吳夏羚 吉訓(xùn)超

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

中醫(yī)小兒急驚風(fēng)，相當(dāng)于西醫(yī)的小兒熱性驚厥（FS），是兒童常見的驚厥性疾病，以昏迷、抽搐為主要的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病年齡常見于6個月至6歲之間，發(fā)病率為2%~5%［1-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對小兒熱性驚厥臨床特征有一定的認(rèn)識和了解：發(fā)現(xiàn)FS的發(fā)病具有一定的時(shí)間規(guī)律及季節(jié)規(guī)律，多篇文獻(xiàn)報(bào)道每日發(fā)病集中于下午（16∶00~16∶59）［4-6］。 目前主要考慮與褪黑色素每日分泌規(guī)律［7-8］及每日體溫規(guī)律相關(guān)［9-10］。 但目前尚未能找到系統(tǒng)科學(xué)的理論來解釋這一現(xiàn)象。遂筆者試從梳理中醫(yī)急驚風(fēng)理論并結(jié)合中醫(yī)時(shí)辰學(xué)說對此現(xiàn)象進(jìn)行理論探究。

1 中醫(yī)時(shí)間學(xué)及時(shí)辰學(xué)說

古代中國將一日分為十二時(shí)辰，中醫(yī)將時(shí)辰與五臟、經(jīng)絡(luò)體系進(jìn)行連接，從而促進(jìn)“因時(shí)制宜”的治療原則的發(fā)展。中醫(yī)時(shí)間學(xué)其理論悠遠(yuǎn)留長，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》［11］中《靈樞·順其一日分為四時(shí)》曰“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”，總結(jié)歸納人體陽氣每日的周期性變化規(guī)律，并認(rèn)為此種規(guī)律對疾病的向愈有明顯影響，一般疾病的發(fā)展規(guī)律與此基本相符。但亦有例外之時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》對此也有闡述“黃帝曰：其時(shí)有反者何也？岐伯曰：是不應(yīng)四時(shí)之氣，臟獨(dú)主其病者，是必以臟氣之所不勝時(shí)者甚，以其所勝時(shí)者起也”，即以“五時(shí)五臟”理論，從五臟五行屬性相克的角度來闡述疾病發(fā)病時(shí)間規(guī)律與臟腑功能盛衰的相關(guān)性，將每日各個時(shí)段的配屬于不同的臟腑，具體關(guān)系如下：平旦木屬肝、日中火屬心、日昳土屬脾、下晡金屬肺、夜半水屬腎；并將其因受陽氣晝夜變化規(guī)律總結(jié)為“慧”“靜”“甚”3種狀態(tài)，如辰時(shí)脾土所主時(shí)，肝木能克土，肝病在此時(shí)能安然；下晡（申時(shí)）為肺金所主時(shí)，金能克木，故肝病在此時(shí)加重。

2 歷代中醫(yī)對小兒急驚風(fēng)病機(jī)理論闡述

中醫(yī)對小兒驚風(fēng)的認(rèn)識，經(jīng)歷了從“癇”到“驚風(fēng)”的演變過程：在宋金元前，小兒急驚風(fēng)和小兒癲癇同屬一個病?！短绞セ莘健穼⑿后@風(fēng)從驚癇混稱中獨(dú)立開來，并將驚風(fēng)分為急驚風(fēng)和慢驚風(fēng)。錢乙《小兒藥證直訣》完善慢驚風(fēng)的定義，以五臟立論，以“心主驚、肝主風(fēng)”作為驚風(fēng)的發(fā)病機(jī)制，并按時(shí)辰對驚厥分成四大類型：“早晨發(fā)搐”“日午發(fā)搐”“日晚發(fā)搐”及 “夜間發(fā)搐”?！队子仔聲肥状稳嬲韮嚎企@風(fēng)文獻(xiàn)，補(bǔ)充完善錢乙小兒驚風(fēng)學(xué)說。自明以后，從《醫(yī)學(xué)綱目》開始，小兒驚風(fēng)與小兒癇病名稱明確區(qū)分。

小兒急驚風(fēng)的病機(jī)包括痰、熱、驚、風(fēng)4個方面。歷代醫(yī)家主流以小兒心有熱、肝有風(fēng)，熱極生風(fēng)為小兒急驚風(fēng)的主要病機(jī)。小兒急驚風(fēng)亦可由郁極生熱、熱盛生火，痰熱相搏而動風(fēng)生驚。詳述于下。

