白 彬 綜述， 張 毅， 徐亞偉 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200072)

男性勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿(mǎn)意的性交。隨著社會(huì)發(fā)展及人口老齡化進(jìn)展，ED的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)估計(jì)有1.5億ED患者，ED已成為困撓男性健康的重大問(wèn)題。目前ED的首選治療方法是口服選擇性磷酸二酯酶5抑制劑(phosphodiesterase-5 inhibitor, PDE5I)，但藥物治療并不能解決如血管狹窄、斑塊等器質(zhì)性病因，因此仍有三分之一左右的患者治療效果欠佳。ED的二線(xiàn)療法，如真空負(fù)壓裝置、尿道內(nèi)給藥、陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法等，均有操作復(fù)雜或有創(chuàng)疼痛等缺陷。因此，尋求另一種有效安全、簡(jiǎn)單易行的替代療法非常必要。自上世紀(jì)80年代以來(lái)，有不少學(xué)者展開(kāi)了通過(guò)微創(chuàng)介入手術(shù)的方法治療ED的研究，并且取得了一定的效果。本文旨在對(duì)ED介入治療的現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)作綜述。

1 正常勃起功能的解剖及生理基礎(chǔ)

陰莖主要由縱向成對(duì)的陰莖海綿體組成，內(nèi)部充滿(mǎn)了平滑肌小梁，其縱橫交錯(cuò)形成竇狀隙。海綿體外由一層稱(chēng)為白膜的厚結(jié)締組織膜包裹。陰莖勃起時(shí)白膜變薄，牽拉其內(nèi)部的膠原纖維，使海綿體內(nèi)的平滑肌小梁收縮，小梁組織中的靜脈受壓，回流減少。

陰莖血供源自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，其通常起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支。在分出會(huì)陰支后，即成為陰莖動(dòng)脈，在穿過(guò)骨盆底到達(dá)尿道球部后發(fā)出球部支、尿道海綿體動(dòng)脈、陰莖背側(cè)動(dòng)脈及陰莖深動(dòng)脈(海綿體動(dòng)脈)。陰莖背側(cè)動(dòng)脈向前延伸至陰莖頭，為陰莖包皮及筋膜供血。兩側(cè)陰莖深動(dòng)脈在海綿體內(nèi)走行，在海綿體內(nèi)分成很多彎曲的稱(chēng)為螺旋小動(dòng)脈的終末支。這些螺旋小動(dòng)脈直接開(kāi)口于海綿體內(nèi)部由平滑肌纖維、膠原及疏松組織形成的竇狀隙中。陰莖包皮及皮下組織的血液主要經(jīng)背淺靜脈回流到外陰淺靜脈(大隱靜脈的一個(gè)屬支)，陰莖頭通過(guò)6～15支小靜脈回流至陰莖Buck氏筋膜及白膜間的背深靜脈。此外，海綿體竇狀隙內(nèi)部的血液通過(guò)螺旋靜脈及導(dǎo)靜脈也匯集到背深靜脈，最后匯入陰部?jī)?nèi)靜脈。在陰莖近端也有部分導(dǎo)靜脈直接匯入陰部?jī)?nèi)靜脈。

陰莖勃起的生理過(guò)程： 在受到各種刺激后，神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)S2-S4神經(jīng)的陰莖支傳導(dǎo)到海綿體內(nèi)的末梢神經(jīng)中，神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)局部一氧化氮(NO)釋放，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)增加海綿體竇狀隙內(nèi)平滑肌細(xì)胞中環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷含量(cGMP)，使平滑肌松弛，海綿體竇狀隙打開(kāi)，動(dòng)脈血流速度由4mL/min增加到80～120mL/min，使陰莖充血膨脹。同時(shí)，海綿體竇狀隙充血膨脹壓迫海綿體內(nèi)部回流靜脈，減少靜脈回流，進(jìn)一步促進(jìn)陰莖勃起。此外，多巴胺、縮宮素、促腎上腺素、5-羥色胺等信號(hào)分子也參與到這一生理過(guò)程中。

2 ED病因及分型

陰莖勃起是在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下的陰莖動(dòng)脈、陰莖海綿體及陰莖靜脈回流等一系列血流動(dòng)力學(xué)的變化過(guò)程。血管、內(nèi)分泌、藥物、心理、外傷、神經(jīng)等各方面問(wèn)題均可引起ED。ED最常見(jiàn)病因?yàn)檠苄约膊。鶕?jù)此病因可將ED分為血管性ED和非血管性ED，而血管性ED再可進(jìn)一步分為動(dòng)脈性ED和靜脈性ED兩大類(lèi)。動(dòng)脈性ED常見(jiàn)于主髂動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或陰莖動(dòng)脈硬化，以及外傷如下尿道損傷、骨盆骨折等，這些均可導(dǎo)致陰莖血供不足，灌注壓降低，完全勃起硬度不足或潛伏期延長(zhǎng)。靜脈性ED指靜脈血流泄漏過(guò)度，使陰莖動(dòng)脈灌注量不能補(bǔ)償其靜脈泄漏量而引起的陰莖勃起障礙，常見(jiàn)于海綿體平滑肌萎縮纖維化、陰莖白膜過(guò)薄或缺損等。

