治療基礎上，予以中藥治療，以清熱解毒、收斂止血為主。處方如下：醋柴胡10 g，黃芩片10 g，法半夏10 g，甘草片6 g，生大黃10 g，三七粉9 g(沖服)，白及10 g，烏賊骨10 g，蒲公英20 g，紫花地丁30 g，連翹30 g，金銀花10 g，野菊花10 g。3劑，免煎劑，水沖調糊狀，少量頻服。

2018年4月11日二診：患者口腔潰瘍明顯好轉，因食管潰瘍而致的胸骨后燒灼樣疼痛癥狀明顯減輕，精神食欲也明顯好轉。囑患者原方繼服。

隨訪：2018年4月15日，患者因食管潰瘍而致的胸骨后燒灼樣疼痛感完全消失，口腔潰瘍仍有1個創(chuàng)面未愈合。

按語：本案靈活運用小柴胡湯，重用柴胡、黃芩、半夏、甘草?；颊甙l(fā)病4年余，病情反復，潰瘍疼痛，情緒不暢，加之學業(yè)繁重，事物繁雜，日久則肝氣不舒，情志失暢。柴胡疏肝解郁，黃芩清熱利膽，兩藥合用，疏利肝膽。半夏降胃氣，與柴胡合用，一升一降，調暢氣機。生大黃清熱解毒，祛痰生新，涼血活血，引胃氣下行，使胃氣得降，瘀熱得清，提高腸道平滑肌興奮性，從而促進胃腸蠕動，抑制膽汁反流，保護胃黏膜免受損傷[1]，生大黃亦具有保護食管黏膜免受損傷的功效。江文君[2]報道，生大黃能明顯減輕幽門結扎誘發(fā)的胃潰瘍，并抑制胃液分泌，從而明顯降低胃液游離酸濃度及胃蛋白酶活性。使用體外實驗測定生大黃對人工胃液消化蛋白質的影響及與劑量的關系，結果表明生大黃具有抑制胃蛋白酶的作用，具體表現為用藥組蛋白消化量減少，減少程度與劑量有相關性，有助于防治潰瘍病及其并發(fā)出血的癥狀，所以生大黃對消化性潰瘍合并出血有良好防治作用[3]?，F代研究發(fā)現，三七的有效成分為三七總皂苷，能夠縮短出血和凝血時間，有良好的止血功效[4]?！侗静菥V目》載“白及，性澀而收，故能入肺止血，生肌治瘡”“烏賊骨，其成而走血，可治大腸下血”[5]。四藥合用，以收斂止血生肌。姜庥每等[6]研究發(fā)現金銀花有明顯的抑菌、抗炎作用。本患者口瘡及食道潰瘍劇痛，口干舌燥，舌紅苔黃膩，為實熱實火，筆者合用蒲公英、紫花地丁、連翹、野菊花以清熱瀉火，解毒止痛，佐以甘草，調和諸藥。

2 討論

白塞病(behcet′s disease，BD)是一種慢性全身性進展性的血管炎性疾病，主要表現為復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，可累及消化道、肺、血管、神經系統(tǒng)、關節(jié)、腎、附睪等器官[7]。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，故又稱“絲綢之路病”，好發(fā)年齡為16～40歲。白塞病的消化道損害又稱腸白塞，發(fā)病率在4%～50%。本病屬于中醫(yī)“狐惑病”范疇，《金匱要略·百合病狐惑陰陽毒病脈證并治第三》中謂：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！蔽麽t(yī)主要采用激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑等，這些藥物雖起效快，但需長期服用，一旦停藥后易復發(fā)，且長期服用有較大的副作用。中醫(yī)治療則具有整體調節(jié)、辨證論治、不良反應小的優(yōu)點?？谇粷儗儆谥嗅t(yī)“口瘡”“口疳”“口糜”等病范疇，好發(fā)于唇、舌、軟腭等部位，具有周期性、復發(fā)性的口腔黏膜病變。該患者口腔及食管反復潰瘍，臨床癥狀遷延難愈，發(fā)作時往往疼痛明顯，妨礙進食和睡眠，發(fā)病機制主要為免疫功能異常，治療存在一定的困難。筆者在辨證的基礎上，將慣用的湯劑改為糊狀劑型辨證施治。以上中藥合劑具有活血化瘀作用，可消腫止痛，從西醫(yī)角度理解，即舒張血管，改善潰瘍局部的血液循環(huán)[8]，從而改善局部癥狀，促進潰瘍愈合，收效滿意。筆者跟師過程中，用藥精心化裁，關注患者的情緒變化，囑其暢情志，對長期患病者的治療大有裨益。