黃麗賢，姜 輝，齊寶云，李慶彬，范慶菁△

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)，北京 101100； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

舌七針療法是一種采用毫針、電針、三棱針點(diǎn)刺出血等多種方法治療中風(fēng)后吞咽障礙的中醫(yī)療法。中風(fēng)后吞咽障礙的病機(jī)主要為風(fēng)火痰瘀痹阻腦絡(luò)、舌竅，窒塞咽喉、關(guān)竅阻閉導(dǎo)致神機(jī)失用,病變涉及肝、脾、腎、腦及任督二脈，乃本虛標(biāo)實之證，肝腎不足、氣血衰少為本，風(fēng)火相扇、痰濁阻絡(luò)、瘀血內(nèi)停為標(biāo)，治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧。文獻(xiàn)報告，舌針治療吞咽障礙療效可靠，筆者及所在團(tuán)隊在前期研究基礎(chǔ)上，通過長期臨床觀察首創(chuàng)“舌七針療法”，從舌咽的不同角度、多個方位刺激舌竅，達(dá)到改善和恢復(fù)吞咽功能目的，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 中風(fēng)后吞咽障礙的中醫(yī)病因病機(jī)

中風(fēng)后吞咽障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”“噎嗝”等范疇。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記載：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》[1]指出：“中臟者，其病在里，多滯九竅?！薄镀嫘Я挤健穂2]亦云：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不能用?！薄吨T病源候論·風(fēng)舌強(qiáng)不得語候》[3]所云：“脾脈絡(luò)胃挾咽，連舌本，散舌下，心之別脈系舌本，今心脾二臟多風(fēng)邪，故舌強(qiáng)不得語也?！鄙?、咽喉與十四經(jīng)脈及其經(jīng)別均有直接或間接的聯(lián)系，如足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，足少陽腎經(jīng)“循咽喉，挾舌本”，手太陽小腸經(jīng)“循咽下膈”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”。此外，心、腎、膽、脾、胃、心包、大腸、肺經(jīng)的經(jīng)別均與舌、咽喉有聯(lián)系，所以五臟六腑的精氣不足或邪氣過盛均可造成經(jīng)脈的氣血不調(diào)，導(dǎo)致中風(fēng)、喑痱病的形成。綜上所述，本病病機(jī)主要為風(fēng)火痰瘀痹阻腦絡(luò)、舌竅，窒塞咽喉，關(guān)竅阻閉，導(dǎo)致神機(jī)失用，病變涉及肝、脾、腎、腦及任督二脈，乃本虛標(biāo)實之證，肝腎不足、氣血衰少為本，風(fēng)火相扇、痰濁阻絡(luò)、瘀血內(nèi)停為標(biāo)，治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧。

2 舌針療法相關(guān)文獻(xiàn)報道

衛(wèi)建華[4]針對中風(fēng)后吞咽困難患者分為治療組(舌咽針)和對照組(普通針法)，治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黃康柏等[5]針對中風(fēng)后吞咽困難患者治療組采用舌針加電針，對照組采用傳統(tǒng)取穴針刺，結(jié)果2組均可改善吞咽困難，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。陳艷華等[6]針對中風(fēng)后吞咽困難患者分為治療組(舌三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練)和對照組(康復(fù)訓(xùn)練)，舌三針取穴為上廉泉、上廉泉左右各旁開1寸，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉禮梅等[7]針對中風(fēng)后吞咽困難患者采用耳穴壓丸聯(lián)合項針治療； 李寶棟等[8-9]針對中風(fēng)后吞咽困難患者采用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

以上研究表明，舌針治療吞咽障礙療效可靠，而舌七針療法具有自己的特色，提出了經(jīng)驗穴“舌下穴”，從舌咽的不同角度和多個方位刺激舌竅，操作簡便，療效佳，適合推廣。

3 舌七針療法

3.1 選穴依據(jù)及穴位釋義

舌七針療法取穴均以局部取穴為主，其本質(zhì)類似于阿是穴。唐·孫思邈《千金要方》[10]記載：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是。灸刺借驗，故云阿是穴也?！鄙嗥哚槸煼m不是直接針對疼痛癥狀，但亦直接針對病痛之處局部治療，適用于中風(fēng)后吞咽障礙。舌咽為人體全身多條經(jīng)脈所經(jīng)過之要處，“刺之要，氣至而有效”“經(jīng)之所過，病之所及”“經(jīng)脈所過，主治所及”，這幾點(diǎn)均為該療法提供了可靠的取穴依據(jù)，從舌咽的多個方位加強(qiáng)刺激舌竅，達(dá)到上開腦竅、下調(diào)臟腑的目的。局部針刺療效不可忽視，往往療效出乎意料，以得氣為前提，多方位刺激舌竅將有助于舌咽肌功能的恢復(fù)。

