魏云，路孝琴

系統(tǒng)性臨床效果及常規(guī)評估量表（SCORE）是由英國STRATTON等［1］于2010年正式提出的用于評價系統(tǒng)性家庭治療效果的測量工具。該工具的開發(fā)更好地滿足了臨床上評價患者家庭功能和家庭治療服務質量的需要。最初開發(fā)的SCORE有5個維度、40個條目，稱為SCORE 40，應用于年齡在12歲及以上的家庭成員的自我評價。隨后人們在應用SCORE 40的過程中對其不斷改良，逐漸發(fā)展出 SCORE 15［2］、SCORE 28［3］、SCORE兒童版［4］等版本。量表中的每個條目均采用李克特量表等級選項作答，1分表示“非常符合我的家庭”，6分/5分表示“一點也不符合我的家庭”。目前SCORE 在英國［1］、愛爾蘭［5］、荷蘭［6］、葡萄牙［7］等國家廣泛應用。本文主要對SCORE各個版本及其特點分別進行介紹與分析。

1 SCORE 40

1.1 SCORE 40的開發(fā) SCORE 40是STRATTON等［1］心理學家在Clinical Outcome in Routine Evaluation（CORE）的基礎上開發(fā)的。CORE是一個測量患者自身內在心理壓力的自評量表，其所測定的對象是個體治療前后的變化，因此對系統(tǒng)家庭治療所引起的家庭功能的變化不敏感［8-10］。為了能夠評估接受系統(tǒng)性家庭治療患者家庭功能的改變，并讓家庭醫(yī)生能夠應用于其治療進程中，在回顧了當時存在的大量家庭功能評估工具的基礎上，以CORE為模型重新研究制定了一個新的量表［1，11-12］。最初形成的SCORE包含5個維度，即危險/敵意、交流、氣氛/情緒、靈活性/適應性、規(guī)則/角色/個性化，每個維度包含11個條目，量表共計55個條目。經(jīng)過臨床驗證及專家分析，結合臨床醫(yī)生及家庭服務者的反饋，去掉了其中15個條目，重新修訂形成了40個條目的SCORE。量表采用李克特量表的6個等級選項作答，此外還有5個開放式問題，來了解應答者對家庭性質、家庭困難的嚴重程度及影響、治療需求、填寫問卷的看法。這些問題可直接作答，其中關于家庭困難的嚴重程度及影響采用視覺模擬評分法來作答。評價結果除了觀察家庭功能的總分外，還要結合其分量表的得分，最后得分越高，表明家庭功能越差。

1.2 SCORE 40的心理學特性及應用 STRATTON等［1］對SCORE 40進行驗證和分析，其克朗巴赫系數(shù)為0.93，具有較高的內在信度，可作為工具應用于臨床實踐，評價參加系統(tǒng)性家庭治療的家庭功能變化和監(jiān)管治療效果。

2 SCORE 15

2.1 SCORE 15的形成 SCORE 40雖然被證明是非常有用的并且能被廣泛接受的家庭功能評價工具，但因其條目較多，花費時間相對較長而不適用于日常的臨床應用。BROWN等［13］發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)臨床醫(yī)生不會采用完成時間超過5 min的測量工具。因此，STRATTON等［1-2］對SCORE 40進行刪減和調整，研究制定了具有15個條目的SCORE簡短版SCORE 15。

經(jīng)過因子分析發(fā)現(xiàn)，3因子結構最符合統(tǒng)計學要求，并考慮到臨床應用方面和對治療變化的展現(xiàn)，最后SCORE 15確定為3個維度，即家庭優(yōu)勢、家庭困難、家庭交流，每個維度5個問題。STRATTON等［2］將SCORE 40的40個條目進行重要性排名，去掉了排在后面的10個條目，即Q1、Q36、Q31、Q17、Q21、Q39、Q15、Q24、Q13、Q2；此外，Q7和Q25在內容上有很大相似，Q25在多重回歸分析中，其臨床和非臨床病例平均分差別更大，因此Q7被刪除；對于Q28，人們認為應答者可能不會如實回答；Q16、Q19、Q27、Q35與其他因素關聯(lián)程度低，其臨床病例和非臨床病例平均分差別不大，因此也被刪除。此外，考慮到臨床應用方面，還刪除了一些條目，最后確認保留了15個條目。每個條目采用李克特量表的5個等級選項作答，大概需10 min可完成測試。量表最后還包括5個開放式問題，關于應答者對家庭性質的看法、導致參加治療的主要問題是什么、對問題的嚴重程度分級、家庭管理情況、對治療效果的看法。前兩個問題直接作答，后3個采用視覺模擬評分法來作答。