2.1 心有熱，肝有風(fēng)，熱極生風(fēng) 宋代錢乙首先在《小兒藥證直訣》［12］中曰“小兒急驚者，本因熱盛于心，身熱面赤引飲，口中氣熱，大小便黃赤，劇則搐也，蓋熱盛則風(fēng)生，風(fēng)屬肝，此陽盛陰虛也”，提出“熱生于心，熱盛風(fēng)生，風(fēng)屬肝”觀點(diǎn)，并以“心主驚兮肝主風(fēng)，心熱肝風(fēng)作急驚”作為急驚風(fēng)發(fā)病的主要病機(jī)之一。元代曾世榮在繼承錢乙思想的基礎(chǔ)上，在《活幼心書》中提出“心有熱，肝屬風(fēng)，風(fēng)火相搏發(fā)為急驚風(fēng)”。明代《證治準(zhǔn)繩》《幼科指南》、清代《幼科闡述》均繼承“心有熱而肝有風(fēng)”觀點(diǎn)，此觀點(diǎn)為后世廣泛采用?，F(xiàn)代嶺南名中醫(yī)林夏泉亦采用此觀點(diǎn)來認(rèn)識小兒急驚風(fēng)病機(jī)，運(yùn)用“平肝瀉心”理論對小兒急驚風(fēng)進(jìn)行治療，取得良好療效［13］。

2.2 外感風(fēng)寒，風(fēng)火相搏 《太平圣惠方》曰“小兒急驚風(fēng)者，由氣血不和，夙有實(shí)熱，為風(fēng)邪所乘，干于心絡(luò)之所致也，心者神之所舍也”，提出因小兒體質(zhì)虛弱，常易氣血不和，若內(nèi)有實(shí)熱宿疾，又外感于風(fēng)邪，擾動心神，可發(fā)為小兒急驚風(fēng)。明代皇甫中在其基礎(chǔ)上，分析了致病過程，肝風(fēng)動而發(fā)搐，風(fēng)火相搏閉阻脈絡(luò)，故發(fā)作暴烈?！睹麽t(yī)指掌》曰“或有實(shí)熱，外挾風(fēng)邪，心受熱而即驚，肝風(fēng)生而發(fā)搐，痰涎壅盛，風(fēng)火并作，百脈阻滯，關(guān)竅不通，風(fēng)熱蕃盛而無所泄，乃暴烈而作急驚”。后世的《證治準(zhǔn)繩·幼科》《壽世保元》沿用此說。

2.3 乳食失宜，痰熱動風(fēng) 小兒肝常有余，脾常不足，脾胃虛弱，則易運(yùn)化失司，乳食停積則易生痰濕，痰濕積聚則化熱蒙蔽心包，郁極生風(fēng)，發(fā)為急驚；或傷飲食發(fā)熱，熱甚發(fā)搐，發(fā)為急驚。 明代龔信在其《古今醫(yī)鑒·卷之十三·幼科》中從小兒脾胃虛弱的生理特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為小兒脾虛易于乳食停積，生濕痰，提出痰生火，痰火交作，發(fā)為急驚。同一朝代的萬全《幼科發(fā)揮·卷之一·原病論》及清代駱如龍《幼科推拿秘書·卷一·賦歌論訣秘旨·察兒病癥秘旨》亦采用其說法。

2.4 痰熱交作，肝風(fēng)內(nèi)動 明代張介賓在《景岳全書·小兒則·驚風(fēng)》曰“蓋急驚者，陽證也，實(shí)證也。乃肝邪有余而風(fēng)生熱，熱生痰，痰熱客于心膈間，則風(fēng)火相搏，故其形證急暴而痰火壯熱者，是為急驚”，從肝有余則生熱、生痰的視角出發(fā)，提出了痰熱相搏，肝風(fēng)內(nèi)動而致急驚的病機(jī)。《醫(yī)述·幼科集要·驚風(fēng)證治總論》沿用此說。 而《幼科指南·驚風(fēng)門》論述小兒急驚的病機(jī)為痰盛熱極動風(fēng)。《幼科心法要訣》《兒科萃精》同此觀點(diǎn)?！队卓聘耪摗犯爬斌@風(fēng)病機(jī)為痰火郁結(jié)、肝風(fēng)內(nèi)動，此觀點(diǎn)為清《筆花醫(yī)鏡》《幼科釋謎》所繼承。

