紀(jì)淑敏 綜述， 王清秀 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120)

惡心嘔吐是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可以導(dǎo)致反流誤吸、手術(shù)切口再出血、電解質(zhì)紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)、出院延遲等，術(shù)后惡性嘔吐的不適感可強(qiáng)于術(shù)后疼痛。術(shù)后應(yīng)盡量減少惡心嘔吐的發(fā)生。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一種優(yōu)于可樂(lè)定的新型高選擇性G蛋白藕聯(lián)α2受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴(lài)性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、抗焦慮、抑制交感、器官保護(hù)、抗炎等作用，已經(jīng)廣泛用于臨床，關(guān)于右美托咪定減少惡心嘔吐的作用近年已有報(bào)道。本文對(duì)右美托咪定減少術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)作用進(jìn)行綜述，以期為改善麻醉管理效果和患者預(yù)后提供新思路、新方法。

1 PONV

1.1 惡心、嘔吐定義

惡心是一種想要嘔吐的不適感，而未發(fā)生胃內(nèi)肌肉排斥性運(yùn)動(dòng)；嘔吐指上消化道內(nèi)容物被迫從口腔排除[1]。惡心嘔吐屬一種復(fù)雜的反射活動(dòng)，可以將體內(nèi)有害物質(zhì)從胃、食道、口腔逆行排出，但會(huì)有不適感，尤其劇烈嘔吐，會(huì)導(dǎo)致患者異常痛苦。

1.2 術(shù)后惡心嘔吐機(jī)制

惡心嘔吐神經(jīng)解剖中心被稱(chēng)為嘔吐中心，位于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)[2]。PONV機(jī)制很復(fù)雜，內(nèi)臟刺激、口咽運(yùn)動(dòng)、疼痛、低氧、低血壓等是產(chǎn)生嘔吐的主要刺激.刺激嘔吐中心產(chǎn)生嘔吐的傳入通路主要有5條： (1) 化學(xué)觸發(fā)帶(chemoreceptor trigger zone, CTZ)；(2) 胃腸系統(tǒng)迷走神經(jīng)黏膜通路；(3) 前庭系統(tǒng)神經(jīng)通路；(4) 大腦皮層反射傳入通路；(5) 中腦傳入通路。嘔吐中心能接收來(lái)自上述5條通路信息，刺激通過(guò)上述任一通路傳入嘔吐中心后，都會(huì)產(chǎn)生激活膽堿、多巴胺、組胺或5-羥色胺能受體從而產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)[3]。其中CTZ較為特殊，主要通過(guò)血腦屏障外并與腦脊液接觸，使血液和腦脊液中的物質(zhì)相互作用。

當(dāng)傳出信號(hào)通過(guò)舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)及脊髓神經(jīng)時(shí)，會(huì)激活消化系統(tǒng)中的效應(yīng)器，收縮腹部肌肉增加腹部壓力，收縮幽門(mén)括約肌，松弛食管括約肌，導(dǎo)致食管產(chǎn)生逆蠕動(dòng)，促使胃內(nèi)容物從口腔排出。當(dāng)反射信號(hào)通過(guò)自主神經(jīng)反射時(shí)，可以表現(xiàn)為多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩等。

1.3 PONV影響因素

PONV的常見(jiàn)的影響因素如下。(1) 年齡： 兒童多于老年人；(2) 性別： 女性多于男性，月經(jīng)周期黃體期更易發(fā)生，提示PONV與性激素有關(guān)；(3) 焦慮： 術(shù)前焦慮的患者易發(fā)生PONV；(4) 吸煙： 不吸煙者較吸煙者易發(fā)生；(5) 有運(yùn)動(dòng)眩暈史者PONV發(fā)生率增高；(6) 有PONV史的患者更易發(fā)生PONV；(7) 手術(shù)類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間： 中耳、口咽部、眼部、腹腔鏡手術(shù)等PONV的發(fā)生率高；(8) 麻醉方法： 全身麻醉患者PONV發(fā)生率高于椎管內(nèi)麻醉患者；(9) 術(shù)后因素： 疼痛、頭昏、活動(dòng)和阿片類(lèi)藥物的使用增加PONV的發(fā)生率。(10) 其他： 留置胃管的患者易發(fā)生PONV。對(duì)相關(guān)性影響最大的4個(gè)因素為： 女性、無(wú)吸煙習(xí)慣、阿片類(lèi)藥物的使用、暈動(dòng)癥病史[4]。

2 Dex與PONV

人體中的α2腎上腺素受體主要有α2A、α2B、α2C等3種亞型，分布廣泛。在自主神經(jīng)節(jié)，外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肝臟、腎臟、胰腺、血管等組織器官中有分布。Dex給藥途徑多，作用廣泛。