2.2 SCORE 15的心理學特性 SCORE 15是測量家庭生活質量的工具，具有較高度的心理測量學特性。研究證明，SCORE 15 的克朗巴赫系數(shù)為0.90，具有強的內在信度；其兩次試驗相關系數(shù)值為0.91，具有良好的重測信度，能對隨著時間推移產生的家庭功能變化做出反應。其3因子結構穩(wěn)定，并顯示出與其他測定家庭、父母、兒童變化的相關量表具有相關性；與家庭功能醫(yī)師評價工具呈低到中度相關［2，5，14］，這證明了SCORE 15的結構效度。其區(qū)分臨床病例和非臨床病例的能力反映了SCORE 15的效標效度。葡萄牙的1篇關于SCORE 15的研究也顯示，SCORE 15的總量表和分量表均能區(qū)分臨床病例和非臨床病例，證明了其同期效度；通過與另一個家庭功能評估工具—家庭生活質量量表（QOL）的比較，結果顯示SCORE 15 與QOL呈中度相關，證明了其同證效度；從SCORE 15 總量表來看，其預測效度未得到證明。此外，研究對象的性別、年齡、社會經(jīng)濟地位對測量結果無影響［7］。

2.3 SCORE 15的應用 SCORE 15是一個可常規(guī)用于服務評估、服務質量提高、臨床實踐的實用工具。一般應用于治療早期，在系統(tǒng)性家庭治療的第1個療程前和第4個療程前對家庭成員進行測量。試驗證明，SCORE 15對家庭治療引起的家庭功能變化敏感，3個療程所引起的家庭功能改變具有統(tǒng)計學意義［2］。由于其簡潔，測量耗時短，SCORE 15 版本目前應用最為廣泛。除了英文版，還被翻譯為荷蘭語版和葡萄牙語版，被英國、愛爾蘭、荷蘭、葡萄牙等國家應用。

3 SCORE 28

3.1 SCORE 28的形成 SCORE 28是愛爾蘭的CAHILL等［3］研究制定的一個簡潔的、可靠的、有效的、易使用的家庭評估工具。通過對SCORE 40進行因子分析，刪減了低負荷、群值低、共同性高、交叉負載系數(shù)高的條目，修訂形成28條目版的評價家庭治療進程的3因子量表，其分別評價家庭優(yōu)勢、家庭困難、家庭交流，其中，13個條目描述家庭優(yōu)勢，9個條目描述家庭交流，6個條目描述家庭困難。在28個評價家庭功能的條目后，還有3個開放式問題，即“目前家庭最大的問題或挑戰(zhàn)是什么？嚴重程度？對我們影響程度？”，后兩個問題采用視覺模擬評分法回答。

3.2 SCORE 28的心理學特性 CAHILL等［3］研究發(fā)現(xiàn)，SCORE 28的3因子量表通過探索性主成分分析得以驗證；確定性因子分析SCORE 28因素結構穩(wěn)定；信度分析顯示SCORE 28的克朗巴赫系數(shù)為0.93，證明其具有良好的內在信度；兩次試驗相關系數(shù)值為0.89，證明其具有良好的重測信度；相關性分析顯示SCORE 28與一般家庭功能評估量表呈高度相關，與醫(yī)師評價家庭功能量表、婚姻和養(yǎng)育滿意度自評量表、父母和孩子變化的家庭評價量表呈中度相關；相關性分析也顯示SCORE 28與人口統(tǒng)計學特征或社會贊許性反應相關性不大。確定性因子分析顯示SCORE 28能區(qū)分臨床和非臨床病例，反映了其效標效度。