3 動(dòng)脈性ED影像學(xué)檢查方法

目前用于動(dòng)脈性ED的檢查有陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)(intracavernous injection, ICI)、陰莖彩色多普勒超聲技術(shù)(color doppler duplex ultrasonography, CD-DU)、陰莖多層螺旋CT血管成像(multi-slice CT angiography, MSCTA)、選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影(selective internal pudendal artery digital subtraction angiography)等；CD-DU檢查可直接觀察如纖維斑塊、血管鈣化等血管病變，并測(cè)定陰莖血流速度，評(píng)價(jià)血管功能。CD-DU常用的陰莖血管評(píng)價(jià)參數(shù)有： 海綿體動(dòng)脈直徑、收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)和阻力指數(shù)(RI)等。多層螺旋CT血管成像(MSCTA)具有清晰、范圍大、快速等優(yōu)點(diǎn)，采用多種圖像后處理技術(shù)，可獲得較高質(zhì)量的髂內(nèi)動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈CTA圖像，還可進(jìn)行血管分析。Wang等提出的骨盆腔電腦斷層動(dòng)脈造影血管重組分析模式，可清晰顯示骨盆腔自髂內(nèi)動(dòng)脈至陰莖動(dòng)脈、海綿體動(dòng)脈之整個(gè)髂內(nèi)-陰部?jī)?nèi)-陰莖動(dòng)脈系統(tǒng)。它可作為選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影的有效替代手段，對(duì)ED患者動(dòng)脈血管情況作初步篩查。

選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影術(shù)通過(guò)介入檢查可明確陰莖動(dòng)脈病變部位及其程度，是否存在血管畸形等，并可同時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)血管治療或支架介入治療。海綿竇內(nèi)罌粟堿及酚妥拉明試驗(yàn)可作為區(qū)分ED病因(非血管性、動(dòng)脈性、靜脈性)的有效手段[10]。此外，骨盆腔動(dòng)脈血管容易攣縮，極易產(chǎn)生假性狹窄病灶，手術(shù)時(shí)需要局部使用硝酸甘油。選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影檢查可能的并發(fā)癥包括出血、感染、局部血腫、過(guò)敏、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等。

4 動(dòng)脈性ED介入治療

近年來(lái)，Soloman等[11]、Javaroni等[12]已證實(shí)ED發(fā)病與心血管疾病存在共同的危險(xiǎn)因素，如高齡、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥等。另外動(dòng)脈性ED對(duì)口服PDE5i治療效果相對(duì)較差，參考心血管疾病治療經(jīng)驗(yàn)，介入治療是動(dòng)脈性ED可行治療方案。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治療ED最初開(kāi)展于上世紀(jì)80年代，Castaneda-Zuniga等[13], van Unnik等[14], Flanigan等[15], Goldwasser等[16], Angelini等[17]先后報(bào)道了一系列成功地采用球囊擴(kuò)張髂總或髂內(nèi)動(dòng)脈治療ED的病例，證明了介入治療動(dòng)脈性ED的可行性。隨后，對(duì)19例動(dòng)脈性ED患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，其中16例(84%)取得了顯著療效，進(jìn)一步驗(yàn)證了介入治療動(dòng)脈性ED的有效性。隨后，Ravimandalam等[18]，Urigo等[19]指出，在因腹主動(dòng)脈下段、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈狹窄引起ED及跛行的患者中，PTA以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)及顯著的療效，可作為外科手術(shù)的有效替代治療。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，Babaev等[20]，Gur等[21]先后報(bào)道了幾例成功介入支架植入治療ED的病例。Gur等[22]還在他的研究中證實(shí)61.5%因髂總動(dòng)脈狹窄引起ED的患者經(jīng)再血管化治療，其性功能得到了顯著改善。