2.1 Dex靜脈使用與PONV

2.1.1 與安慰劑(生理鹽水)比較

(1) Dex在全身麻醉時(shí)減少PONV。趙曉春等[5]將擇期行甲狀腺手術(shù)患者分3組： 對(duì)照組、0.4μg/kg Dex組、0.8μg/kg Dex組，觀察甲狀腺手術(shù)患者行全身麻醉時(shí)在兩種不同劑量Dex時(shí)蘇醒期質(zhì)量，認(rèn)為Dex可有效減少全身麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)的惡心嘔吐。Peng等[6]對(duì)開(kāi)顱患者使用Dex，發(fā)現(xiàn)Dex能減少術(shù)后曲馬多用量，降低PONV發(fā)生。

女性PONV發(fā)生率高于男性。吳涯雯等[7]發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)患者靜脈緩慢注射1.0μg/kg Dex不引起呼吸抑制，不影響心血管功能，PONV發(fā)生率低，臨床安全性好，同時(shí)可以有效治療手術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)。KIM等[4]研究顯示，在乳癌改良根治術(shù)結(jié)束前5min 給予0.5μg/kg Dex可以減少PONV，認(rèn)為與以下原因有關(guān)： 使用Dex可以減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量；兒茶酚胺的釋放、交感活性高可以觸發(fā)惡心嘔吐[8]，而Dex可以降低交感活性，使PONV的發(fā)生減少；Dex通過(guò)作用于中樞α2受體而減少去甲腎上腺素的釋放減少PONV。

兒童術(shù)后嘔吐發(fā)生率高于老年患者。Chen等[9]對(duì)全身麻醉斜視糾治術(shù)患兒使用Dex，發(fā)現(xiàn)Dex組嘔吐發(fā)生少于生理鹽水組，考慮到小兒對(duì)惡心的主訴表達(dá)不清晰，選擇客觀記錄患兒嘔吐發(fā)生情況，同時(shí)發(fā)現(xiàn)小兒使用Dex嘔吐減少與導(dǎo)致PONV發(fā)生率增加的阿片類(lèi)藥物用量減少有關(guān)，所以建議在使用阿片類(lèi)藥物手術(shù)麻醉中使用Dex，從而減少PONV。鄔子林等[10]在Dex對(duì)老年患者全身麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響的研究中，把全髖置換術(shù)后老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組(生理鹽水)和試驗(yàn)組(Dex組)，術(shù)后啟動(dòng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，分別以0.2μg/(kg·h)持續(xù)輸注右美托咪啶和生理鹽水至靜脈自控鎮(zhèn)痛結(jié)束，試驗(yàn)組PONV等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，認(rèn)為與芬太尼在試驗(yàn)組用量減少有關(guān)，持續(xù)輸注Dex達(dá)到了多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥的目的，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

肥胖患者困難氣道發(fā)生率高，圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)中對(duì)呼吸道的管理尤為重要，Dex有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，同時(shí)又不引起呼吸抑制，在肥胖患者身上使用有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者[11]對(duì)胃縮減術(shù)患者使用Dex進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Dex組PONV發(fā)生率低于生理鹽水組，病態(tài)肥胖患者術(shù)后早期使用Dex可以減少術(shù)后呼吸循環(huán)并發(fā)癥。

(2) Dex在椎管內(nèi)麻醉時(shí)候減少PONV。安小虎等[12]對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦靜脈自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究，認(rèn)為右美托咪定復(fù)合曲馬多用于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用曲馬多，患者術(shù)后均未有惡性嘔吐發(fā)生。

椎管麻醉患者惡心發(fā)生率為2%～18%，嘔吐發(fā)生率為0%～7%[13]，明顯低于全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。椎管內(nèi)麻醉惡心嘔吐發(fā)生率低可能是使用Dex后惡心嘔吐發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差別的原因。

2.1.2 與阿片類(lèi)藥物比較 Ayman等[14]對(duì)體外碎石患者靜脈分別給予Dex+氯胺酮與芬太尼+氯胺酮，發(fā)現(xiàn)與芬太尼+氯胺酮比，Dex+氯胺酮可減少PONV。阿片類(lèi)藥物有惡性嘔吐副作用，女性患者、阿片藥物的應(yīng)用、暈動(dòng)癥、不抽煙為引起術(shù)后惡心嘔吐獨(dú)立相關(guān)因素，每個(gè)因素均可使惡心嘔吐發(fā)生率增加20%。Dex與阿片類(lèi)比較惡心嘔吐發(fā)生率低可能與阿片類(lèi)藥物惡心嘔吐副作用有關(guān)。