3.3 SCORE 28的應用 SCORE 28的內在信度比SCORE 15高，但是這并不奇怪，因為問卷越長，其內在信度系數(shù)越大［14］。在實際應用中，SCORE 28和SCORE 15兩個版本應用較多，SCORE 28能顯示可靠的三分剖面圖，但是其完成耗時相對較長，在頻繁重復監(jiān)管中不如SCORE 15能被患者接受。

4 SCORE兒童版

4.1 SCORE兒童版的形成 SCORE的3個版本SCORE 40、SCORE 15、SCORE 28均適用于12歲及以上的家庭成員作答。因此JEWELL等［4］發(fā)展了1個適用于12歲以下兒童作答的SCORE兒童版?？紤]到SCORE 15既可應用于科研，又可以應用于臨床，15個條目是兒童能接受的適宜長度，SCORE兒童版是在SCORE 15基礎上形成的。SCORE 15中有些條目兒童難以理解，因此JEWELL等［4］對相關條目進行了修訂，形成了SCORE兒童版。SCORE兒童版仍包含3個維度，即家庭優(yōu)勢、家庭困難、家庭交流，每個維度5個問題，采用李克特量表的5個等級選項作答。此外，李克特量表中運用色階，漸變的顏色與李克特量表有邏輯聯(lián)系，這令兒童作答時更加清楚，同時也給兒童以視覺吸引。后面同樣有3個開放式問題，關于對家庭的描述、此時家庭最大的困難、困難程度。前兩個問題需要兒童自己作答，后1個問題則采用視覺模擬評分法回答。

4.2 SCORE兒童版的心理學特性及應用 JEWELL等［4］試驗證明，8～11歲兒童能夠理解SCORE兒童版的相關問題并能良好地作答。SCORE兒童版的克朗巴赫系數(shù)為0.80，證明其內在信度良好；兩次試驗相關系數(shù)值為0.81，具有滿意的重測信度；性別和年齡對測量結果影響不大。SCORE兒童版能被應用于科學研究，并與SCORE成人版結合，集合更多家庭成員的觀點，全面評價接受系統(tǒng)性家庭治療的家庭功能變化。

5 SCORE的評分意義

目前國外應用較為廣泛的是SCORE 15和SCORE 28。SCORE的條目均采用5分/6分李克特量表作答，得分按照每個維度的總得分除以維度內相應條目數(shù)取平均分。如果家庭中有兒童和青少年的父母 SCORE 15或SCORE 28得分＞1.9分，那么治療者可得出結論：家庭中的兒童或青少年有嚴重的情感或行為問題；如果父母得分＞2.9分，那么可得出結論：該家庭至少在問題家庭里面排前10%：如果父母得分≤1.9分，那么該家庭運行良好。如果青少年得分＞2.9分，那么該家庭很大可能存在嚴重的情感或行為問題；如果青少年得分＞4.2分，該家庭至少在問題家庭里面排前10%，如果青少年得分≤2.9分，那么該家庭運行良好［5］。

6 SCORE與其他效果評價工具的比較

在SCORE開發(fā)之前，有許多臨床效果評價工具。如 Outcome Rating Scale（ORS）［15］、Session Rating Scale（SRS）［16］、CORE（Clinical Outcome in Routine Evaluation）［9］、the Systemic Therapy Inventory of Change（STIC）［17］等。ORS是一個極簡短的效果評價工具，主要用于治療進程中評價患者個體功能、人際功能和社會功能的變化。SRS也是一個極簡短的效果評價工具，主要用于評價3方面治療：（1）關系質量；（2）患者和醫(yī)生對治療目的和治療目標的觀點一致程度；（3）患者和醫(yī)生對治療方法的觀點一致程度。CORE是一個測量患者自身內在心理壓力的自評量表，其所測定的對象是個體治療前后的變化，因此對系統(tǒng)性家庭治療所引起的變化不敏感。STIC在整個心理治療過程中對個人、伴侶及家庭進行評估和追蹤，但是完成此量表需要1 h，因此不適用于常規(guī)臨床運用。

因此，盡管存在許多臨床效果評價工具和家庭功能評價工具，但是目前只有SCORE是可用于系統(tǒng)性家庭治療進程和效果評估的系統(tǒng)家庭功能評價工具。

7 SCORE在中國的應用前景

我國引進全科醫(yī)學較晚，系統(tǒng)性家庭治療還未廣泛開展，但是在常見慢性病的管理中已經(jīng)在初步探討“以家庭為單位照顧”的模式，通過改善家庭功能來提高慢性病的管理質量。因而，引入國外成熟的測量家庭功能的量表或工具是當前我國全科醫(yī)學發(fā)展過程中的必然。