近年來(lái)，隨著藥物涂層支架技術(shù)的進(jìn)展，Rogers等[23]開(kāi)展了世界首例藥物洗脫支架治療PDE5i低反應(yīng)性ED的臨床研究(ZEN研究)，研究共有30例髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者順利入組，手術(shù)成功率100%，均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療及隨訪。若以術(shù)后3個(gè)月IIEF評(píng)分提高4分以上作為有效性終點(diǎn)，意向性分析(intention-to-treat)顯示59.3%的患者達(dá)到了有效性終點(diǎn)，符合方案分析(Per-Protocol)顯示69.6%的患者達(dá)到了有效性終點(diǎn)。術(shù)后6個(gè)月平均IIEF(國(guó)際勃起功能問(wèn)卷)評(píng)分提高7.1分，多普勒超聲測(cè)得陰莖深動(dòng)脈收縮期峰流速由基線(xiàn)的(14.4±10.7) cm/s增加到(22.5±23.7) cm/s。證實(shí)了介入支架治療ED的可行性及有效性。然而，絕大多數(shù)ED患者陰莖動(dòng)脈才是狹窄最嚴(yán)重之處，進(jìn)一步治療陰莖動(dòng)脈狹窄成為ED介入治療未來(lái)研究的方向。有研究對(duì)20例陰莖動(dòng)脈狹窄病變的ED患者(管腔單側(cè)狹窄≥70%或雙側(cè)狹窄≥50%)進(jìn)行了球囊擴(kuò)張，其中雙側(cè)病變患者3例。結(jié)果顯示，共計(jì)23支血管PTA成功，所有患者均無(wú)重大手術(shù)并發(fā)癥，1個(gè)月后平均IIEF分?jǐn)?shù)由基線(xiàn)的(10.0±5.2)分提高到(15.2±6.7)分(P<0.001)，6月后達(dá)到(15.2±6.3)分(P<0.001)。術(shù)后1、3、6個(gè)月治療成功[IIEF分?jǐn)?shù)提高≥4或ED癥狀消失(IIEF≥22)]的患者例數(shù)分別為15(75%)、13(65%)、12(60%)例。該研究證實(shí)球囊擴(kuò)張陰莖動(dòng)脈治療ED的可行性。另外，術(shù)后1、3、6個(gè)月的治療成功率下降，證明單純球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，有待介入技術(shù)進(jìn)步后改善。隨后，Wang等[24]在2016年跟進(jìn)了他的研究，并發(fā)表了此研究1年隨訪結(jié)果。此次一年隨訪的主要終點(diǎn)事件是8個(gè)月時(shí)盆腔CTA檢查顯示局段性血管再狹窄超過(guò)50%，次要終點(diǎn)事件為維持臨床療效達(dá)1年以上(IIEF評(píng)分≥22或術(shù)后IIEF評(píng)分改變≥4分且后期評(píng)分降低<4分)。研究共22例入組，CTA檢查共發(fā)現(xiàn)34段病變血管，其中31(91%)處病變部位成功接受手術(shù)治療。術(shù)后8個(gè)月隨訪CTA檢查顯示有13例共14處病變出現(xiàn)了術(shù)后血管再狹窄問(wèn)題。術(shù)后1年，22例中有11例仍維持臨床療效。此隨訪結(jié)果雖進(jìn)一步證明了介入手術(shù)治療ED的安全有效性，同時(shí)也揭示了介入治療后長(zhǎng)期療效減低，血管內(nèi)再狹窄，病情反復(fù)等問(wèn)題。從近年來(lái)ED介入治療在球囊擴(kuò)張及支架置入等方面的研究可以看出，介入治療動(dòng)脈性ED確實(shí)有效，但也有諸如術(shù)后血管在狹窄、長(zhǎng)期成功率下降等難題，仍需進(jìn)行更多、更大規(guī)模的臨床對(duì)照試驗(yàn)的研究深入探討。

5 展 望

目前，動(dòng)脈性ED介入治療研究存在著患者收集困難、術(shù)前診斷復(fù)雜、研究例數(shù)少、缺乏大型臨床數(shù)據(jù)等不足，還有待MSCTA等新技術(shù)提升來(lái)簡(jiǎn)化術(shù)前診斷及降低患者入組難度。此外，盆腔內(nèi)動(dòng)脈多狹窄且易痙攣，尤其是陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰莖動(dòng)脈等常見(jiàn)血管狹窄的遠(yuǎn)端動(dòng)脈，因此，動(dòng)脈性ED現(xiàn)行的介入治療手段仍是以單純球囊擴(kuò)張為主。另外，就現(xiàn)有技術(shù)水平而言，微血管問(wèn)題的ED并不能通過(guò)介入手段解決。對(duì)于血管病變復(fù)雜或合并微血管病變的患者，可考慮藥物介入聯(lián)合治療。而支架再狹窄問(wèn)題(包括支架再狹窄發(fā)生率及嚴(yán)重不良后果，以及支架再狹窄同ED復(fù)發(fā)之間關(guān)系等問(wèn)題)以及介入治療的長(zhǎng)期療效，由于至今ED相關(guān)動(dòng)脈支架植入手術(shù)研究開(kāi)展甚少，均需要今后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及進(jìn)一步開(kāi)展更多大樣本研究以了解。因此，如何在陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈甚至陰莖動(dòng)脈置入支架治療血管狹窄病變，以防止血管痙攣、穿孔、夾層等并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后血栓形成及支架內(nèi)再狹窄成為未來(lái)該領(lǐng)域主要研究方向。

大多數(shù)動(dòng)脈性ED是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的，且對(duì)PDE5i治療反應(yīng)較差。近年來(lái)各類(lèi)研究顯示微創(chuàng)介入治療(球囊擴(kuò)張或支架置入)對(duì)動(dòng)脈性ED有著顯著的療效，有望成為未來(lái)動(dòng)脈性ED治療的新方法。