通過梳理小兒急驚風(fēng)病機(jī)理論，可見小兒急驚風(fēng)發(fā)病，與感受外邪致五臟功能失調(diào)有關(guān)，主要與心、肝兩臟關(guān)系密切，尤其與肝關(guān)系密切。小兒急驚風(fēng)，主要因熱生于心，熱盛風(fēng)生，引動肝風(fēng)從而出現(xiàn)發(fā)搐的現(xiàn)象。心為五臟六腑之大主，為君主之官，藏神?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“故主明則下安，此以養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下，其宗大危”。心神以清明為要，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，心神怯弱，不耐邪氣，同時(shí)心常有余，感受外邪則易出現(xiàn)心火亢盛，熱盛則擾心神出現(xiàn)神昏；熱盛則生風(fēng)，風(fēng)屬肝，遂見四肢抽搐?！秲?nèi)經(jīng)》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“肝為罷極之本，魂之居也”，肝為將軍之官，為風(fēng)木之臟，主謀慮。小兒肌膚薄弱，腠理不密，易受邪氣所侵，邪郁不達(dá)則化熱，熱極生風(fēng)，引動肝風(fēng)，則出現(xiàn)抽搐。

結(jié)合時(shí)辰學(xué)說，筆者提出從“心主驚、肝主風(fēng)”理論來闡述小兒急驚風(fēng)發(fā)病集中于申時(shí)（15∶00~17∶00）的現(xiàn)象。申時(shí)，即下晡，根據(jù)錢乙按時(shí)辰對急驚風(fēng)的分類屬于日晚發(fā)搐，此時(shí)為肺旺。以《內(nèi)經(jīng)》的時(shí)辰理論，此時(shí)發(fā)病集中，與“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”相符：此時(shí)本當(dāng)屬肺金當(dāng)旺，但因肺氣不足而外邪乘虛而入，正邪交爭，而致發(fā)熱，熱擾心神，致小兒驚鬧；此時(shí)為肺氣當(dāng)旺之時(shí)，肺氣當(dāng)旺而不旺，反為肝氣所侮，肝風(fēng)乘虛而起致抽搐。

筆者回顧性分析2011年1月1日至2017年6月30日廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科病房收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)499例熱性驚厥患兒的臨床資料，運(yùn)用圓分布分析方法得到小兒熱性驚厥的發(fā)病集中在申時(shí)（Z=18.70，P ＜ 0.001）； 男性組發(fā)病集中在申時(shí) （Z=14.03，P＜0.05），女性組發(fā)病集中于申時(shí)（Z=4.83，P＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.1593，P＞0.05）。低齡組（5月齡≤年齡＜1歲）發(fā)病時(shí)辰分散；中齡組（1歲≤年齡≤3歲）發(fā)病集中在申時(shí) （Z=11.30，P＜0.001），高齡組（3歲＜年齡≤6歲）發(fā)病時(shí)間集中在申時(shí)（Z=10.62，P＜0.001），中齡組與高齡組兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.6925，P＞0.05）?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3 結(jié) 語

根據(jù)“心主驚、肝主風(fēng)”理論闡釋小兒急驚風(fēng)發(fā)病集中于申時(shí)現(xiàn)象的闡釋，將其運(yùn)用于小兒急驚風(fēng)治療時(shí)，當(dāng)先其時(shí)治病，著重以寧心安神、清熱平肝、息風(fēng)止痙為法治療。而羚羊角恰好具有以上功效。羚羊角是息風(fēng)止痙的良藥，其性味咸、寒，歸肝、心二經(jīng)，具有息風(fēng)止痙、清熱、平肝等功效?，F(xiàn)代藥理研究亦表明其具有良好的解熱、抗驚厥效果。多篇報(bào)道指出運(yùn)用羚羊角預(yù)防小兒急驚風(fēng)的復(fù)發(fā)具有良好的療效［14-16］。集合上文的闡述，在預(yù)防用藥時(shí)，一方面應(yīng)加強(qiáng)寧心安神、清熱平肝、息風(fēng)止痙的藥物使用，另一方面根據(jù)因時(shí)制宜理論，當(dāng)以“未發(fā)之時(shí)，當(dāng)迎而奪之”為法，先其時(shí)用藥，但目前尚未有相關(guān)“先其時(shí)用藥”預(yù)防小兒熱性驚厥的報(bào)道，可在臨床上對此進(jìn)行下一步研究探討。