國外一些研究證實：在全科醫(yī)療服務中，系統(tǒng)性家庭治療進程和效果評價越來越被全科醫(yī)生或家庭治療師和患者所需要。LAMBERT 等［18］和 WHIPPLE等［19］發(fā)現(xiàn)，對那些治療效果欠佳的病例，把效果信息應用于治療過程中能產生65%的改善。MILLER等［15，20］發(fā)現(xiàn)，使用效果評價信息持續(xù)時間超過1年可導致總體治療效率提高150%。

從文獻研究結果來看，我國大陸地區(qū)廣泛采用家庭基本資料、家系圖、家庭關懷指數(shù)（APGAR問卷）來評估家庭資源和家庭功能［21-24］。國外常用的家庭評估工具，如McMaster家庭評估工具（FAD）、Circumplex模型家庭適應度及凝固度評估表（FACES）、Beavers系統(tǒng)模型自我報告家庭目錄（SFI）、家庭功能評定量表Ⅲ（FAMⅢ）、家庭環(huán)境量表（FES）、家庭關系量表（FRS）、STIC、SCORE等［25］在國內的教科書很少見描述。

因而，引進并本地化國外使用較成熟的家庭功能、家庭治療效果的評估工具，不僅可以豐富我國全科醫(yī)療服務評價方法，也為改進以家庭為單位的全科照顧質量提供科學有效的評估工具，值得共同探索和研究。

本文文獻檢索策略：

中文數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)，檢索式：［“家庭醫(yī)學”O(jiān)R“基層醫(yī)療”O(jiān)R“家庭醫(yī)生”］AND［“評估”O(jiān)R“家庭評估”］；英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、EBSCO，檢索式：［“family medicine”O(jiān)R“general practice”O(jiān)R“primary care”］AND［“assessment”O(jiān)R“family assessment”］。

作者貢獻：魏云進行文章的構思和設計，文獻檢索/整理，撰寫論文；路孝琴進行論文的修改，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，管理監(jiān)督。

本文無利益沖突。

［1］STRATTON P，BLAND J，JANES E，et al．Developing an indicator of family function and a practicable outcome measure for systemic family and couple therapy：the SCORE［J］．J Fam Ther，2010，32（3）：232-258．DOI：10.1111/j.1467-6427.2010.00507.x.

［2］STRATTON P，LASK J，BLAND J，et al．Detecting therapeutic improvement early in therapy：validation of the SCORE-15 index of family functioning and change［J］．J Fam Ther，2014，36（1）：3-19．DOI：10.1111/1467-6427.12022.

［3］CAHILL P，O'REILLY K，CARR A，et al．Validation of a 28-item version of the Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation in an Irish context：the SCORE-28［J］．J Fam Ther，2010，32（3）：210-231．DOI：10.1111/j.1467-6427.2010.00506.x.

［4］JEWELL T，CARR A，STRATTON P，et al．Development of a children's version of the SCORE index of family function and change［J］．Fam Process，2013，52（4）：673-684．DOI：10.1111/famp.12044.

［5］FAY D，CARR A，O'REILLY K，et al．Irish norms for the SCORE-15 and 28 from a national telephone survey［J］．J Fam Ther，2013，35（1）：24-42．DOI：10.1111/j.1467-6427.2011.00575.x.

［6］JOZEFIK B，MATUSIAK F，WOLSKA M，et al．Family therapy process-works on the Polish version of SCORE-15 tool［J］．Psychiatr Pol，2016，50（3）：607-619．DOI：10.12740/PP/OnlineFirst/42894.

［7］VILACA M，DE SOUSA B，STRATTON P，et al．The 15-item Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation（SCORE-15）Scale：portuguese validation studies［J］．Span J Psychol，2015，18（87）：1-10．DOI：10.1017/sjp.2015.95.