3.1.1 廉泉、夾廉泉 廉泉穴別名舌本穴，在頸部前正中線上結(jié)喉上方舌骨上緣凹陷處，用手指按壓本穴位可感覺至舌根。解剖定位為在甲狀軟骨和舌骨之間，深部為會厭，下方為喉門，肌肉層為甲狀舌骨肌、舌?。簧窠?jīng)有頸皮神經(jīng)，深層有舌下神經(jīng)分支?！夺樉拇蟪伞穂11]認(rèn)為：“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》[12]中也指出，廉泉治“口噤，舌根急縮，下食難”。在穴位屬性方面，廉泉屬任脈、陰維脈之會，可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣。任脈循行至咽喉，上行繞唇，故廉泉穴善治舌咽部疾患，具有通調(diào)舌脈、清咽利喉、消散壅滯的功效。

《靈樞·寒熱病》記載：“暴喑氣鞕，取扶突與舌本出血。舌本，廉泉穴也?！笨季俊端貑枴ご摊懻摗罚骸吧嘞聝擅}者，廉泉也”和《醫(yī)經(jīng)理解》[13]中：“廉泉，舌根下之左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰，舌下各一，則廉泉非一穴也”，說明廉泉兩側(cè)也應(yīng)屬于其組成部分，為治療時加取夾廉泉提供了充分的經(jīng)典支持。廉泉、夾廉泉向舌根針刺，針感達(dá)舌根疏通舌部氣血、通利機(jī)關(guān)。夾廉泉通于足少陰腎經(jīng)，中醫(yī)理論認(rèn)為“腎藏精，精生髓，髓聚成腦，腦為髓之?！?，因此三穴齊用共奏補(bǔ)髓健腦、通腦醒神、通暢喉竅、利咽生津之功，喉竅通暢則吞咽困難自除，三穴合用，效同“齊刺”，可加強(qiáng)局部針感。從西醫(yī)理論來講，可增強(qiáng)對舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的刺激，改善咽喉肌群功能，刺激肌群產(chǎn)生反射性吞咽，從而改善舌咽運(yùn)動。

3.1.2 金津、玉液 金津、玉液穴位于舌系帶兩側(cè)靜脈上，左為金津穴，右為玉液穴。 西醫(yī)解剖結(jié)構(gòu)在頦舌肌及基突舌肌中，有舌靜脈及舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)分布，主治中風(fēng)后遺癥、重舌腫脹難言、頑固性嘔吐等。中風(fēng)后吞咽障礙患者大多存在舌體強(qiáng)硬、舌下脈絡(luò)紫黯，采用金津、玉液穴點(diǎn)刺出血治療，改善局部血液循環(huán)，能達(dá)到祛瘀生新，從而使舌體變軟，同時刺激局部的頜神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌深動脈、舌深靜脈等組織結(jié)構(gòu)，使舌體靈動、功能協(xié)調(diào)。

3.1.3 左右舌下穴 舌下穴為舌卷起后舌底與下顎交界處，舌系帶旁開0.5寸左右各1穴，針刺向舌根部方向為本穴的針刺要點(diǎn)。《靈樞·憂恚無言》云：“橫骨者，神氣之使，主發(fā)舌者也?！彼^橫骨即舌根部的軟骨，此言之意，附于舌根的橫骨受意識所支配，能控制舌的運(yùn)動。張志聰注釋曰：橫骨者，在舌本內(nèi)，心藏神而開竅于舌，骨節(jié)之交，神氣之所游行出入……橫骨若弩舌之發(fā)機(jī)，神氣之所使也。”針刺舌下穴即是通過刺激舌根，調(diào)節(jié)舌之發(fā)機(jī)而使舌體運(yùn)動如常。

綜上所述，這7個穴位均有活血化瘀之功效，不同之處在于其中金津、玉液祛瘀生新功能最強(qiáng)，廉泉、夾廉泉能激發(fā)舌根的靈活性及咽肌功能，舌下穴則沿舌底調(diào)節(jié)舌體的運(yùn)動。

3.2 取穴及操作

3.2.1 金津、玉液 三棱針采取點(diǎn)刺出血后不留針，以見血為度，點(diǎn)刺出血隔日1次即可。

3.2.2 廉泉穴 采用合谷刺法，用毫針首先向舌根方向刺入1.5～1.8寸，退至皮下后向左右約旁開30°各刺入1.5～1.8寸后再退至皮下，最后再向舌根方向針刺后留針，以局部得氣為主。

3.2.3 夾廉泉穴 將毫針針尖向舌根方向進(jìn)針約1.2～1.5寸，局部有酸脹感隨后接通電針治療儀并采用疏密波，強(qiáng)度以患者耐受為度，每日1次，留針30 min。