2.1.3 與其他藥物比較 張霞等[15]對(duì)鼻中隔手術(shù)患者靜脈分別予以Dex，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼進(jìn)行研究，得出Dex組PONV發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖與芬太尼組，考慮與芬太尼使用有關(guān)。研究[9]顯示，Dex惡心嘔吐發(fā)生率低于氯胺酮。氯胺酮有興奮交感神經(jīng)、增加分泌物的作用，氯胺酮總量大于7mg/kg可增加嘔吐的發(fā)生率。研究[16]認(rèn)為腹腔鏡全身麻醉手術(shù)患者靜脈使用Dex減少惡心嘔吐作用強(qiáng)于地塞米松。

全身麻醉患者靜脈使用Dex與生理鹽水及阿片類(lèi)藥物比較PONV的發(fā)生率降低，可能與Dex抗嘔吐作用，抑制交感活性，同時(shí)與術(shù)中麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量減少有關(guān)。

2.2 Dex椎管內(nèi)使用與PONV

Dex硬膜外使用比阿片類(lèi)藥物起效快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)生更好鎮(zhèn)靜。Hazem等[17]在尿道手術(shù)患者鞘內(nèi)給予10μg Dex，結(jié)果顯示Dex可以減少術(shù)后寒顫發(fā)生，但不降低PONV發(fā)生率。

小兒靜脈使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制，所以椎管內(nèi)用藥更受推崇。Abbady等[18]在小兒疝氣手術(shù)患者骶管阻滯麻醉藥中加入Dex，與對(duì)照組比較，Dex組產(chǎn)生了更好的鎮(zhèn)痛，減少了由于七氟烷使用引起的術(shù)后躁動(dòng)，但未降低PONV發(fā)生率。

Dex與安慰劑比較，靜脈使用可以降低PONY發(fā)生率，而椎管內(nèi)使用PONY的發(fā)生率沒(méi)有改變，考慮與Dex親脂性有關(guān)。Dex在藍(lán)斑核與突觸前α2受體結(jié)合導(dǎo)致去甲腎上腺素活性降低，產(chǎn)生抗嘔吐作用，而硬膜外注射的Dex只有22%藥物進(jìn)入腦脊液，其他大部分分布在椎管內(nèi)脂肪組織，從而阻止抗惡心嘔吐作用的產(chǎn)生。

2.3 Dex其他給藥方式與PONV

Dex鼻腔給藥因刺激小更易被小兒接受。小兒斜視糾治術(shù)為小兒PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[19]對(duì)行斜視糾治術(shù)患兒鼻腔內(nèi)給予Dex進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Dex組PONV發(fā)生低于對(duì)照組與咪達(dá)唑侖組，考慮與Dex抗嘔吐作用有關(guān)。

3 Dex減少PONV的可能機(jī)制

3.1 Dex鎮(zhèn)痛作用減少PONV

張鴻等[20]發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王會(huì)文等[21]在對(duì)神經(jīng)外科患者全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為患者術(shù)后中重度疼痛的PONV危險(xiǎn)性相對(duì)于無(wú)或輕度疼痛者增加3.685倍，其原因可能是疼痛誘導(dǎo)中樞敏感，使患者對(duì)其他刺激引發(fā)的惡心嘔吐易感。

3.2 Dex抑制交感興奮作用減少PONV

交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和醛固酮釋放增加，導(dǎo)致胃泌素分泌增加，從而使惡心嘔吐發(fā)生增加。研究[8]顯示，兒茶酚胺釋放增加、交感興奮可以觸發(fā)惡心嘔吐。Dex通過(guò)中樞和外周途徑發(fā)揮抗交感作用： (1) 中樞突觸后α2腎上腺素受體在Dex作用下，導(dǎo)致交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放受到抑制，從而使交感神經(jīng)活性降低；(2) 通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素受體，抑制去甲腎上腺素，降低血漿中兒茶酚胺濃度。Dex抗交感作用可以減少惡心嘔吐的發(fā)生。

3.3 Dex抑制惡心嘔吐作用減少PONV

Dex是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑。藍(lán)斑核是位于腦干的富含腎上腺素受體的神經(jīng)核團(tuán)，研究認(rèn)為Dex與藍(lán)斑核上產(chǎn)生去甲腎上腺素的神經(jīng)元細(xì)胞膜α2腎上腺素受體結(jié)合，減少去甲腎上腺素釋放，從而產(chǎn)生減少惡心嘔吐作用[19]。

3.4 Dex降低阿片類(lèi)藥物用量減少PONV

阿片類(lèi)藥物使用增加惡心嘔吐發(fā)生，Dex與阿片類(lèi)藥物有協(xié)同效應(yīng)，術(shù)中及術(shù)后使用Dex均可減少阿片類(lèi)藥物的需要量，延長(zhǎng)阿片類(lèi)藥物的作用時(shí)間，同時(shí)降低阿片類(lèi)藥物引起的PONV等不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。Dex可以減少麻醉藥尤其阿片類(lèi)藥物的用量，所以Dex使用后PONV發(fā)生率降低可能與阿片類(lèi)藥物用量減少有關(guān)[22]。