［8］BARKHAM M，EVANS C，MARGISON M，et al．The rationale for developing and implementing core outcome batteries for routine use in service settings and psychotherapy outcome research［J］．J Ment Health，1998，7（1）：35-47．DOI：10.1080/09638239818328.

［9］EVANS C，MELLOR-CLARK J，MARGISON F，et al．CORE：Clinical Outcomes in Routine Evaluation［J］．J Ment Health，2000，3（9）：247-255．DOI：10.1080/jmh.9.3.247.255.

［10］EVANS C，CONNELL J，BARKHAM M，et al．Towards a standardised brief outcome measure：psychometric properties and utility of the CORE-OM［J］．Br J Psychiatry，2002，180：51-60．DOI：10.1192/bjp.180.1.51.

［11］STRATTON P，MCGOVERN M，WETHERELL A，et al．Family therapy practitioners researching the reactions of practitioners to an outcome measure［J］．Australian and New Zealand Journal of Family Therapy，2006，27（4）：199-207．DOI：10.1002/j.1467-8438.2006.tb00722.x.

［12］JANES E.Self-report measures of family function and change following family therapy：a review of conceptual issues，existing measures and proposals for improvement［EB/OL］．［2017-04-20］．http：//www.psyc.leeds.ac.uk/staff/p.m.stratton/.

［13］BROWN J，DREIS S，NACE D.What really makes a difference in psychotherapy outcome? Why dose managed care want to know?［M］//The heart and soul of change.Washington，DC：APA Press，1999：389-406.

［14］HAMILTON E，CARR A，CAHILL P，et al．Psychometric properties and responsiveness to change of 15- and 28-item versions of the SCORE：a family assessment questionnaire［J］．Fam Process，2015，54（3）：454-463．DOI：10.1111/famp.12117.

［15］MILLER S D，DUNCAN B L，BROWN J，et al．The outcome rating scale：a preliminary study of the reliability，validity，and feasibility of a brief visual analog measure［J］．Journal of Brief Therapy，2003，2（2）：91-100.

［16］DUNCAN B L，MILLER S D，SPARKS J.The session rating scale：preliminary psychometric properties of a “ working ”alliance measure［J］．Journal of Brief Therapy，2003，3（1）：3-12.

［17］PINSOF W M，ZINBARG R E，SHIMOKAWA K，et al．Confirming，validating and norming the factor structure of the STIC initial and intersession［J］．Fam Process，2015，3（54）：464-484．DOI：10.1111/famp.12159.

［18］LAMBERT M J，WHIPPLE J L，SMART D W，et al．The effects of providing therapists with feedback on patient progress during psychotherapy：are outcomes enhanced?［J］．Psychother Res，2001，11（1）：49-68．DOI：10.1080/713663852.

［19］WHIPPLE J L，LAMBERT M J，VERMEERSCH D A，et al．Improving the effects of psychotherapy：the use of early identification of treatment and problem-solving strategies in routine practice［J］．J Couns Psychol，2003，50（1）：59-68．DOI：10.1037/0022-0167.50.1.59.

［20］MILLER S D，DUNCAN B L，BROWN J，et al．The outcome rating scale and the improvement of effectiveness in a telephonic EAP setting［Z］．2003.

［21］范群，劉建華，李學信，等．家庭生活周期與家庭功能的關系［J］．江蘇預防醫(yī)學，2001，12（3）：5-7．DOI：10.3969/j.issn.1006-9070.2001.03.003.

［22］崔鳳梅，曹淑玲，肖紅杰，等．慢性乙型肝炎患者家庭功能與健康狀態(tài)的關系研究［J］．中國全科醫(yī)學，2010，13（31）：3579-3580．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.31.035.

［23］梁萬年，路孝琴.全科醫(yī)學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：145.LIANG W N，LU X Q.General practice［M］．Beijing：People's Education Press，2013：145.

［24］范群，劉建華，李學信，等．社區(qū)家庭功能及其相關因素的初步探討［J］．中國全科醫(yī)學，2001，4（8）：638-639.

［25］HAMILTON E，CARR A.Systematic review of self-report family assessment measures［J］．Fam Process，2016，55（1）：16-30．DOI：10.1111/famp.12200.

（收稿日期：2017-06-14；修回日期：2017-10-24）

（本文編輯：陳素芳）