3.2.4 舌下穴 將毫針向舌根方向刺入1～1.5寸后留針，針刺以得氣為要，每日1次，留針30 min。

3.3 適應(yīng)癥

舌七針療法主要適用于中風(fēng)后吞咽障礙患者咽喉期。人的正常吞咽運(yùn)動可分為口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期、食管期5期。中風(fēng)后吞咽障礙分期主要在咽喉期，表現(xiàn)為隨意舌運(yùn)動開始動作推遲，與吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)功能低下有關(guān)，主要影響舌肌、咽喉肌，導(dǎo)致食物不能正常順利地從咽部到達(dá)食管。吞咽障礙由Magnus首次報道[14]。因中風(fēng)后患者極易出現(xiàn)該類疾病，其發(fā)病率達(dá)22%～65%[15]。中風(fēng)后吞咽障礙主要表現(xiàn)為口階段及咽階段的吞咽障礙[16]，因其可造成諸如肺炎、進(jìn)食障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良、情緒問題及心理問題，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[17]，故臨床受到廣泛關(guān)注。

3.4 注意事項及禁忌癥

針對安裝心臟起搏器的中風(fēng)后吞咽障礙患者不宜用電針，對于體質(zhì)過弱不能耐受者不適宜該療法。針刺深度因人而異，切勿刺入過深以免傷及咽部。另嚴(yán)格掌控操作角度，以避免刺傷頸咽部大動脈。不能耐受強(qiáng)針感的患者，臨床不可給予過強(qiáng)刺激，針刺深度因人而異。使用舌七針針刺應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上予以施治，如金津、玉液放血時以見血為度，若舌下絡(luò)脈瘀血較重者放血量可適度增加，如瘀血癥狀不明顯者可減少金津、玉液放血次數(shù)甚至不放血。針刺舌下穴時如患者不配合卷舌，可用壓舌板輔助，以充分暴露穴位。因舌下穴針感較強(qiáng)，若不耐受者初次留針時間可減少至10 min左右，留針時囑咐患者自然合嘴即可。關(guān)于舌七針療法的療程宜因人而異，根據(jù)療效而定。

3.5 不良反應(yīng)

絕大多數(shù)患者無不良反應(yīng)；極少數(shù)患者針刺后出現(xiàn)不良反應(yīng)時，其處理措施為暈針立即停止針刺，將針全部拔出，使患者平臥休息，嚴(yán)重者配合其他急救方法。如滯針，于滯針附近進(jìn)行循按或叩彈針柄，或在附近再刺1針，一般較少出現(xiàn)滯針。如舌底血腫偶爾出現(xiàn)小血腫一般不用處理，待其慢慢吸收即可。初次針刺舌下穴時有的患者可能存在緊張情緒，應(yīng)充分安慰并視其情況決定留針時間。

3.6 典型病案

張某，男，65歲，主因“言語不利及吞咽困難3天”入院，表現(xiàn)為言語含糊不清，進(jìn)食、飲水嗆咳，中重度吞咽障礙，需鼻飼管進(jìn)食，結(jié)合頭顱CT及MRI診斷為急性腦梗死。既往有高血壓病、高脂血癥病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體示雙側(cè)軟腭上抬乏力，咽反射遲鈍，伸舌不出，洼田飲水試驗4級。舌暗、舌下絡(luò)脈瘀紫，苔白，口唇瘀紫，脈細(xì)有力。治療除以常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化治療外，施以舌七針療法，其中金津、玉液放血隔日1次，經(jīng)過2周治療后患者言語不利、吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗2級，療效滿意。

辨證分析患者癥狀屬于“中風(fēng)”范疇?；颊呱裰厩宄?，屬“中經(jīng)絡(luò)”?；颊吣赀^花甲，肝腎不足，久病風(fēng)眩，肝陽偏亢，加之平素嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，肝風(fēng)挾痰瘀阻清竅發(fā)為中風(fēng)。目前處于中風(fēng)急性期，急性期多以實證為多，四診合參，患者瘀象較風(fēng)痰明顯，故治療當(dāng)以活血化瘀為主。治療時金津、玉液點(diǎn)刺出血祛瘀生新，針刺雙側(cè)舌下穴、廉泉、夾廉泉可開竅通絡(luò)，諸穴聯(lián)用效果甚佳。

4 結(jié)語

吞咽障礙是中風(fēng)后常見并發(fā)癥，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)、喉痹、暗痱”等范疇。文獻(xiàn)報道[18]，其發(fā)病機(jī)制為中風(fēng)后腦實質(zhì)出現(xiàn)缺血缺氧、充血、水腫等病理變化，影響雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元，使其功能發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致吞咽障礙、飲水嗆咳、發(fā)音障礙。舌七針療法選取7個穴位綜合治療，能加強(qiáng)舌咽局部經(jīng)氣，充分激發(fā)舌咽功能?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，舌咽局部針刺可促進(jìn)局部區(qū)域的血液循環(huán)，減輕咽喉部肌肉痙攣癥狀，逐漸恢復(fù)肌力及咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動能力，改善咽喉部的神經(jīng)功能；針刺能提高超氧化物歧化酶的活性，使機(jī)體更有效地清除自由基，減輕腦組織的損害，提高其代償能力，增加腦代謝營養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，修復(fù)損傷腦組織[19]。臨床實踐結(jié)果表明，舌七針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙療效顯著，適合廣泛推廣。