綜上所述，本文通過對中醫(yī)小兒急驚風(fēng)病機(jī)理論的梳理，結(jié)合時(shí)辰學(xué)說，提出從“心主驚、肝主風(fēng)”理論對小兒急驚風(fēng)發(fā)病集中于申時(shí)現(xiàn)象進(jìn)行闡述：申時(shí)本當(dāng)屬肺金當(dāng)旺，但因肺氣不足而外邪乘虛而入，正邪交爭，而致發(fā)熱，熱擾心神，致小兒驚鬧；此時(shí)為肺氣當(dāng)旺之時(shí)，肺氣當(dāng)旺而不旺，反為肝氣所侮，肝風(fēng)乘虛而起致抽搐。并從顧性研究499例小兒熱性驚厥發(fā)病時(shí)間輔證支持上述觀點(diǎn)。并在此基礎(chǔ)上，探究了“心主驚、肝主風(fēng)”理論對小兒熱性驚厥的防治意義，為臨床治療及預(yù)防小兒急驚風(fēng)提供了思路。

［1］ Harbid Z，Akram S，Ibrahim S，et al.Febrile seizures： Factors affecting risk of recurrence in Pakistani children presenting at The Age Khan University Hospital［J］.Pak Med Assoc，2003，53（1）：11-17.

［2］ Graves RC，Oehler K，Tingle LE.Febrile seizures： risks，evaluation，and prognosis［J］.Am Fam Physician，2012，85（2）：149-153.

［3］ Azita Tavasoli，Ladan Afshar Khas，Abdolmajid Edraki.Frequency of meningitis in children pesenting with febrile seizures at aliasghar Children′s Hospital［J］.Iran J Child Neurol，2014，8（4）：51-56.

［4］ Mikkonen Kirsi，Uhari Matti，Pokka Tytti，et al.Diurnal and seasonal occurrence of febrile seizures［J］.Pediatric Neurology，2015，52（4）：424-427.

［5］ Ogihara Masaaki，Shirakawa Shuuinchirrou，Miyajima Tasuku，et al.Diuranal variation in febrile convulsions［J］.Pediatric Neurology，2010，42（6）：409-412.

［6］ 畢可恩，劉愛華，張亞榮，等.192例小兒高熱驚厥發(fā)病時(shí)辰和季節(jié)分析［J］.中醫(yī)藥研究，1991，5（3）：45-46.

［7］ Ardura Julio，Andres Jesus，Garmendia Jose R，et al.Melatonin in epilepsy and febrile seizures［J］.Journal of Child Neurology，2010，25（7）：888-891.

［8］ Orc，un Dabak，Demet Altun，Mutluay Arslan，et al.Evaluation of plasma melatonin levels in Children with afebrile and febrile seizures［J］.Pediatr Neurol，2016，4（57）： 51-55.

［9］ Molina A，Mun?oz A，Reiter RJ.Utility of high doses of melatonin as adjunctive anticonvulsant therapy in a child with severe myoclonic epilepsy： two years experience［J］.Pineal Res，1997，23（2）： 97-105.

［10］ Gordon N.The therapeutics of melatonin： a pediatric perspective［J］.Brain Dev，2000，22（4）：213-217.

［11］田代華，劉更生整理.靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：30.

［12］ 錢乙.小兒藥證直訣［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：20.

［13］楊曉，華榮.嶺南名中醫(yī)林夏泉平肝瀉心健脾治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)研究，2016，4（29）：27-29.

［14］李雪青，王成賢，趙忻.羚羊角顆粒治療小兒熱性驚厥45例療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4（3）： 238-239.

［15］史曉霞.羚羊感冒口服液預(yù)防小兒熱性驚厥復(fù)發(fā)的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2011，18（1）：51-52.

［16］王艷.羚羊感冒口服液預(yù)防小兒熱性驚厥復(fù)發(fā)的有效性和安全性［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（16）：287-288.