4 展 望

全身麻醉患者靜脈使用Dex降低惡心嘔吐的發(fā)生率，同時(shí)Dex有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，不引起呼吸抑制等作用，對(duì)有PONV傾向的患者靜脈給予Dex，可減少PONV的發(fā)生，增加患者圍術(shù)期安全與舒適度。靜脈使用Dex PONV發(fā)生率降低與多種機(jī)制有關(guān)。Dex減少惡心嘔吐的研究目前較少，且絕大多數(shù)作為非主要結(jié)果研究，關(guān)于Dex減少PONV作用機(jī)制尚需深入研究。

[1] ISLAM S, JAIN P. Post-operative nausea and vomiting(PONV) [J]. Indian J Anaesth, 2004,48: 253.

[2] CHATTERJEE S, RUDRA A, SENGUPTA S. Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesthesiol Res Pract, 2011,2011: 748031.

[3] GAN T J, DIEMUNSCH P, HABIB A S, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesth Analg, 2014,118(1): 85-113.

[4] KIM S H, OH Y J, PARK B W, et al. Effects of single-dose dexmedetomidine on the quality of recovery after modified radical mastectomy: a randomized controlled trial[J]. Mineva Anestesiologica, 2013,79(11): 1248-1258.

[5] 趙曉春,佟冬怡,龍波,等.不同劑量右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)全麻患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(4): 239-243.

[6] PENG E, JIN X H, LIU S L, et al. Effect of intraoperative dexmedetomidine on post-craniotomy pain[J]. Clin Ther, 2015,37(5): 1114-1121.

[7] 吳涯雯,黃鴻暉,曾靜賢,等.右美托咪啶用于婦科腹腔鏡手術(shù)全麻后寒戰(zhàn)的效果： 前瞻性、隨機(jī)、單盲、臨床對(duì)比研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(4): 611-614.

[8] WATCHA M F, WHITE P F.Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention[J]. Anesthesiology, 1992,77(1): 162-184.

[9] CHEN J Y, JIA J E, LIU T J, et al. Comparison of the effects of dexmedetomidine, ketamine, and placebo on emergence agitation after strabismus surgery in children[J]. Can J Anaesth, 2013,60(4): 385-392.

[10] 鄔子林,周志飛,許立新,等.右旋美托咪啶對(duì)老年患者全髖置換術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31(4): 701-704.

[11] TUFANOGULLARI B, WHITE P F, PEIXOTO M P, et al. Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables[J].Anesth Analg, 2008,106(6): 1741-1748.

[12] 安小虎,徐韜,王苑,等.右美托咪定復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛的效果[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,37(3): 80-83.

[13] CARPENTER R L, CAPLAN R A, BROWN D L, et al.Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia[J]. Anesthesiology, 1992,76(6): 906-916.

[14] AYMAN A, OSAMA M, MOHAMAD S. Comparative study between dexmedetomidine ketamine and fentanyl ketamine combinations for sedation in patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy: a randomized double blinded study[J]. Egypt J Anaesth, 2015,31: 35-41.

[15] 張霞,白曉峰,周青,等.右美托咪定和咪唑安定復(fù)合芬太尼用于清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管的比較[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,31(3): 253-256.

[16] BAKRI M H, ISMAIL E A, IBRAHIM A. Comparison of dexmedetomidine and dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J]. Korean J Anesthesia, 2015,68(3): 254-260.

[17] HAZEM E, SAYED MOAWAD, MOHAMED M, et al. Efficacy of intrathecal dexmedetomidine in prevention of shivering in patients undergoing transurethral prostatectomy: a randomized controlled trial[J]. Egypt J Anaesth, 2015,31: 181-187.

[18] ABBADY A, MOHAMED. Prevention of sevoflurane agitation in children undergoing congenital hernia repair, impact of adding dexmedetomidine to caudal analgesia[J]. Egypt J Anaesth, 2015,31: 227-231.

[19] ABDELAZIZ H M M, BAKR R H, KASEM A A, et al. Effect of intranasal dexmedetomidine or intranasal midazolam on prevention of emergence agitation in pediatric strabismus surgery: a randomized controlled study[J]. Egypt J Anaesth, 2016,32(3): 285-291.

[20] 張鴻,王東信.婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(11): 962-965.

[21] 王會(huì)文,邵劉佳子,侯春梅,等.神經(jīng)外科患者全麻術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(2): 166-169.

[22] 周懿,藍(lán)升，劉毅，等.右美托咪定對(duì)惡心嘔吐高?；颊咝g(shù)后惡心嘔吐發(fā)生影響的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2017,24(2): 238-241.